医疗核心制度.docx

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医疗核心制度

最新医疗核心制度

首诊负责制度

一、凡第一个接待门急诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师。

二、首诊医师发现涉及他科的病人，应在询问病史、进行体检、写好病历，进行必要的处置后，才能请有关科室会诊或转科。

三、凡遇复合伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊疗责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底。

四、如患者确须转科，且病情允许搬动时，由首诊医师并经本科主治医师以上医师诊断同意后，负责与相关科室联系并妥善安排。

如须转院，由首诊医师经科主任同意签字后向医务科或分管院长汇报并备案后方可转院。

三级医师查房制度

科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加；

主治医师查房每日一次，应有住院医师参加；

住院医师查房每日上、下午至少一次；

业务查房由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次；行政查房：

由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。

查房内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。

对所查病人，亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并对身体做全面检查。

会诊制度

（一）科内会诊

（二）科间会诊：

1、门诊会诊2、病房会诊

（三）急诊会诊（四）院内会诊（五）院外会诊（六）外出会诊

会诊时应注意的问题：

1、会诊科医务人员应严格掌握会诊指征。

2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。

经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论病例时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。

主持人要进行会诊小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

病例讨论制度

1、临床病例讨论二、出院病例讨论

三、疑难病例讨论四、术前病例讨论五、死亡病例讨论

一、临床病例讨论

1、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会，讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。

2、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做好发言准备。

4、临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

二、出院病例讨论

科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。

出院病例讨论主要是对该期间出院的病案审查：

①记录内容有无错误、遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生部门颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。

三、疑难病例讨论

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、术前病例讨论

1、凡甲、乙类手术、重大疑难手术、开展新技术的手术、二次手术、会诊手术等均须进行术前讨论。

2、讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况由经治医师整理后记入病历的术前讨论记录中。

五、死亡病例讨论

1、凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开。

2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和分管院领导。

3、死亡讨论内容包括：

诊断、诊治经过、死亡原因，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取的经验教训和改进措施。

危重病例抢救制度

1、重危患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任或正（副）主任医师。

2、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便及时组织相关科室人员共同进行抢救。

3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须全力以赴、争分夺秒地做好抢救的各项工作，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。

4、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救人员认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接执行。

5、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

6、严格执行交接班制度和查对制度，要有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对后方可弃去。

各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

病室要进行终末消毒。

7、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位负责人交待病情及预后，耐心解释患者家属的询问，以期取得患者家属或其单位负责人的理解和配合。

8、需跨科抢救的重危病人原则上由医务科或分管院长领导抢救，并指定主持抢救工作者。

参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。

9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。

10、抢救工作期间，药房、检验、或其他特殊检查科室，应尽可能满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室应确保水、电、气等供应。

查对制度

查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。

医护人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，必须具备品名正规、标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限等，物品外观符合安全要求。

凡字迹不清楚、不完整、标记不明确以及有疑问的，严禁使用。

在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，并再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

一、手术病人查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识。

2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式以及用药等。

3、相关人员要查对无菌包灭菌指示标识，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎相关规范要求。

二、检验科查对制度

1、采取标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的等。

2、收集标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

4、检验结果产生后，要经高年资检验人员复核结果。

5、检验科室在发出检验报告时，必须由高年资检验师再次查对科别、床号、患者姓名等。

三、药房查对制度

1、配方前，必须查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、处方量、处方医生签名、处方日期等。

2、配方时，必须查对处方的内容、药物剂量、规格、配伍禁忌等。

3、发药时，要严格实行“四查、一交代”：

⑴查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；

⑵查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

⑶查药品包装是否完好、有无变质。

安瓿有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；

⑷查对患者姓名、年龄、诊断；

⑸向取药者交待用法及注意事项。

值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。

值班医师必须具有执业资格，急诊值班人员必须具有三年以上工作经验。

所有值班医师必须报经医务科备案。

2、交接班内容：

危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天内的病人。

3、值班期间急诊入院病人，要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时补写病历。

医疗技术准入管理制度

手术分级管理与审批制度

各级医师手术范围

1、低年资住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

2、高年资住院医师：

在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

3、低年资主治医师：

熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

4、高年资主治医师：

掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

5、低年资副主任医师：

熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

6、高年资副主任医师：

在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

7、主任医师：

熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

分级护理制度

分级护理：

是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。

在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。

医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理。

特别护理：

1、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。

2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。

3、各种严重外伤，如大面积烧伤。

一级护理：

1、病重、病危、各种大手术后有需要严格卧床休息，生活不能自理者。

2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭，休克，极度衰竭。

3、瘫痪、惊厥、子痫、早产儿、晚期癌症化疗期。

二级护理：

1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。

2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3、一般手术后或轻型先兆子痫等。

三级护理：

1、轻症，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。

2、各种疾病后恢复期或即将出院的病人。

3、可以下床活动，生活可以自理者。

病历书写基本规范

一、病历书写的一般要求：

1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。

2、力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

书写不得超过线格。

如在药物过敏，必须用红笔标明。

在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示（），病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。

