医院感染事件警示录.docx
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医院感染事件警示录.docx
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医院感染事件警示录
国内重大医院感染事件警示录
(一)
警惕!
!
!
医院感染事件猛于虎!
预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任,是医院医疗安全及医院生
存发展的需要。
纵然,医院感染不可能完全避免。
但预防重大的医院感染事件的发生是完全可
以做到的。
以下列举近 20 年来我们国内医院所发生的重大医院感染事件,目的在于从中吸取
经验教训,更好地做好医院感染的预防控制工作,更好的服务于患者,造福于人民。
医院感染事件,不仅增加了患者的痛苦,加重了患者经济负担,甚至使许多患者付出了
生命代价,同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控
制工作的责任意识,扎实做好医院感染预防与传染病防治工作,收集整理相关医院感染案例,
以期从中汲取教训,做到前事不忘,后事之师,医院感染警钟长鸣。
一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡
2008 年 9 月 3 日至10 月 10 日,福建省三明市第二人民医院连续发生 2 名病人术中和 2
名病人术后意外死亡事件。
四例手术,无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅
骨修补术,均为治愈难度不大的常见手术,但在短短 30 多天内,居然连续四次在麻醉之后把
一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。
卫生部和省级专家组初步调查分析认为,这 4 起事件与医院围手术期患者管理不当有关,
主要问题:
一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够,麻醉科部分医务人员责
任心不强,医疗安全意识比较淡漠,医疗技术水平不高。
二是规章制度不落实,没有严格执行
医疗技术操作规范和常规,科室质量管理不到位,存在安全隐患。
三是对医疗技术准入把关不
严,对开展难度较大的医疗技术,没有明确的人员资质要求和规定。
四是没有很好建立医疗风
险防范、控制和追溯机制,对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够,没有进行认
真分析并采取有效措施及时干预。
五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督
管理职责,没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
处理结果:
三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职;三明市卫生局局长、
分管副局长和医政负责人受到行政处分;4 名死者的家属分别获 20 万元至 40 万元的经济补偿。
二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡
2008 年 9 月 3 日起,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科 9 名新生儿相继出现发
热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中 8 名新生儿于 9 月 5 日至 15 日期间发生弥漫性血
管内凝血相继死亡,1 名新生儿经医院治疗好转。
卫生部于 9 月 23 日接到该事件的举报信息,
此后展开调查。
卫生部和省级专家组调查认为:
该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。
调查
中发现该院存在以下问题:
一是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强;二是忽视医院感染管
理,未尽感染防控职责;三是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件,医院新生儿科在短时间
内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件事实;四是感染
防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。
撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务;免去医务部、护理部等
有关职能部门负责人的职务;免去医院新生儿科主任、护士长的职务;交大一附院补偿每位死
亡患儿家属 18 万元,并退已经缴纳的医疗费用。
【新闻链接】据中新社 2008 年 9 月 23 日电:
土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院的新生婴儿部 24 小时内有 13 名新生婴儿死亡,当
地检察官已展开调查,但传媒认为事件由院内感染引起。
这是土耳其在 3 个月内第二宗新生婴
儿在医院集体死亡事故。
2004 年 11 月 1 日新闻晚报消息:
上海市儿童医院新生儿室的 5 名儿童今晨突然相继离奇
死亡。
市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的调查,死亡原因怀疑
与院内感染有关。
三、安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛
2005 年 12 月 11 日 10 点左右,安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医
师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为 10 名患者白内障超声乳化手术
(术者眭国荣与眭国良兄弟,俩均没医生执业资格),术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍,但
是这并没有引起几位眼科医生的重视。
直到第二天,当护士拆开纱布时,他们才惊讶地发现,
10 名患者的眼睛都又红又肿——感染了!
12 月 12 日下午,经过一番周折,这 10 名患者被紧
急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,该医院经过检查后认定,由于感染严重,其中 9 名
患者应施行眼球摘除手术,另一名患者施行玻璃体切割手术。
卫生部认为:
这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱,违法、违规与非医
疗机构合作,严重违反诊疗技术规范;手术室不具备开展眼科手术的基本条件,手术室布局、
流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求,造成手术患者的医源性感染所致。
撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号;院长郝朝春被撤销党内外一切职务,调离卫生系
统;分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分;眼科有关责任人被处以警告、
记过直至留党查看处分,并停止执业活动 9 个月至 1 年;、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长
宋天祥行政记大过、行政记过处分;市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分;上海市卫生局
吊销主任医师徐某《医师执业证书》;舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某 3 人因涉
嫌非法行医案被立案侦查。
(2004 年,安徽省曾发生震惊全国的“泗县甲肝疫苗事件”。
在疫苗事件的背后,是少数
医疗机构受经济利益驱动,违规操作。
当时卫生部部长高强亲临泗县,调查处理疫苗事件,强
调医疗机构不能受利益驱动,违规行医)。
四、我国发生的非典型性肺炎(SRAS)
2003 年 2 月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地, 并迅速蔓延到世界 27 个
国家和地区。
SARS 是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症, 大部分感染者表现
出急性呼吸困难综合症 (Acute Respiratory Distress Syndrome) 和急性肺损伤 (Acute
Lung Injury)。
根据卫生部的统计,截至 2003 年 5 月 18 日 12 时,全国内地共累计报告非典
型肺炎病例 4698 例,其中医务人员 917 例,治愈出院 1529 例,死亡 224 例。
在 SARS 防控中
17 名医务人员以身殉职,其中内地 6 人,香港 6 人,台湾地区 5 人。
SARS 问题的本质是感染控制问题。
起因是社区感染,但其疫情的发展、失控多数与医院
感染密切相关;SARS 的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施!
