急性肾盂肾炎的护理常规.docx

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急性肾盂肾炎的护理常规

急性肾盂肾炎的护理常规

　　【病情观察】

　　1.尿频、尿急、尿痛的程度、体温及尿液变化。

　　2.有无肾区疼痛。

　　【症状护理】

　　1.高热的护理：

按高热护理常规执行。

　　2.尿路刺激征的护理：

（1）多饮水，每日饮水量在3000ml以上。

（2）遵医嘱合理使用抗生素。

　　（3）指导病人注意个人卫生，保持外阴清洁干燥。

　　（4）留取清洁中段尿培养。

　　3.肾区疼痛的护理：

卧床休息，采用屈膝位，尽量不要站立或坐立。

　　【一般护理】

　　1.急性期可卧床休息。

　　2.进食清淡并富含维生素的食物。

　　3.多饮水，以增加尿量，冲洗尿路，减少炎症对膀眺和尿道的刺激。

　　4.出现焦虑紧张等情绪，护士要了解其焦虑紧张的原因，进行心理疏导及健康指导。

　　【健康指导】

　　1.教育病人注意个人卫生，每天清洗外阴部，不穿紧身裤，局部有炎症时要及时诊治。

　　2.避免过度劳累，多饮水，少憋尿是简单有效的预防措施。

　　3.女性病人要注意经期、婚后及孕期卫生。

　　4.坚持服药，定期门诊复查。

慢性肾小球肾炎

一、概念

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎。

是指起病隐匿，病情迁延，病变进展缓慢，最终将发展成慢性肾衰竭的肾小球疾病。

二、临床特点

本病特点是病程长，可以有一段时间的无症状期，呈缓慢进行性病程，基本表现是水肿、高血压、蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害。

三、医疗目标

防止和延缓肾功能进行性恶化；改善和缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，争取解除可逆性损害肾脏的因素。

四、护理目标

（一）病人水肿减轻或消失。

（二）活动耐力增强。

（三）食欲增强，食量增加，营养状况逐步改善。

（四）能保持乐观情绪，积极配合治疗。

五、护理问题/关键点

（一）体液过多与肾小球滤过率降低，水钠潴留增多，低蛋白血症有关。

（二）活动无耐力与贫血有关。

（三）营养失调：

低于机体需要量与摄入量减少、蛋白丢失、代谢紊乱等有关。

（四）焦虑与病情迁延、预后不良有关。

（五）潜在并发症：

慢性肾衰竭。

六、评估

（一）入院评估

1、入院方式（步行、轮椅或平车）

2、体重和营养状况：

有无贫血

3、心理状况，有无焦虑、恐惧心理

4、神志和精神状况

5、水肿情况：

部位及程度

6、心衰症状：

有无胸闷、喘憋、端坐体位等心力衰竭症状。

7、实验室检查：

尿常规、血常规、血生化等。

8、家族史和过敏史。

9、家庭用药情况。

（二）持续评估

1、生命体征：

尤其高血压的变化。

2、进食及睡眠情况。

3、心理状态：

有无焦虑、紧张、恐惧等心理状况。

4、家庭支持和经济情况。

5、自我对疾病的认知程度。

6、病情及主要症状

6.1、水肿消退情况

6.2、尿量、尿色的变化

6.3、高血压相关症状：

头疼、头晕

7、是否并发其它疾病：

如肺部感染、泌尿系感染等。

8、实验室检查：

血常规、尿常规、血生化、24小时尿蛋白定量等。

9、辅助检查：

胸片、心电图、泌尿系彩超等。

七、干预措施

（一）休息与活动

1、保证充分休息和睡眠，并应有适度的活动。

2、对有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染、心力衰竭、肾衰竭、急性发作期病人，应限制活动，卧床休息，以利于增加肾血流量和尿量，减少尿蛋白，改善肾功能。