3、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。

各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。

4、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，方可以外文原名书写。

5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术必须按照疾病和手术分类等名称中文填写。

6、简化字必须按照国务院公布的“简化字总表”的规定规范书写。

7、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号。

8、各项记录应注明年、月、日；急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。

9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者应划“—”。

10、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史。

2、病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与鉴别诊断密切相关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。

3、初诊必须系统的进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

4、所作辅助检查结果必须载入病历中。

5、每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。

6、病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不得书写“成”字代替。

7、根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。

8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、必须据实记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录详细至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。

3、危重疑难的病例必须体现首诊负责制，必须记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、对需要即刻抢救的病人，可先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

病案管理制度

1．病历回收制度2．病案借阅制度

3．病历复印制度

医患沟通制度

增进医患双方的相互理解、配合与支持，全面提升医院服务水平与医疗质量，进一步做好医患沟通工作，使医务人员增强自律和维权意识，充分尊重患者的生命权、健康权、知情权、选择权、同意权、隐私权，减少医疗纠纷，确保医疗安全。

针对患者病情、诊断、检查、治疗方案及在治疗过程中出现的情况，各级各类医务人员应及时向患者及其家属沟通，减少医患双方误解和矛盾，从而减少医疗纠纷的产生。

1、建立健全语言沟通制度

2、建立健全签字制度

3、建立健全工休座谈会制度

1、患者入院，床位医生按《医院医患协议书》为主要内容进行谈话，建立和谐的医患环境。

2、手术科室术前（含门诊小手术）必须详细与患者及家属沟通。

内容包括入院诊断、术前相关检查、手术方式、麻醉方式、术中及术后可能出现的并发症等，用通俗易懂的语言进行沟通。

3、术中发现新情况或改变原定手术方式，必须告知患者的家属。

4、患者入院后，无论病情轻重，均应与患者或家属进行一次沟通，内容包括目前的病情、拟进行专项检查、制定的诊疗方案、预后等。

5、患者病情危重或病情变化，应充分与患者或家属沟通，使其能接受、理解。

6、需要进行特殊治疗（化疗、各种诊断性穿刺、输血等）以及使用贵重药品、大型检查、不在医保范围内的药物时，均应与患者或家属沟通，使其了解该检查或治疗的必要性并同意接受。

7、所有带有一定危险性的操作前，如各种体内插管、吸痰、造影检查等。

8、选择植入物或特殊材料前，应向患者及家属交待多种植入物或特殊材料的性能、优缺点，可能出现的并发症，供其选择。

9、患者在转运过程中可能会发生病情变化或意外，转运前应与患者或家属交待可能出现的情况。

10、医疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范所规定的其他谈话内容。

11、医方谈话人员应为高年资住院医师或主治医师，手术谈话应由主刀或第一助手，进修、实习医师不得独立进行谈话。

建立健全签字制度

医患双方通过谈话方式，对医疗诊治方案或处理达成共识，以书面签字形式，作为双方认定的依据。

下列情况必须签字：

签署《医院医患协议书》；

1、各类手术前；

2、进行特殊治疗前；

3、应用贵重药品、器械和不属医保报销范围的药物；

4、输血前；

5、无备份的影像资料被患者取走时；

6、患者或家属拒绝治疗及相关检查时；

7、患者或家属要求自动出院时；

8、涉及性器官手术、医疗美容手术，需患者及其配偶共同签字；

9、医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范规定的其他需要签字的情况；

10、诊治涉及有法律、政治问题以及有自杀倾向的患者时。

签字必须是患者本人签名，如因疾病原因不能签字由其他的亲属代签则必须有授权委托书。

建立健全工休座谈会制度

1、临床科室每月召开一次工休座谈会，学习住院须知、宣传保健知识，征求对医疗护理质量、服务态度、饮食、环境等方面的意见。

2、如实记录工休座谈会的内容。

3、对病员或家属提出的意见及时处理。

4、工休座谈会由科主任或护士长主持。

建立健全出院病员回访制度

各科室不定期选择出院病员进行回访，了解出院后病员的健康恢复情况，指导健康知识，了解患者对医院工作意见、建议。