CMA申请书附件2.docx

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CMA申请书附件2

检验检测机构资质认定

申请书

检验检测机构名称（印章）：

主管部门名称（印章）：

申请日期：

省质量技术监督局编制

填表须知

1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。

2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。

3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。

4、本《申请书》所选“□”划“√”。

本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。

5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。

6、本《申请书》适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。

1、概况

1.1检验检测机构名称：

注册地址：

检验地址：

邮编：

　　传真：

E-mail（必填）：

负责人：

　职务：

　固定：

手机（必填）：

联络人：

　职务：

　固定：

手机（必填）：

1.2所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：

地址：

邮编：

　　　　　传真：

　　　E-mail（必填）：

负责人：

　　　职务：

　　固定：

手机（必填）：

1.3主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：

地址：

邮编：

　　　　　传真：

　　　E-mail

负责人：

　　　　职务：

　　　　固定：

1.4检验检测机构设施特点：

固定□临时□可移动□多场所□

1.5法人类别

1.5.1独立法人检验检测机构

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）

社团法人□事业法人□企业法人□其他□

1.5.2申请单位营业执照经营围或事业单位法人证书宗旨和业务围

2、申请类型及证书状况

2.1资质认定

首次□扩项□复查□变更□其他□

2.2已获资质情况：

资质认定证书编号：

证书有效期至：

授权证书编号：

证书有效期至：

验收证书编号：

证书有效期至：

3、申请资质认定的专业类别

□00食品□01建筑工程□02建材□03卫生计生□04农林牧渔□05机动车安检□06公安刑事技术□07司法鉴定□08机械□09电子信息□10轻工□11纺织服装□12环境与环保□13水质□14化工□15医疗器械□16采矿冶金□17能源□18医学□19生物安全□20综合□21其他

4、检验检测机构资源

4.1检验检测机构总人数：

名。

高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%。

4.2检验检测机构设备设施资产情况。

固定资产原值：

万元。

仪器设备总数：

台（套）。

产权状况：

自有□%；租用□%；合资□%。

4.3检验检测机构总面积m2。

检验检测场地面积：

m2；

温恒面积：

m2；户外检验检测场地面积：

m2。

场地产权状况：

自有□%；租用□%；其他□%。

4.4多场所名称地点（适用时）：

5、附表

附表1：

检验检测能力申请表

附表2.1：

授权签字人申请汇总表

附表2.2：

授权签字人申请表

附表3：

组织机构框图

附表4：

检验检测人员一览表

附表5：

仪器设备（标准物质）配置表

附表6:

检验检测机构法人性质变更审批表

附表7:

检验检测机构人员变更备案审批表

附表8:

检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表

附表9:

取消检验检测能力审批表

附表10:

检验检测机构资质认定名称变更审批表

6、随《申请书》提交的附件

6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份）（注：

适用首次、扩项，根据评审组长需要再另行提供）　　　　　　　　　　　　　　　

6.2质量手册（1套）（注：

根据评审组长需要再另行提供）

6.3程序文件（1套）（注：

根据评审组长需要再另行提供）

6.4其他证明文件：

6.4.1法人地位证明文件（适用于首次、复查）

6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书

6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料：

检验检测机构设立批文

所属法人单位法律地位证明文件

法人授权文件

最高管理者的任命文件

6.4.2固定场所产权/使用权证明文件

6.4.3管理体系审、管理评审记录（适用于首次、复查评审）

6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时）

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

7、希望评审时间：

　　年月　　日

8、检验检测机构自我承诺

8.1本检验检测机构遵守《中华人民国计量法》、《中华人民国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。

8.3本检验检测机构保证所提交的申请容均为真实信息。

检验检测机构法定代表人签名：

日期：

检验检测机构被授权人签名（适用时）：

日期：

附表1：

检验检测能力申请表

检验检测场所地址：

大类类别序号

大类类别名称

类别（产品/项目）序号

类别（产品/项目）

产品/项目/参数

依据的标准（方法）名称

及编号（含年号）

限制围

说明

序号

名称

一

家用电器

1

电冰箱

1.1

###

1.2

###

一

家用电器

2

电视机

2.1

###

2.2

###

注：

①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。

依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；

以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；

④多实验场所的检验检测机构，应按不同实验场所分别填写本表;

④本表对“家用电器”的填写仅为“示例”。

检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。

示例：

“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…）为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别（产品/参数/项目）；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；

可使用xls文件格式制作。

附表2.1：

授权签字人申请汇总表

序号

姓名

职务/职称

申请授权签字领域

备注

正体

签名

注：

①应按附表1的产品/项目分类表述申请的授权签字领域。

备注填“维持”或“新增”。

检验检测机构最高管理者签名：

附表2.2：

授权签字人申请表

检验检测场所地址：

姓名：

性别：

出生年月：

职务：

职称：

文化程度：

部门：

：

传真：

电子：

申请签字的领域：

何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：

从事检验检测工作的经历：

申请人签字：

相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：

注：

每位授权签字人填写一表格。

多检测场所的检验检测机构，应按不同场所分别填写本表;

