山东省医疗护理文书书写规范要点.docx
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山东省医疗护理文书书写规范要点
山东省医疗护理文书书写规范
第一章概论
第一节病历、病案的概念及历史
一、病历和病案的概念
《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)第一条明确规定:
“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
”新版《辞海》对病历的定义为:
病历亦称“病案”,古称“诊籍”,是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。
卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》第三条中指出:
“医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作。
”病历和病案为两个不同的概念。
目前大家公认的概念是:
从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历;而病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对于病历的概念必须说明两点:
第一,由于现代医疗活动存在着分工和协作,不可避免地存在一些中间环节,需履行文字手续,形成一些临时文件,而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值,医院一般不予保存,如入院须知等。
因此,不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历。
第二,病理切片、X线片等不是病历的组成成分,只能是报告单。
当然在实行电子病历之后,病理切片图像及其他影像资料可成为病历的组成部分。
二、病历的起源及发展
病历是伴随着医学的产生而产生、伴随着医学的发展而发展的。
病历的历史可追溯到旧石器时代,在西班牙的旧石器石窟的墙上,发现有侧面描绘用环锯施行手术和手指截断术的壁画。
人类保存最早的医疗记录是埃及医师Imhotep在大约公元前2900年记录的48例外科手术病历。
大约在公元前460年,以医师誓约而闻名于世的医学之父、希腊的名医Hippocrates也有精彩的医疗记录留传于世。
他对病人病情记述详细,包括体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰以及局部疼痛、整体活动等,他书写的病历的体裁风格以及顺序,后被医学界视为典范。
我国的医疗记录历史久远,“神农尝百草”的传说发生在公元前3200~前2598年。
发现最早的医疗记录是殷墟出土的商代甲骨文,记录有疾首、疾目、病齿、病足、疾止、育疾、疾身等21种对疾病的描述。
完整病历出现在距今2170年的汉代,在《史记.扁鹊仓功公列传》中记载了当时著名医学家淳于意写的病历25例,称为“诊籍”,淳于意也是我国第一位有意识地做诊疗记录的科学家。
我国的医院建立在100多年以前,但科学、系统地保存病历仅有80多年的历史。
1921年协和医院建立了第一个病案室,保存最早的病历是1914年的病历。
随后我国其他地区的医院相继建立起病案,但那时的病案记录也很简单,医生对病案的认识仅限于在医疗上参考使用,只要能找到原始记录帮助记忆就可以了。
改革开放以来,为适应社会主义经济建设的发展,传统的医院管理模式逐步向标准化、科学化的管理模式转变,医院病案及病案管理得到充分的重视和发展。
随着新的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》即“举证责任倒置”的实施,病历书写规范和病案管理首次以法律法规的形式公示于众,将对加强病案质量管理、提高医疗服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。
随着电子技术的发展及医院管理现代化的需要,电子病案(electronicmedicalrecord,EMR)已被逐步推广和应用。
电子病案不仅包括了纸张病历的所有内容,而且包括了声像、图文等信息,其完整的资料、数据处理、网络传输、诊疗支持、统计分析等是纸张病历无法比拟的,电子病案是21世纪医院信息系统(HIS)的核心。
第二节病历的价值及书写意义
一、病历的价值
病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录;是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。
病历不但真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗争议时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据;在医疗保险中,病历是相关医疗付费的凭据。
(一)对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程,是病人个人的健康档案,涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。
(二)对医务人员而言病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录,反映医疗工作的实际情况,同时通过记录可判断医务人员的技术水平、行为是非等。
(三)在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。
现代医学的特点是群体参与性,没有准确明了的记录、翔实的临床检查结果及处理方法,其他医务人员很难参与诊治。
(四)在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌,是临床教学中极具生动性的教材,它的示教意义有时会远远高出教科书或直接检查病人。
(五)在科研方面医学科学的目的就是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。
通过对大量的病历资料的分析研究,可以得出新的经验;新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中,如此周而复始、循环不已,促进临床医疗医学的发展。
通过病历的积累,研究疾病的发生发展过程,找出某些疾病的预防措施,减少发病率,从而达到保障人民健康的目的。
(六)在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料,反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等,是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据;是制定各种计划,进行行政管理、医疗管理的决策参考;病历是医疗统计重要的原始资料,是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。
通过对各种指标的统计,实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。
(七)在法律证据方面
1.病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用,它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。
2.为处理意外伤害类事件,鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况,提供不可缺少的证据。
3.病历是决定公民民事权利的证据。
依据公民出生、死亡的记录,决定公民的民事权利。
4.对某些病人,病历是判断其行为能力的一个重要证据。
