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神经康复
一.概述
1.神经系统:
中枢神经系统和周围神经系统,前者指脑和脊髓,后者指除前者外。
2.脊髓是最低层次的运动中枢,脑干是运动控制中起承上启下作用,大脑皮质是最高级神经中枢,小脑是运动中枢调制结构
3.中枢神经的可塑性理论:
系统间功能重组,系统内功能重组(突触可塑性,神经轴突发芽,潜伏通路启用,失神经过敏,内源性干细胞,轴突上离子通道改变)
4.Bobath技术主要方法:
控制关键点,反射性抑制,平衡反应训练和负重、放置和保持等感觉刺激
5.肌张力:
减低(肌源性疾患),增高(锥体束病)
6.肌力分级:
0-5级
7.共济失调:
指鼻试验,轮替动作试验,跟膝胫试验,反跳试验,闭目难立征
8.姿势和步态:
痉挛性偏瘫步态(划圈步态),痉挛性脑瘫步态(剪刀步态),共济失调步态(醉汉步态),PD(慌张步态),跨阈步态(腓总神经麻痹)
9.感觉:
浅感觉(触痛温度),深感觉(运动位置振动压),复合感觉(两点辨别形体触觉定位)
10.失语症:
运动性失语(表达性或Broca失语,优势半球额下回),感觉性失语(听觉性或wernicke失语,优势半球颞上回)
11.脑血管CT:
高密度(脑出血),低密度(脑梗死)
12.诱发电位:
躯体感觉,运动,视觉,脑干听觉诱发电位
二.脑卒中
1.定义:
脑血管意外,是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍,持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。
包括脑梗死(脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死)、脑出血和蛛网膜下腔出血。
2.GCS:
睁眼情况(1-4),肢体运动(1-6)和言语表达(1-5);小于等于8分,重度脑损害;13-15分,轻度脑损害
3.运动功能评定
Brunnstrom:
1,无随意运动;2,随意运动,引出联合反应和共同运动;3,随意出现共同运动;4,出现分离运动;5,精细运动;6,运动基本正常
Fugl_Meyer:
肢体运动,平衡,感觉和关节被动活动度
4.康复时机:
主张在生命体征稳定48小时后
5急性期:
发病后1-2周,Brunnstrom1-2期
目标:
通过被动活动和主动参与,促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现,肢体正确的摆放和体位转换,预防压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓、泌尿系和呼吸道感染等并发症
6.恢复早期:
发病3-4周,Brunnstrom2-3期
目标:
预防并发症,抑制肌痉挛,促进分离运动恢复,加强患肢主动活动与日常活动结合,减轻偏瘫肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式
7.恢复中期:
发病4-12周,Brunnstrom3-4期
目标:
加强协调性和选择性随意运动为主,ADL进行上下肢功能强化训练,抑制异常的肌张力
8.恢复后期:
发病后4-6月,Brunnstrom5-6期
目标:
抑制痉挛,纠正异常运动模式,改善运动控制能力,促进精细运动,掌握ADL技能,提高生存质量
9.废用综合征:
机体不能活动而产生的继发障碍。
三.脑损伤
1.内囊损伤:
三偏征(偏身感觉障碍,偏盲,偏瘫)
2.失用症:
运动性失用,意念性失用,结构性失用,穿衣失用和步行失用
3.创伤后遗忘(PTA):
患者学习新的信息的能力最低或不存在,在PTA早期,患者并没有意识到他在医院里,可能认为他处在家里或工作单位,这种现象称之为虚构症。
PTA后期,患者的虚构症大为减少,但是难以保持特殊事件的记忆。
