医院卫生专业技术人员进修申请表.doc
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- 上传时间:2022-11-03
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医院卫生专业技术人员进修申请表.doc
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卫生专业技术人员进修申请表
进修专业:
姓名:
选送单位:
联系电话:
二O年月日
姓名
性别
年龄
族别
健康
状况
最高学历
职务
技术职称
资格证号
执业证号
医师执业围
何时工作
现在工作单
主要工作经历
进修
内容
及
要求
本人专业技术水平
选
送
单
位
意
见
进修
专业
目的
及
要求
进修
期限
选送
意见
签字:
年月日(盖章)
接
受
单
位
意
见
医
教
科
意
见
签字:
年月日(盖章)
接
受
科
室
意
见
签字:
年月日(盖章)
备注:
1、进修人员条件:
临床医疗、医药技人员。
2、此表须由本人填写,要求字迹工整、清晰,一式两份。
3、选派的进修人员来我院报到时,请携带一寸近期证件照片2张,加盖单位公章的进修申请表、毕业证及医(护)师资格证书和执业证书复印件。
结业考核和鉴定
个
人
结
业
鉴
定
本人签字:
年月日
科室
考核
鉴定
主任签字:
年月日
考
勤
全勤事假天,病假天,旷工天,迟到次。
中夜班次,加班次。
主任签字:
年月日
主管部门审核
主任签字:
年月日(盖章)
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