按卫生部正式公布:
医务人员感染率 18.38%。
时任卫生部免职、北京市长免职,各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。
五、深圳妇儿医院院内感染事件
1998 年 4 月至 5 月,深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,该院 1998 年 4 月
3 日至 5 月 27 日,共计手术 292 例,至 8 月 20 日止,发生感染 166 例,切口感染率为
56.85%。
事件发生后,深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告,在自行控制措施未果、
感染人数多达 30 余人的情况下,才于 5 月 25 日报告深圳市卫生局。
深圳市卫生局指示停止手
术,查找原因。
经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗,目前大部分
病人伤口闭合,对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。
此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制
错误,未达到灭菌效果。
分析原因:
有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神,戊二醛用于手
术器械灭菌浓度应为 2%,浸泡 10 小时,而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓
度为 1%)当作 20%的稀释 200 倍供有关科室使用,致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005%,
且长达半年之久未能发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识,医院感染管理组织不健全,
责任不落实,对有关医院感染管理的各项规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精神;
部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司 JL—强化戊二醛的使用说明书未
标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题,也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严
重医院感染暴发事件的重要因素。
深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理,院长被免去院长职务,直接责任人主管药师
何莹被开除公职,其他有关人员由医院进行处理。
深圳妇儿医院感染事件开庭 46 人索赔 2681
万 北京晨报广东 2000 年 4 月 26 日专讯:
两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告
市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案,昨天在深圳福田区人民法院公开开
庭审理。
由于原告李苗英已移居美国,无法到深圳参加庭审。
截至目前,法院已受理了同类被
感染者的 46 宗起诉,向妇儿医院和惠泽公司共计索赔 2681.0975 万元,而首宗开庭的李苗英
案索赔金额达 303 万元。
六、有关医院感染事件的其他报道
1、1991 年 11 月,某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行,55 名婴儿发病,23 名婴儿死
亡。
在对感染原因的调查中发现,该院卫生设施条件差,产科消毒、隔离制度不严,在对产房、
婴儿室的 56 件物品进行细菌检测时,发现其中的 26 件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都
培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。
2、1992 年 9 月,某市医院发生志贺氏痢疾杆菌 C 群十三型的暴发流行,致使 26 名新生
儿感染,10 名新生儿死亡。
经调查,感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇,通过
接触将细菌传染给其婴儿。
由于该院新生儿室无配奶间,配奶、换尿布、打包操作均在不足两
平方米的操作台上进行,致使带菌的婴儿污染了操作台,进而又污染了牛奶,造成志贺氏痢疾
杆菌在新生儿之间的传播。
此外,经测定,医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细
菌学检测均超标。
这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的
问题。
3、1992 年 10 月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒 B3 感染流行。
全月发病 35
例,占同期新生儿的 12.2%;10 月中旬为流行高峰期,传播途径以产后感染的可能性大,临床
表现一上呼吸道感染、心肌损害为主。
死亡 2 例。
尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。
部
分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定为柯萨奇病毒 B3。
4、1993 年 3~4 月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒 B3 感染爆
发。
14 例患儿发病,10 例死亡,病死率 71.4%。
经调查是由一名感染柯萨奇 B 族病毒且已发
病的产妇将病毒携带入院,感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿,造成暴发。
传播
途径以产后感染可能性最大,多发生在产后 1 周内发病,临床症状酷似败血症,病情变化快,
进展迅猛,患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损,尸检 3 例,证实为主要脏器的急性弥
散性非化脓性损害。
部分病例进病毒血清学检测,确定病原体为柯萨奇病毒 B3。
据该院对自
身管理问题的分析,医护人员无菌观念淡漠,消毒隔离不严,科室制度执行松懈(甚至有人上
班时间织毛衣,多个婴儿共用同一奶瓶喂奶),以及探视制度不严等。
5、1993 年 9 月 19 日至 10 月 18 日期间,沈阳市某妇婴保健院共接生了 244 名婴儿,其
中 49 名于生后 3 至 18 天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状,并有 15
名重患儿死于 DIC 及多器官功能衰竭。
此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇 B 族病毒的产妇,
其两名婴儿感染了柯萨奇 B 族病毒后,又在婴儿室内引起了交叉感染。
从医院管理的角度来看,
该院领导对医院感染管理工作不重视,没有专门负责医院感染工作的机构和人员;医护人员消