4.失认症康复:
单侧忽略训练法
不断提醒患者集中注意其忽略的一侧
站在忽略侧与患者谈话和训练
对忽略侧给予触摸,拍打,挤压,刷擦,冰刺激等感觉刺激
将患者所需物品放在忽略侧,要求其用健手越过中线去拿取
鼓励患侧上下肢主动参与翻身,必要时用健手帮助患手向健侧翻身
在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意
阅读文章时,在忽略侧放色彩鲜艳的标尺或患者用手摸着书的边缘,从边缘处开始,避免漏读
5.颅高压:
头痛,呕吐,视盘水肿,脑疝
4.脑瘫
1.定义:
自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的临床综合症,主要表现为运动障碍及姿势异常,可伴有不同程度的智力低下,心理行为异常,感知觉障碍及其他功能异常。
2.康复时机:
早发现,早治疗
3.分型临床表现
痉挛型:
锥体系损伤,锥体束征,肌张力增高(屈肌),“折刀样”,关节活动范围小,运动障碍,姿势异常
不随意运动型:
锥体外系损伤,手足徐动,舞蹈样动作,扭转痉挛
强直型:
锥体外系,肢体僵硬,活动减少
共济失调型:
小脑损伤,平衡障碍,肌张力低下,无不自主运动
肌张力低下型:
肌张力低下,肌力降低,四肢软瘫,自主运动少,
混合型
4.运动疗法基本原则:
遵循儿童运动发育规律,促进运动发育
抑制异常运动模式,进行正常运动模式的诱导
使患儿获得保持正常姿势的能力
促进左右对称的姿势和运动
诱发和强化所希望的运动模式,逐渐完成运动的协调性
采用国内外公认技术
5.治疗:
Bobath,技术(抑制性手法,促进技术,刺激本体和体表感受器),Vojta疗法,引导式教育
5.PD
1.定义:
又称震颤麻痹,是一种常见的中老年的神经变性疾病,临床表现为静止性震颤,运动弛缓,肌强直和姿势不太异常为主要特征。
2.检查:
血,CSF,CT,MRI,无异常
3.饮水试验
分级
标准
Ⅰ,一次喝完无呛咳
正常:
Ⅰ,5S喝完
Ⅱ,两次以上喝完无呛咳
可疑:
Ⅰ,喝水时间超过5S
Ⅲ,一次喝完有呛咳
Ⅱ
Ⅳ,两次以上喝完有呛咳
异常:
Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ
Ⅴ,常常呛住难以全部喝完
4.药物治疗:
多巴胺替代疗法,复方左旋多巴
6.老年痴呆
1.定义:
是指智能已获得相当发展之后,由于各种原因所致脑部疾病损引起的获得性,持续性和全面性的智能减退。
记忆障碍是最常见的症状。
2.失认症的单侧忽略评价:
平分直线,看图说物,绘图,删字,Albert试验
3.康复治疗原则
个体化治疗,综合康复训练
以提高生存质量为目标,充分发挥痴呆或者剩余的功能,重点改善生活自理和参加休闲活动的能力
支持照料者,提供指导他们有关痴呆康复训练知识技术,在精神上关心他们,心理上鼓励他们
4.注意力和集中力训练:
猜测游戏,删除作业,时间感训练,数目顺序
5.推理及解决问题能力的训练:
排列数字,指出报纸中消息,分类训练
7.多发性硬化(MS)
1.定义:
是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫疾病,起病方式以急性和亚急性多见,常累及脑室周围白质,脊髓,脑干,小脑与视神经
2.临床处理原则:
早期开始
8.脊髓炎
1.临床特点:
运动障碍,感觉障碍,自主神经功能障碍(排尿排便,性功能,循环系统)
2.受损水平:
运动和感觉
C5:
屈肘肌;C6:
伸腕肌;C7:
伸肘肌;C8:
中指末节指屈肌;T1:
小指外展肌
L2:
屈髋肌;L3:
伸膝肌;L4:
踝背伸肌;L5:
趾长伸肌;S1:
踝跖屈肌
3.ASIA分级
损伤程度
临床表现
A完全损伤
S4-S5无感觉和运动功能
B不完全损伤
损伤水平以下,包括S4-S5,有感觉无运动功能
C不完全损伤
损伤水平以下,运动功能存在,大多数关键肌肌力<3级