附表3：

组织机构框图

注：

①独立法人的应表明本检验检测机构部和外部关系；

②非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的部和外部关系；

③直接关系（例如：

行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：

业务指导）用虚线连接。

附表4：

检验检测人员一览表

检验检测场所地址：

第页，共页

序号

姓名

性别

年龄

文化程度

职务（岗位）

职称

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门岗位

注：

与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。

附表5：

仪器设备（标准物质）配置表

检验检测场所地址：

第页，共页

序号

类别（产品/项目/参数）

产品/项目/参数

依据的标准（方法）名称及编号（含年号）

仪器设备（标准物质）

溯源方式

有效日期

确认结果

序号

名称

名称

型号/规格/等级

测量围

注：

①申请时，该表的前4项与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续；

②溯源方式填写：

检定、校准、部校准等；

③多实验场所的检验检测机构，按不同实验场所分别填写；

确认意见分为“符合”和“不符合”两种，机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析，判断是否符合检验检测标准、技术规、程序的要求。

附表6：

检验检测机构法人性质变更审批表

检验检测机构名称

（印章）

年月日

法人性质变更

原法人性质

变更后法人性质

备注

所在法人单位性质变更

（适用于非独立法人单位）

原法人单位性质

变更后法人单位性质

备注

所在法人单位名称变更

原法人单位名称

变更后法人单位名称

备注

联系人

手机

通信地址

邮编

电子

资质认定

部门意见

（印章）

年月日

注：

1.法人性质分为：

行政单位、事业单位、企业、其他组织，其他组织需在备注中予以详细说明。

2.需提供变更前、后相关证明材料（一式两份，需提交原件核对）。

附表7：

检验检测机构人员（法定代表人、最高管理者、技术负责人）

变更备案表

检验检测机构名称

（印章）

年月日

职务

变更前人员

变更后人员

变更类型

自我声明（适用于替换技术负责人时）

本机构自我声明，变更后的技术负责人符合《检验检测机构资质认定评审准则》的要求，并对真实性负责。

联系人

手机

传真

电子

通信地址

邮编

资质认定

部门意见

（印章）

年月日

注：

①此表一式二份，检验检测机构和资质认定部门分别留存；

②职务类型包括法定代表人、最高管理者、技术负责人，变更类型包括：

替换、新增、撤销；

③最高管理者变更时，需同时提供相关任命文件及法人授权书，无需批准，直接备案；

法定代表人、技术负责人变更时，需同时提供相关证明、任命文件，无需批准，直接备案。

授权签字人变更申请表

检验检测机构名称

地址

邮编

资质认定

证书号

资质认定证书号

有效期

验收证书号（若有）

有效期

授权证书号（若有）

有效期

检验检测机构联系人

手机

电子

传真

申请增加授权签字人

希望现场考核日期：

年月日（申请增加授权签字人时填写）

变更前授权签字人员情况

变更后授权签字人员情况

签字领域

备注

职务/职称

签字领域

备注

申报变更

理由

检验检测机构负责人签字（盖公章）年月日

评审员或专家

考核意见

审查人员签名：

年月日

质监部门

审查意见

年月日

注：

1.注销、新增授权签字人或签字领域变化等填写此表，授权签字人应具有工程师（含工程师）以上技术职称或中级职称同等能力，熟悉业务；依法设置和依法授权的质量监督检验机构，还应在本专业领域从业3年以上。

2.变更前、变更后授权签字人（包括已批准的与新增的）均应全部列明于此表，并在变更后的授权签字人及授权签字领域备注一栏注明“注销、新增、领域变化、维持”类别。

3.此表一式二份，附规定格式电子文本，并随此表格一并上报下列材料：

（1）资质认定资质认定（验收、授权）证书附表中授权签字人及其授权签字领域的复印件；

（2）《授权签字人申请表》（二份；仅新增授权签字人和扩大签字领域时需提交）；

（3）申请新增或扩大授权领域的授权签字人的技术职称证明、任命文件复印件（二套，需提供原件核对；仅新增授权签字人和扩大签字领域时需提交）；

（4）企业法定代表人（或负责人）的件复印件（一份）；

（5）委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的件复印件（一份）。

4.申请材料均加盖申请人公章，相关人员的件、个人资质证明等复印件应由本人签名。

5.省质监局将安排新增或扩大授权签字领域的授权签字人进行现场考核。

6.评审员或专家对授权签字人考核后，须根据变更后人员情况填写资质认定资质认定证书附表2，并将纸质版及电子版上报认证监管处。

附表8：

检验检测机构资质认定标准（方法）变更审批表

第页，共页

检验检测

机构名称

（印章）

日期：

资质认定

证书号

资质认定证书号

有效期

验收证书号（若有）

有效期

授权证书号（若有）

有效期

联系人

手机

传真

电子

地址

邮编

序号

类别（产品/项目/参数）

已批准的标准（方法）名称、

编号（含年号）

变更后的标准（方法）名称、编号（含年号）

变更容

□涉及能力变化

申请资质认定部门组织专业技术评价组织/专家审查。

专业技术评价组织/专家审查意见：

签名：

日期：

□不涉及能力变化

自我承诺:

本次变更不涉及实际能力变化，本机构承诺已具备新标准（方法）所需相应资质认定条件，并对承诺的真实性负责。

本机构技术负责人审查意见：

签名：

日期：

资质认定部门审核意见

（印章）

日期：

注：

①“序号、资质认定项目名称”应与《证书附表》一致；

②如标准（方法）仅为年号、编号变化，或变更的容不涉及实际检验检测能力变化，填写此表；

提交新、旧标准的封面及前言以及检验检测机构按评审准则“检测和校准方法”要施的确认记录（一式两份）。

机构如选择自我承诺的方式，资质认定部门无需组织专业技术评价组织/专家审查，直接批准，在后续监督管理中对被审批单位承诺容是否属实进行检查，发现承诺容不实，资质认定部门将撤销审批决定，并将相关情况记入诚信档案。

附表9：

取消检验检测能力审批表

检验检测机构名称

（印章）

年月日

资质认定

证书号

资质认定证书号

有效期

验收证书号（若有）

有效期

授权证书号（若有）

有效期

大类类别

序号

大类类别名称

类别（产品/项目）序号

类别（产品/项目）

参数

依据的标准（方法）名称及编号（含年号）

所在实验场所

序号

名称

联系人

手机

传真

电子

通信地址

邮编

资质认定

部门意见

（印章）

年月日

注：

①序号应与原《证书附表》一致；

需一并提交取消能力后的新证书附表电子版。

附表10：

检验检测机构资质认定名称变更审批表

原资质认定

获证名称

资质认定

证书号

资质认定证书号

有效期

验收证书号（若有）

有效期

授权证书号（若有）

有效期

拟变更的名称

更名原因

联系人

手机

传真

电子

通信地址

邮编

检验检测机构所属上级部门意见

（印章）

年月日

资质认定部门意见

（印章）

年月日

注：

如是独立法人机构，可不填上级机构意见；

随申请表提交的材料如下：

——变更前、后检验检测机构法律地位证明文件[一式两份，需提交原件核对，独立法人检验检测机构提交法人营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）与组织机构代码证（法人营业执照、组织机构代码证合并为一证的地区，提交法人营业执照即可）；非独立法人检验检测机构提交所属法人单位的营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）与组织机构代码证（法人营业执照、组织机构代码证合并为一证的地区，提交法人营业执照即可），或主管部门批准设置文件]；

——工商部门出具的名称变更的证明文件（一式两份，需提交原件核对）。

——原资质认定证书复印件。

附表11

检验检测机构地址变更申请表

检验检测机构名称

XXX检测公司

检验检测机构原注册地址

市白云大道金钟路22881号3楼

邮编

510560

检验检测机构原检验地址

市白云大道金钟路22881号3楼

邮编

510560

检验检测机构现注册地址

市新港西路22881号3楼

邮编

510230

检验检测机构现检验地址

市新港西路22881号3楼

邮编

510230

资质认定证书号

资质认定证书号

2006XXXXXU

有效期

2009年12月31日

验收证书号

（若有）

无

有效期

无

授权证书号

（若有）

无

有效期

无

检验检测机构

联系人

四

6

手机

电子

XDYJ163.

传真

8

地址变更类型

注册地址变更检验检测地址变更□增加检验检测场所

地址变更后

自查情况

变更后检验检测机构管理体系是否符合《检验检测机构资质认定评审准则》的要求：

是□否

变更原因

公司业务发展需要。

检验检测机构负责人签字（盖公章）年月日

质监部门

审查意见

年月日

注：

1.此表一式二份，附规定格式电子文本，并随此表格一并上报下列材料：

（1）变更前、后检验检测机构法律地位证明文件复印件（二套，需提交原件核对；独立法人检验检测机构提交营业执照（或事业单位法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证；非独立法人检验检测机构提交所属法人单位营业执照（或事业法人证书及其他法人证明文件）和组织机构代码证，或主管部门批准设置文件；检验检测机构注册地址没有变更的，只需提交原证明文件）；

（2）企业法定代表人（或负责人）的件复印件（一份）；

（3）委托他人办理的，提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的件复印件（一份）；

2.申请材料均加盖申请人公章，相关人员的件、个人资质证明等复印件应由本人签名；

3．省质监局将安排进行现场评审（因行政区划改变或检验检测机构检验场所地址未发生变更的除外），对检验地址变更的，评审程序同复评审。

经确认后，办理变更手续。