气管插管是操作规范.docx
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气管插管是操作规范.docx
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气管插管是操作规范
气管插管术的操作步骤
1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣。
2、操作者立于病人头顶侧,左手拇指推下唇及下颌牙龈,使口腔张开,右手握喉钳的镜柄,将钳片从口腔右侧伸入、渐进、渐移向中线,把舌体推向左侧,暴露悬臃垂。
3、镜片沿舌根再深入,同时提起镜柄,暴露会厌的上缘,镜片顶端伸至会厌,将其挑伤会厌及声带,导致喉头水肿及并发生。
3、插入导管粗细合适,过细使呼吸道阻力增加,尤其是呼气阻力增加,致使氧气蓄积过多。
4、经常注意导管和牙垫的固定,随时吸尽口腔分泌物,防止导管滑脱。
5、气管内插管时间不宜过长,以免因气囊压迫气管而发生并发症,不超过48-72h,如需继续使用呼吸器者,应行气管切开。
6、插管用具使用完毕,喉钳的钳片、牙垫、管芯,应先用肥皂水刷洗,清水冲净,然后浸
气管插管术
【学习目的】
1.掌握气管插管的适应证及禁忌证;
2.掌握气管插管术的操作步骤故应谨慎。
3.喉头严重水肿者,不宜行经喉人工气道术。
4.严重凝血功能障碍,宜待凝血功能纠正后进行。
5.巨大动脉瘤,尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤,插管有可能使动脉瘤破裂,宜慎重,如需插管,须操作轻柔、熟练,患者要安静,避免咳嗽和躁动。
6.如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤,不宜行经鼻气管插管。
【教学方法】
1.观看多媒体教学视频。
2.在模拟的气管插管场景下,借助气管插管模型,由教师进行讲解与示范,对重点、难点内容进行示范操作。
备齐气管插管相关用具,尽可能接近临床情景。
3.学生分组在气管插管模型上进行训练,教师从旁指导。
4.临床实践观摩。
【器械准备】
气管插管模型1个(图1)、多功能成人气道管理与CPR训练模型1个(图2)、ECS综合模拟人1个(图3)、麻醉喉镜1套、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
图1 成人气道插管半身模型
图2 多功能成人气道管理与CPR训练模型
图3ECS综合模拟人
【术前准备】
1.详细了解病史,进行体格检查和必要的实验室检查,如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。
2.向患者或家属详细说明气管插管的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程,消除患者顾虑,取得配合,并签署知情同意书。
3.插管前,检查插管用具是否齐全合用,特别是喉镜是否明亮。
4.气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷,咽喉反应灵敏,应行咽喉部表面麻醉,然后插管。
5.术者及助手常规洗手,戴好帽子和口罩。
【操作步骤】
1.患者仰卧,头垫高10cm,后仰。
术者右手拇、示、中指拨开上、下唇,提起下颌并启开口腔。
左手持喉镜沿右口角置入口腔,将舌体稍向左推开,使喉镜片移至正中位,此时可见悬雍垂。
2.沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可见会厌的边缘。
继续推进喉镜片,使其顶端达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜,以撬起会厌而显露声门(图4)。
图4?
用喉镜暴露声门
3.右手以握笔式手势持气管导管,斜口端对准声门裂,轻柔地插过声门而进入气管内(图5)。
放入牙垫于上、下齿之间。
退出喉镜(图6)。
听诊两肺有呼吸音,确定气管导管在气管内,且位置适当后,妥善固定导管与牙垫(图7)。
图5?
插入气管导管
图6?
退出喉镜
图7?