如是否承担自己的民事责任的能力、是否是精神病、有无家族遗传病等。
5.病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。
(八)在医疗保险方面病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。
病历体现了医疗的发展史,同时揭示了一定历史背景下医疗发展情况,并提供某些社会及政治方面的必需资料,如某种传染病的大爆发、天花病的消灭等。
二、病历的书写意义
从病历的作用和价值可以看出,书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。
书写完整而规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。
病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
一份病历写的好与不好,一看是否“规范”,二看“内涵质量”。
它涉及书写者的方方面面。
如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。
每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说:
“写大病历的阶段至为重要,要通过它形成一种终身不改的习惯,即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用,在诊治病人过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的,稍纵即逝,一旦落课,就无法再补,切勿等闲视之。
”要以高度负责的敬业精神,以实事求是的科学态度,认真写好病历。
第三节病历的分类及组成
一、病历的分类
病历分为门(急)诊病历(含急诊观察病历)和住院病历。
(一)门(急)诊病历是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。
(二)住院病历是病人办理住院手续后,由病房医师以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。
二、门(急)诊病历的组成
1.病历首页(封面)。
2.病历记录
3.辅助检查报告单(包括化验、特殊检查影像学报告单等)。
三、住院病历的组成
1.住院病历首页
2.住院志。
形式有入院记录或再次(多次)入院记录或24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录、住院病历(大病历)。
3.体温单。
4.医嘱单。
5.化验单(检查报告)、医学影像学资料。
6.病程记录(含抢救记录)、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录。
7.特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院(或死亡)记录、死亡病例讨论记录等。
第四节病历书写的原则及基本要求
一、病历书写原则
病历书写的原则就是指导临床医师书写病历的基本要求,是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定,也是评价临床医师病历质量的根本依据。
根据《病历书写基本规范(试行)》第三条的规定,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
这10个字就是病历书写的基本原则。
(一)客观客观,就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象,是病人身上所反映出来的内容。
从病史上来说,应当尽量根据病人描述的本来意思书写。
从体征来说,应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果,不能是听来的,或者主观臆测,或抄袭他人撰写的东西。
(二)真实真实,是医师询问病史、检查病人后,对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。
对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征,通过医师的分析和综合判断,用医学术语和医学理论表达出来,恰当地对号入座,从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。
(三)准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容,并进行加工和提炼。
对于查体,在要求检查技术熟练的同时,也力求准确。
对于疾病的诊断,也要求尽量准确。
(四)及时指医务人员必须在规定的时间内完成病历记录内容的书写。
例如,应当在患者入院24小时内完成入院记录;因抢救急危患者而未能及时书写病历时,可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。
(五)完整就是医师询问病史、查体要详细、周全,病历中的所有资料不得丢失。
二、病历书写的基本要求
1.病历必须按照规定的内容和格式书写,不得擅自更改项目或颠倒顺序。
2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
3.使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。
4.使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
5.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错别字上(如,患者),正确的字写在其下方,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时,应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
对上级医师查房记录要求有标示。
8.病历书写要在规定的时间内完成(包括上级医师修改病历)。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
9.每页用纸须填写患者姓名、住院(门诊)号、标注页码,不留空白。
每一内容从起始页标注页码,如入院记录第1,2……页,病程记录第1,2……页等。
10.各项各次记录有时间,记录年、月、日、时,急诊、抢救、手术等记录至分钟。
如2002年8月1日下午2点10分,写作2002-08-01,14:
10,或2002.8.1.2
;2003年1月4日上午9点,写作2003-01-04,9:
00或2003.1.4.9am。
11.各项记录结束时,签署本人全名,字迹清晰易辨。
12.各种检查申请单和报告单要按规定填写完整,不得空项。
在收到患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。
13.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者授权人或近亲属,由患者授权人或近亲属签署同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
患者要写授权委托书。
第五节病历书写规范与既往要求不同之处
一、病历书写的基本要求方面的不同
(一)扩大了病历的范围除传统的病历文件外,还包括辅助检查报告、影像学资料及病理切片报告等检查、诊断和治疗及其相关的活动可能产生的其他文字、符号、图表、影像等资料。
(二)明确了病历书写的原则即病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(三)规范了病历书写的用笔、用字和使用标准用语对于书写错误的修改和上级医师批改病历的方法均作出明确规定.
