医师执业变更执业多机构备案申请及填写模板最新完整版.docx
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医师执业变更执业多机构备案申请及填写模板最新完整版.docx
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医师执业变更执业多机构备案申请及填写模板最新完整版
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:
年月日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
:
:
:
:
:
:
:
:
:
ij
姓需
性别
民族
出生日期
年月日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、
考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明的问题
个
人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
注:
个人工作经历栏如不够,请自行另附页•
2•医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
申请执业级别
申请执业类别
申请执业范围
申请执业机构名称
机构登记号
申谙执业机构地址
邮政编码
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字:
年月
日
拟执业机构意见
意见:
负责人:
印章
年月
日
与拟执业机构聘用(劳动)
合同附本
执业级别:
意
见:
执业类別:
卫生计生行政部门意见
执业范围:
执业地点:
负责人:
印章
年月
日
3.医师变更
拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字:
年月日
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构名称
机构登记号
单位电话
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业类別
拟执业范围
拟执业机构轻称
机构登
记号
单位电话
邮政编码
地址
拟执业机构意见
意见:
负责人:
印章
年月
日
执业级别:
意见:
执业类别:
拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业范围:
执业地点:
负责人:
印章
年月
日
4.多机构备案
拟执业机构名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
单位电话
有效期开始时国
有效期结束时间
意见:
拟执业机构
意见
负责人:
印章
年月日
5・备注
注:
首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名:
李小红
医师资格证书编码:
201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx
医师执业证书编码:
填表时间:
2017年4月7日
国家卫生健康委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
李小红性别男
汉
岀生日期
XXXX年XX月XX日
专业技术职务任职资格
无
身份证号
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
所学系、专业
临床医学
学历
硕士
地址:
XXXXXXXXX邮编:
XXXXXX
健康状况
良好
家庭地址及邮编
业务水平考核机构或组织名称、
考核培训时间及结果
无
重新注册时填写:
上海市执业医师培训合格证明(或省级以上卫生计生行政部门指怎的机构接受连续6个月以上的培训,并经考核合格的证明)
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
无
其他要说明的问题
无
个
人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
2008-2015
XX大学
无
XXX
2013-2015
XX医院
无
XXX
注:
个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
5•医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
申请执业级别
执业医师
申请执业类别
临床
申请执业范围
内科专业
申请执业机构名称
复旦大学医学院附属华山医院
机构登记号
Xxxxxxxxxx
申谙执业机构地址
上海市乌鲁木齐中路12号\上海市华山路433号\吴中东路518号
邮政编码
Xxxxxx
单位电话
Xxxxxx
拟在该机构执业时间
2017.5.1——
2020.4.30
本人意见
同意申请
申请人签字:
年月日
拟执业机构意见
意见:
同意注册
负责人:
签名
印章医疗机构公章
年月日
与拟执业机构聘用(劳动)
合同附本
附后
卫生计生行政部门意见
执业级别:
意见:
执业类别:
执业范围:
负责人:
执业地点:
印章
年月日
6.医师变更
拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字:
年月日
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构名称
机构登记号
单位电话
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业类別
拟执业范围
拟执业机构轻称
机构登
记号
单位电话
邮政编码
地址
拟执业机构意见
意见:
负责人:
印章
年月
日
执业级别:
意见:
执业类别:
拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业范围:
执业地点:
负责人:
印章
年月
日
7.多机构备案
拟执业机构划称
机构登记号
机构地址
邮政编码
电话号码
有效期开始
有效期结束
拟执业机构意见
意见:
负责人:
印章
年月日
5.备注
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
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