固定导管
4.气管导管套囊注入适量空气(3~5mL),使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或控制呼吸,并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
【术后处理】
整理用物,医疗垃圾分类处置,并作详细记录。
【注意事项】
1.动作轻柔,以免损伤牙齿。
待声门开启时再插入导管,避免导管与声门相顶,以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。
2.防止牙齿脱落误吸。
术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿,将其去除或摘掉,以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道,引起窒息而危及生命。
3.防止气囊滑脱。
如果气囊固定在导管上,一般不会滑脱。
但如果导管与气囊分开,应选择与导管相匹配的气囊,并用丝线捆扎在导管上,防止其滑脱落入气道,造成严重的后果。
4.检查导管的位置。
一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查,以确定导管位置。
5.防止插管意外。
气管插管时,尤其是在挑起会厌时,由于迷走神经反射,有可能造成患者的呼吸、心跳骤停,特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。
因此插管前应向患者的家属交待清楚,取得理解和配合。
插管时应充分吸氧,并进行监测,备好急救药品和器械。
6.插管后吸痰时,必须严格遵守无菌操作,吸痰持续时间一次不应超过30秒,必要时于吸氧后再吸引。
经导管吸入气体必须注意湿化,防止气管内分泌物稠厚结痴,影响呼吸道通畅。
7.目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不宜超过72小时,72小时后病情不见改善,可考虑气管切开术。
导管留置期间每2~3小时放气1次。
气管插管操作流程
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(经口明视下插管法)
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只有呼吸道畅通(即开放气道),才有可能进行有效的人工辅助通气。
无论是抢救重度外伤还是内科危重病人,首要措施就是保持呼吸道畅通;尤其在心肺复苏的过程中,无论是基础生命支持(第一个ABCD)还是高级生命支持(第二个ABCD),排在第一位“A”的始终是开放气道。
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气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法,除全身麻醉外,在许多危重病人的抢救中,为有效进行机械通气,清除气管内痰液或血液,防止呕吐窒息,解除呼吸道梗阻创造了先决条件。
气管插管所建立的人工气道,成为病人身上最重要的一条“生命线”。
根据CPR`2000国际指南,气管插管术是建立人工气道的“金标准”;但不是唯一的金标准,还有其他方法可以临时代替,如无创性氧气面罩、喉罩通气道、紧急环甲膜穿刺等;然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。
一、气管插管的适应症
1、各种全麻手术;
2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻,如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等;
3、呼吸功能不全,需接人工呼吸机;
4、心跳呼吸停止,需高级生命支持。
二、相对禁忌症
1、喉头水肿;
2、急性喉炎;
3、升主动脉瘤;
4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。
三、气管插管的优缺点
(一)优点
1、保持呼吸道通畅,防止误吸;
2、保证人工气道密闭不漏气,便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理,顺利并有效地行正压通气;
3、降低呼吸阻力,减少呼吸作功。
(二)缺点
1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训;
2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险;
3、插管可引起较多的并发症,如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症,以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等
四、气管插管方法学分类
(一)经口或经鼻插管法:
经口插管方法简单快速,而经鼻的耐受性较好。
(二)明视或盲探插管法:
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ì弯型喉镜?
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ì导管盲探
1.明视í直型喉镜?
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2.盲探í手指探触
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纤支镜引导?
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逆行引导
五、有关的解剖学知识
1、喉头
喉头位于颈4~5椎体前面,为气管的入口,起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用,也是发音的主要器官;由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。
喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分:
(1)会厌——位于喉头上方的半月形软骨盖,覆盖气管入口,平时处于半开合状态以便随时呼吸,但正好遮挡住其下方声门裂的视线,直视下无法窥见。
吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。
(2)声门裂——左右声带之间的裂隙,为气管开口的标志;借助喉镜抬起会厌后,即可在明视下显露,声门裂暴露得越好则插管越顺利。
声门裂的前2/3由膜性真声带构成,后1/3由杓状软骨声带突构成。
(3)环甲膜——甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带,结构十分薄弱。
其重要解剖意义在于,如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息,来不及气管插管或无法气管插管时,可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术,马上缓解呼吸困难,取得立竿见影的神奇效果。
2、气管
相当于颈7~胸5椎体前面,全长约为10~14cm,上连环状软骨、下止隆突;前壁由16~20个气管软骨环组成,后壁为肌肉层,迷走神经支配
气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激),支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。
3、左右支气管
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右支气管总长2cm,与气管构成20~25°角,内径较粗,易误入
左支气管总长5cm,与气管构成40~50°角,异物相对不易进入
4、上呼吸道三轴线
①口轴线ü——去枕平卧,头低位
y(直角)
②咽轴线tü——头部抬高(抵消)
y(锐角)
③喉轴线?
t——头部后仰(必须)
三轴线平行得越好,则插管越顺利。
5、气管插管的解剖标志:
门齿?