二、病历格式和内容方面的不同
(一)对门(急)诊病历的格式和内容提出了明确而具体的要求
1.明确规定患者每次门(急)诊就诊均应有门(急)诊病历记录。
2.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
3.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
(二)住院病历的内容和格式的新要求
1.一般情况中减去了对病史可靠程度的判断。
2.既往史中增加了输血史、预防接种史。
3.体格检查中神经反射要具体,不能写为“生理反射存在,病理反射未引出”。
4.辅助检查是病人入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
要求写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
5.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
其特点为:
主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
既往史、个人史、月经婚育史、家族史要求同入院记录,不能写为“同上次住院”。
6.入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。
7.入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。
8.对入院时诊断不明确或诊断不全面者,随着住院期间病情的明朗化,在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容,并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。
住院志上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。
9.首次病程记录不能简单重复入院记录的内容,要写出病例特点、诊断依据及鉴别诊断。
(三)规定了各项病历记录及病历文件记录的完成时限、书写责任人
1.入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成,24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2.首次病程记录由经治的执业医师或者值班医师在患者入院后8小时内完成。
3.上级医师查房记录时间。
上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师。
上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
4.病程记录。
对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性患者,至少5天记录一次病程记录。
5.阶段小结每月1次。
6.手术记录由手术者于术后24小时内完成,特殊情况下可由第一助手书写,但应当有手术者签名。
7.术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。
8.抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。
要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
9.出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。
10.死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成。
死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。
11.入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写(实习医师或试用期医务人员不具备书写资格)。
(四)手术同意书、特殊检查或特殊治疗同意书对手术同意书、特殊检查或特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定,要求由手术者(操作者)或第一助手签字。
(五)辅助检查报告单首次对辅助检查报告单的基本项目及归入病历时间进行了规定,收到报告后24小时内贴入病历内。
(六)医嘱单医嘱单上要有医嘱医师和执业护士的亲笔签名。
(七)护理记录中的不同在住院病历中增加了护理病历内容,要求将手术护理记录和护理记录归入病历,并提出了有关护理文件记录的书写要求。
第二章门(急)诊病历的书写要求及格式
第一节门诊病历的书写要求及格式
一、门诊病历书写要求及内容
(一)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
(二)门诊病历应标注页码。
由医院保管的门诊病历应编号,医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。
(三)门诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
(四)门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
1.初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
2.复诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
(五)门诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案。