D不完全损伤
损伤水平以下,运动功能存在,大多数关键肌肌力>=3级
E正常
感觉和运动功能正常
4.脊髓休克:
球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一,消失为休克期,再出现脊髓休克结束;损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高或痉挛,脊髓休克结束。
5.改良Ashworth痉挛评定量表
0
无肌张力增加
Ⅰ
肌张力轻微增加,ROM之末阻力
Ⅰ+
轻度增加,ROM50%阻力
Ⅱ
明显增加,ROM大部分阻力
Ⅲ
严重增加,PROM困难
Ⅳ
僵直,不能活动
6.Barther指数:
100分,60分,生活自理;40-60,中度残疾;20-40,重度残疾;20下,完全残疾,生活依赖
7.FIM:
躯体运动功能(自我照料,括约肌控制,转移,行走)和认知功能(交流,社会认知)
8.痉挛处理:
减少痉挛加重的因素;坚持关节被动活动及牵伸技术的应用;进行治疗性的主动性运动训练;配合电疗,水疗,针灸,矫形器使用;药物
9.面神经炎
1.临床特点:
一侧面部表情肌突然瘫痪,口角歪斜,Bell现象
10.癫痫
1.癫痫持续状态(SE):
是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发,或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。
2.检查:
脑电图(EEG):
痫样放电
3.患者生活质量:
身体功能状况,心理因素,社会因素,环境因素
4.癫痫大发作急救
有发作先兆迅速让患者平卧,发作全过程不要喂水或服药
保持冷静,把患者身体侧放,移开危险物品,让呼吸道保持通畅,检查是否有呕吐物堵塞喉部
抽搐停止后,将患者头身置于侧卧位利呼吸,使分泌物自然流出,开始发作,不要口腔垫任何东西
药物治疗者,偶然发作无需送医,超过5-10分钟全身仍然僵硬或大发作没醒,送医
5.提高家庭康复及社会支持,改善患者生活质量:
学习教育,婚姻生育,就业。
11.神经系统常见病症
1.眩晕
分类:
系统性(前庭性):
周围性,中枢性;非系统性
临床表现:
梅尼埃病(MD四联征:
反复发作旋转性眩晕,波动性耳聋,耳鸣和耳胀满感);良性阵发性位置性眩晕:
周围性眩晕常见病因
2.睡眠
分类:
非快速眼动睡眠(NREM)和快速眼动睡眠(REM),NREM分浅睡眠(Ⅰ,Ⅱ期),深睡眠(Ⅲ,Ⅳ期);记忆:
NREMⅡ期和REM
多导睡眠:
客观,科学,量化记录和分析睡眠的仪器,正确评估失眠真相,发现失眠病因
3.手足徐动:
是在肌张力增高的基础上出现频率低于2Hz的各种各样的持续缓慢的蚯蚓样蠕动,可呈现各种奇异的姿势,主要影响肢体远端,上肢重于下肢,主要病灶在尾状核,壳核。
4.共济失调:
小脑性,大脑性,前庭性,感觉性
小脑性:
姿势和步态改变,协调运动障碍(辨距不良和意向性震颤),言语障碍,眼运动障碍,肌张力减低
5.肌痉挛:
脑源性,脊髓源性,混合性
附:
各损伤水平的功能预测
1c4平面可用口控或气控开关,使用环境控制系统
2c5平面可用生活辅助具自己进食和做部分整容活动
3c6平面独立穿衣,自己完成一些身体转移动作
4c7-t2平面独立进行身体转移,独立使用轮椅,自己处理大小便
5t3-t12平面自由使用轮椅,穿戴矫形器
6l1-l2平面完成以上动作并利用矫形器和拐杖做家庭功能性步行
7l3以下平面可进行社区功能性步行
仰望天空时,什么都比你高,你会自卑;
俯视大地时,什么都比你低,你会自负;
只有放宽视野,把天空和大地尽收眼底,
才能在苍穹泛土之间找准你真正的位置。
无须自卑,不要自负,坚持自信。
用心工作,快乐生活!
(工作好,才有好的生活!
)
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