毒知识贫乏,管理人员未进行专门训练;分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度;缺乏一套
完善的监测手段,不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等,是导致此次新生儿感染
暴发流行的重要原因,上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求,对其进行督
促检查,也是重要原因之一。
6、1999 年,上海某医院多个病区约一周内先后有 10 名病人、护士和医生出现全身皮肤
搔痒和皮损,诊断为疥疮。
7、2000 年,上海市某医院为某厂职工健康体检,之后 1~2 天约 40 位妇女出现外阴搔痒、
白带增加,诊断为阴道念珠菌感染暴发。
8、2001 年,上海某医院儿科心脏术后发生 18 例肺炎克雷氏杆菌血液感染。
9、2004 年,在某医科大学第一附属医院,由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染。
10、2005 年,某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染。
11、2007 年,某医院手术缝合线被污染,使用同种缝合线的 21 例手术患者发生切口感染。
七、医院感染既包括患者被感染,也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面,
整理归纳里近 20 年来被公开报道的 21 起重大医院感染事件。
医院名称均做了适当处理。
1、2009 年 10 月 9 日至 12 月 27 日,广东省汕头市潮阳区某卫生院的 38 名剖官产患者中,
共有 18 名发生手术切口感染。
经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感
染,病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现,该院在院内感染防控方面存在严重问题,主要
原因:
该院手术器械等清洗不彻底,存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用
戊二醛浸泡,不能达到灭菌效果,对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测,手术用
的外科手消毒剂不达标;忽视院内感染管理,规章制度不健全不落实;医务人员院内感染防控
意识淡薄,防控知识欠缺。
2、2009 年 11 月 16 日,连云港市某医院发生 5 例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房 5
名新生儿自 2009 年 11 月 14 日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现,该院医
院感染管理工作没有专职人员负责,医院感染管理制度不健全,没有全面落实消毒隔离制度、
监督检查制度及监测制度;内、儿科病区没有分开设置,医务人员也未分科设置;手卫生设施
不完善,肥皂潮湿;卫生洗手意识不强,医务人员没有规范地执行手卫生;消毒液配制浓度概
念不清。
没有做到一床一巾一消毒,清洁用具污迹斑斑;瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港
市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年,共有 70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗,其中,28 名患者诊断
为丙肝感染者,其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝,其余 19 名确定为与血液透析有关
的丙肝感染,是一起医院感染事件。
调查发现,该医院血液透析室的管理不规范。
该院血液透
析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善,无血液透析操作流程,透
析器复用登记不规范,特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面
无具体要求;消毒隔离措施不落实。
无论是阴性患者还是阳性患者,未能做到对透析机的一用
一消毒,甚至未能做到每天消毒;使用未经许可的消毒液;未对使用中的消毒液进行浓度监测,
部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ;未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针
进行灭菌,易导致交叉感染;血液透析室的布局不合理,医院感染监控不到位,医务人员防控
医院感染的意识淡薄、知识欠缺。
4、2009 年 8 月至 2010 年 1 月,云南大理州卫生局接到大理州某医院报告,先后在血液
透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体(抗 HCV)阳性患者 47 例的报告。
经省卫生厅专家组调
查认定,这是一起与血液透析有关的医院感染事件,涉及丙肝感染者 59 人。
主要原因是:
该
医院在医院感染管理方面存在缺陷。
一是血液透析室管理不规范;二是存在操作不规范;三是
不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。
5、2009 年 3 月,天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件,6 例重症感染患儿
中有 5 例患儿死亡。
调查中发现问题包括:
漠视医院感染管理工作要求,责任意识淡化,管理
工作松懈,存在安全隐患;新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求,
基本设备、设施配备不全,新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域,不能满足临床医疗工
作的需要;缺乏医院感染事件报告意识,仅有 1 名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作,
新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生,相关医务人员反应迟钝;对
该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示,暖箱污染严重,清洁消毒不彻底。
新生儿吸氧
所用湿化瓶不更换。
对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面
均有明显不当,存在严重医疗缺陷。
6、2008 年 12 月至 2009 年 1 月,山西省太原某职工医院、山西煤炭某中心医院发生患者
因血液透析感染丙肝的事件。
47 名血液透析患者有 20 名患者丙肝抗体阳性。
调查发现,两所
医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程;均存在重
复使用一次性血液透析器的问题,甚至重复使用一次性血液透析管路;对血液透析器的处理过