(六)门诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
(七)门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
(八)患者每次就诊均应书写门诊记录。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(九)诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。
(十)需向患者或家属交待的病情及有关注意事项应记录在病历上。
对患者需做手术、特殊检查(治疗)时,应该要求患者及家属知情同意后在病历上签名注明意见(或填写有关知情同意书),如“要求手术治疗”或“选择保守治疗,不行手术治疗”等。
(十一)门诊病人如三次不能确诊者,经治医生应提出门诊会诊,或收入住院诊治,尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示,均应记录在门诊病历中。
二、门诊病历书写的基本格式
(一)门诊手册封面的基本格式
患者姓名性别年龄
民族职业婚姻
工作单位或住址
药物过敏史
(二)门诊病历书写的基本格式
1.就诊日期、科室
2.主诉
3.现病史
4.既往史、个人史、家族史
5.查体和专科情况
6.辅助检查结果
7.诊断或初步诊断
8.处理意见
9.医师签名
三、门诊病历的书写要求
(一)初诊病历书写要求
1.年-月-日××科
2.主诉扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
3.现病史确切记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括发病情况,主要症状、体征的特点及演变情况,伴随症状,发病以来在外院的诊治情况及结果。
要求突出重点和特点。
4.既往史、个人史、家族史对重要的、与本病有关的病史应扼要记录,包括与现病史有密切关系的阴性病史。
5.体格检查要全面且有重点地检查并记录阳性体征,与主诉有关的常规查体不能漏项。
6.诊断或初步诊断将确定的或可能性最大的本次疾病按主次列出,临床诊断的书写要符合国际疾病分类的基本原则和要求。
不能明确诊断的应在写出待查时,在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。
7.处理意见
(1)需做的辅助检查项目。
(2)所用药品(名称、剂量、具体用法等)。
(3)各种治疗方法。
(4)出具诊断证明书等其他医疗证明书时,要将内容复写记录在病历里。
(5)向患者交待的注意事项(生活饮食注意点、休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等)。
(6)向患者或家属交待的病情;对患者实施手术、特殊检查(治疗)时,患者及家属知情同意后在病历或知情同意书上签名注明意见;请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示;会诊科室医师会诊的检查情况及处理意见等。
8.医师签名能辨认的全名。
(二)复诊病历记录要求
1.年-月-日××科
2.主诉及简要病史对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写“病史同前”。
现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果,有无药物反应,有否新的症状出现等。
3.体格检查重点检查上次所发现的阳性体征,并记录新发现的体征。
4.辅助检查结果对上次做的辅助检查报告结果加以记录。
5.诊断无变化者可写“同上”或不写,改变者应写新的诊断。
6.处理意见及医师签名同初诊。
四、门诊病历示例
(一)门诊病历首页(门诊手册封面)示例
姓名:
王××性别:
男年龄:
26岁
民族:
汉职业:
工人婚姻:
未婚
工作单位或住址:
泰安丝绸厂,泰安市文化路178号
药物过敏史:
无
(二)门诊初诊病历示例
2002-11-09内科
劳累后心慌气短8年,尿少,浮肿10天。
8年来经常头晕乏力,易感冒。
10天前感冒后咽痛,持续低热,呼吸困难,需高枕卧位,并有下肢浮肿、尿少等。
曾按感冒治疗无效,未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
PE:
T37.4℃,P86次/分,R24次/分,BP100/80mmHg。
呼吸急促,口唇轻度紫绀。
咽充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,无脓栓。
坐位颈静脉充盈。
两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大,心率140次/分,心律绝对不整,P2>A2,S2分裂,心尖部有4/6收缩期杂音,向左腋下传导,有3/6雷鸣样舒张中晚期杂音。
脉搏短绌,86次/分。
肝大右肋下2cm,质韧、光滑、边钝,脾未触及。
双下肢Ⅱ度凹陷性水肿,无杵状指。
初步诊断:
(1)风湿性心瓣膜病
(2)二尖瓣狭窄并关闭不全
(3)心房颤动
(4)心力衰竭Ⅱ度
处理:
(1)心电图。
(2)血常规,血沉。
(3)住院(患者拒绝,已向家属说明病情并请患者签字)。
(4)西地兰0.4mg+50%葡萄糖20ml,静脉缓慢注射(静推15min),st。
(5)青霉素G80万单位im,bid×3天(青霉素皮试阴性后注射)。
(6)地高辛0.25mg,bid×3天。
(7)氨茶碱0.1g,tid×3天。
(8)双氢克尿塞25mg,tid×3天。
(9)10%氯化钾10ml,tid×3天。
(10)开病假证明3天,3日后复诊。
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