舌?
悬雍垂?
会厌?
声门裂
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(第一标志)(第二标志)
六、气管插管的必备器械
(一)喉镜
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1、弯型喉镜:
放在会厌的上方抬会厌,暴露声门裂时不会损伤到会厌;
2、直型喉镜:
放在会厌的下方挑会厌,暴露声门裂时势必损伤到会厌,因此现已淘汰。
(二)气管导管:
①Portey导管?
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聚氯乙烯制成、特殊无毒
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固化套囊、不透X光
②Parol导管?
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塑胶化的聚氯乙烯制成
七、经口明视下的插管方法与步骤
(一)插管前物品准备
1、弯型喉镜(必须随时保证亮灯)
2、气管导管(检查套囊是否完好)
3、导引钢丝(管芯距导管开口1cm)
4、10ml注射器(用于套囊充气)
5、消毒的液体石蜡(润滑导管壁)
6、牙垫与胶布(用于外固定导管)
7、吸引装置及吸痰管(随时可启动)
8、带活瓣的复苏球囊(须连接好氧气)
9、铺两块无菌治疗巾(注意无菌观念)
10、操作人员戴帽子口罩(首先戴好)
(二)摆放体位与开放气道
1、摆好体位:
病人仅需取“去枕平卧位”,简单方便,不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位;
而术者站立于病人的头顶部,两脚一前一后蹲弓步,身体尽量往下沉,视线与喉轴线平行。
2、开放气道:
术者用双手托病人双下颌(大拇指放置于两侧鼻翼附近),打开口腔检查并清除口腔内异物;插管全程应始终保持病人头后仰,显露喉结。
3、必要时(指病人有心跳时),采用面罩给纯氧1分钟,以防插管过程中诱发病人心搏骤停。
(三)在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂
4、保护口唇:
随手将右手拇指伸入病人口腔,同时用食、中指提起下颌,更好地开放气道;然后用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇,保护好口唇牙齿。
5、喉镜置入口腔:
术者左手持弯形喉镜(握持手势须正确),沿右侧口角垂直进入口腔;然后将舌体推向左侧,喉镜移至口腔正中线上。
喉镜必须居中,否则将导致声门裂暴露得不好。
喉镜进入口腔后,术者右手不需再保护口唇,应及时将右手移至病人前额,用虎口往下压额头。
6、以解剖标志为引导深入喉镜:
喉镜在口腔居中见到悬雍垂(第一标志)后,继续慢慢推进喉镜;待喉镜尖端过悬雍垂后,喉镜暂不深入,在原位上翘喉镜。
待喉镜转弯绕过舌根部后,即可见会厌(第二标志),喉镜始终在会厌的上方继续深入,直至喉镜尖端抵达会厌根部。
7、上提喉镜暴露声门裂:
待喉镜尖端抵达会厌根部后,即须向前上方用力提喉镜(沿45°角的合力),此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。
用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起,暴露其下方的声门,立马见到左、右声带及其之间的裂隙。
上提喉镜的三个前提条件:
只有同时满足下列三个条件,才能做“上提喉镜”的动作——
(1)喉镜必须居中;
(2)喉镜必须在会厌的上方;
(3)喉镜尖端必须抵达会厌根部。
(四)直视下插管并调整深度
8、直视下插入气管导管:
右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处),斜口端朝左对准声门裂,沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管;轻柔旋转导管,使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。
9、拨出管芯后再前进到位:
待导管通过声门裂1cm后,拨出管芯再前进,不允许带着管芯插到位。
准确的插管深度为:
成人再送入5cm(小孩2~3cm),即声门裂下6cm;此时套囊已完全通过声门裂,而导管顶端距离气管隆突至少有2cm(经X光胸片证实)。
10、调整好插管深度后,先放入牙垫再退出喉镜,顺序不能颠倒。
(五)确定导管是否在气管内?