程不规范,不进行测漏试验和质量监测,消毒方法不正确。
7、2008 年 9 月 3 日起,西安某大学附属医院新生儿科九名新生儿相继出现发热、心率加
快、肝脾肿大等症状,其中 8 名新生儿于 9 月 5 日-15 日间相继死亡,一名新生儿经医院治疗
好转。
卫生部专家调查组指出,该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。
该院没有
依法建立有效的医院感染监测制度,不能及时发现感染暴发,无法采取有效控制措施,没有建
立独立的医院感染管理部门。
调查发现,新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相
互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手
卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。
据对部分医务人员的手、病房物体表面、
新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄
球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
8、2005 年 12 月 11 日,在安徽省宿州市某医院,上海舜扬春科技贸易有限公司安排上海
市某人民医院医师徐某和不具备行医资格的眭某为 10 例患者实施白内障超声乳化手术,造成
患者眼球医源性感染,其中 9 名患者单侧眼球被摘除。
根据调查,从该院自制眼用平衡灌注液
中检出绿脓杆菌,灌注瓶有气泡,消毒过期;医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开
展无菌手术的基本要求;手术器械未清洗干净,手术包灭菌时间、温度、压力不够,有湿包;
人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现;术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌;
进口的人工晶体未经注册。
9、2005 年 9 月,1 名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血 15 次,接受其
血液的受血者共有 25 人,18 人被确认为艾滋病病毒感染者,有两人死亡,16 人为艾滋病病毒
携带者;另外此供血者的两名性伴及其中 1 名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。
造成
这次传播的主要原因是:
该医院中心血库在开展采供血工作期间,存在短间隔采血、漏检、未
按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。
10、2004 年黑龙江某职工医院非法采供血导致 19 名感染艾滋病;有的还在不知情的情况
下传染给了配偶和孩子,19 名不幸的感染者中,已有 1 人发病死亡。
该院多年来一直进行着
非法采供血活动,经常到医院卖血的 3 个“血鬼”中,竟有两人患有艾滋病!
16 人向法院提
起了民事诉讼,向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达 3000 多万元人民币的民事
赔偿。
11、2003 年,SARS 首先在中国南方发生,首例病人发生在 2002 年 11 月底,有 1 名感染的
医生,曾在香港 SAR 旅馆 9 楼住宿 1 晚。
他至少传染了 16 名同一楼层的旅客和探访者以及其他
人群。
2003 年 3 月 12 日 WHO 第一次发出 SARS 威胁全球警报,到 6 月 19 日刚好为 100 天,30
个国家报告病例,到 5 月 22 日,SARS 波及全世界 31 个国家和地区,报告发生 SARS 病人 8422
例,死亡 916 例。
我国波及 24 个省、自治区、直辖市,报告发生 SARS 病人 5327 例(其中广
东 1512 例),治愈出院 4959 例,死亡 349 例,病死率 6.55%。
另有 19 例死于其它疾病。
亚
洲时报 2003 年 4 月 24 日指出,北京大學人民醫院由於受 SARS 影響,需暫時關閉,2 千多名
醫護人員需在醫院接受觀察,所有病人被送往專門醫院。
按卫生部正式公布医务人员 SARS 感
染率 18.38%,其中,天津 39.38%,北京 25.43%,山西 17.64%。
12、2003 年 1 月,我国某煤业医院呼吸科连续发生 8 例铜绿假单胞菌下呼吸道感染,患
者年龄在 65 岁~75 岁之间,均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。
调查发现,由于该院湿化瓶和
雾化器数量少,常有多人合用与未消毒就用现象,而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是
此次医院感染暴发的原因。
13、1999 年 2 月至 8 月,台湾某医院新生儿 ICU 同期出现 9 例粘质沙雷菌感染患儿,其
中 4 例菌血症,3 例肺炎,1 例伤口感染,1 例结膜炎。
通过对 9 个病人的临床标本、3 个洗手
标本和 10 个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析,9 个病人分离菌的酶解图谱相
同。
调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。
严格的洗手,分组护理,
隔离定植和感染病人,常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要。
14、1998 年 4 月 3 日至 5 月 27 日,深圳市某妇儿医院,共计手术 292 例,至 8 月 20 日
止,发生感染 166 例,切口感染率为 56.85%。
调查发现,医院感染管理组织不健全,责任不
落实,工作不到位;戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为 2%,浸泡 10 小时,而该院制剂员将新
购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为 1%)当作 20%的稀释 200 倍供有关科室使用,致使浸泡
手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005%,且长达半年之久未能发现;部分医护人员违反消毒隔离
技术的基本原则。
6 月份现场调查发现,手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换,
明显违背有关规定;深圳市某公司 JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌
概念不清,导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂。
15、1998 年 11 月,福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生 59 例臀部注射
部位非结核分枝杆菌感染病人,原因与注射器消毒灭菌不合格有关。
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