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11、尽管是在明视下插入导管,为确保万无一失,仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内:
(1)出气法?
a?
a按压病人双侧胸部,听和看导管开口是否有温热气流呼出;
(2)进气法?
a?
a挤压复苏球囊,观察两侧胸廓是否均匀抬起,同时听诊双肺呼吸音均匀一致,而上腹部无气过水声。
(六)确定后妥善固定导管
12、确定导管在气管内以后再进行固定,顺序为先内再外而固定:
(1)内固定——往套囊内充气5~10ml左右,具体充气量可观察小气囊的张力;
(2)外固定——然后用两条胶布十字交叉,将导管固定于病人面颊部;第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后,再将两者捆绑在一起。
要求牢固美观。
(七)保持呼吸道畅通
13、气管插管成功后,应随时吸痰、湿化和护理,始终保持人工气道畅通;吸痰和湿化的方法要正确,注意无菌操作。
14、最后连接好人工正压通气装置,主张先用复苏球囊手动捏皮球,而不要急于接人工呼吸机;待使用复苏球囊抑制掉病人自主呼吸,并调节好呼吸机参数试运行无误以后,再过渡到人工呼吸机进行机械通气
(八)特别提示
1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑,时间在60秒钟内完成(不包括插管前的物品准备)。
如果是参加比赛或操作考核,需要用秒表计时,在60秒的基础上每提早或延迟1秒钟,给予相应的分值(如0.2分)加分或减分。
2、如果气管插管失败或不顺利,应立即停止插管、退出喉镜和导管,不要再盲目地去乱捅;必须马上改为面罩给氧,一分钟后再次尝试;以免因插管时间过长,造成病人心搏骤停,或者喉头被捅水肿。
第二次插管则重新开始计时计分,不受第一次插管时间延迟的影响。
3、确定导管是否在气管内的动作,必须认认真真而不是装模作样地去作,这是为了对病人负责。
如果是考试时,自己察觉导管不在气管内,可以给第二次插管机会再试;但如果检查不认真,自己没有发觉导管误入食道,而浑然接上人工正压通气装置,则不可能给第二次插管机会,因为此时病人已经被你“吹”死了!
(九)操作流?
程?
图
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去枕平卧?
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托双下颌?
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有心跳时
体位----------——﹥开放气道-------———﹥面罩给氧---------———﹥
保护口唇牙齿?
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居中缓慢插入?
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沿中线缓慢上翘
进入口腔---------———﹥舌体------------———﹥悬雍垂-------------———﹥
(第一标志)?
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防止喉镜过深?
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上提喉镜压喉结?
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轻柔旋转导管
会厌---------——----—﹥暴露声门--------------———﹥声门裂--------------———﹥
(第二标志)
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过声门裂6cm?
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确认在气管内
插入导管-----------———﹥深度插到位——------—﹥固定导管
八、拔管指征及注意事项
1、自主呼吸恢复良好,咳嗽和吞咽反射存在;双肺呼吸音正常,脱离吸氧后无缺氧现象。
2、呼吸频率,成人14~20次/分,通气量恢复到正常水平;动脉血气分析保持正常。
3、呼唤病人有反应,如睁眼、抬眉、张口、举手等。
4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物;更换吸痰管后,再吸净气管导管内及气管内分泌物,在气管内操作每次不超过10秒;
5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端,然后保持负压边吸边拨,一同拨出;
6、拔管后立即面罩给氧,观察呼吸,循环稳定后方可离开。
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