病情减轻后可适当增加活动量，但应避免劳累。

（二）饮食护理

1、一般情况下不必限制饮食，若肾功能减退应给优质低蛋白低磷饮食，0.6～0.8g/（kg·d），其中50%以上为优质蛋白。

限盐3～4g/d。

低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。

控制磷的摄入。

2、同时注意补充多种维生素及锌，因锌有刺激食欲的作用。

（三）皮肤护理

1、水肿病人长期卧床应防止压疮，每2h翻身1次，避免局部长期受压。

2、协助翻身时防止拖、拉、推等动作，避免造成皮肤破损。

3、用50％乙醇按摩受压部位，或用温水毛巾湿敷体表水肿部位。

4、尽量减少各种注射和穿刺。

（四）心理护理

慢性肾炎病程较长，易反复发作，护士应关心体贴病人，鼓励其树立与疾病作斗争的信心，密切配合治疗，战胜疾病。

（五）病情观察

1、密切观察血压的变化，因高血压可加剧肾功能的恶化。

2、准确记录24h出入液量，监测尿量、体重和腹围，观察水肿的消长情况。

3、注意病人有无胸闷、气急、及腹胀等胸、腹腔积液的征象。

4、监测病人尿量及肾功能变化，及时发现肾衰竭。

（六）常用药物

1、控制高血压和保护肾功能：

（1）血管紧张素转化酶抑制剂：

开搏通12．5-25mg，1—2次／d；依那普利10mg，1次／d；洛丁新10mg，1次／d；雅士达4mg，1次／d。

（2）钙离子拮抗剂：

络和喜5~10mg，1—2次／d；拜心通30—60mg，1次／d；佩尔地平40mg，1-2次/d；尼群地平20mg，1-2次/d。

（3）ß—受体阻滞剂：

倍他乐克：

12．5-25mg，2-3次／d。

（4）α—受体阻滞剂：

哌拉唑嗪1-2mg，1—2次／d。

（5）利尿剂：

对有明显水钠潴留或使用ACEI者可加用利尿剂，以加强降压效果。

如呋塞米40mgiv/d，双氢克尿噻50mg2—3次／d。

2、血小板解聚药

大剂量双嘧达莫（300—400mg/d），小剂量阿司匹林（40—300mg/d）对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效。

（六）药物副作用观察

1、使用利尿剂应注意有无电解质、酸碱平衡紊乱、高凝状态的出现和加重高脂血症。

2、服用降压药时应严格按规定剂量，并防止直立性低血压，尤以α—受体阻滞剂哌拉唑嗪为著,应以小剂量逐步增加致治疗量。

3、应用血管紧张素转换酶抑制剂，应防止高血钾，观察有无持续性干咳，如有应及时提醒医师换药。

4、用血小板解聚药时，注意观察有无出血倾向，监测出凝血时间等。

5、应用激素或免疫抑制剂，应注意观察有无继发感染、上消化道出血、水钠潴留、血压升高、肝功能损害、骨质疏松等。

八、健康教育

1、勿使用对肾功能有害的药物，如氨基糖苷类抗生素卡那霉素、庆大霉素、链霉素、磺胺药等及抗真菌药物。

2、饮食上注意摄入优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。

勿食过咸的食物。

保证热量充足和富含多种维生素。

3、教会病人与疾病有关的家庭护理知识，如如何控制饮水量、自我检测血压等。

4、避免受凉、潮湿，注意休息。

避免剧烈运动和过重的体力劳动，防治呼吸道感染。

5、注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路刺激征时及时就诊。

6、需肾活检者，做好解释和术前准备工作。

7、定期门诊随访，讲明定期复查的必要性。

让病人了解病情变化的特点，如出现水肿或水肿加重、血压增高、血尿等时及时就诊。

肾病综合征病人护理常规

　肾病综合征是由多种肾小球疾病而引起，由以下临床表现组成：

（1）大量蛋白尿（每日>）；

（2）低蛋白血症；总蛋白低于50g/L，白、球蛋白比例倒置；（3）3.5g水肿。

轻者仅可见于眼睑及踝部，重者可有全身性水肿，甚至可伴胸、腹腔积液。

（4）高血脂。

血清胆固醇可升高至12.8mmol/l以上，磷脂及甘油三酯亦升高。

（5）多有轻度及中度贫血。

其中

（1）

（2）两项为诊断所必须。

可伴有血尿、高血压、持续性肾功能损害。

肾病综合征病人护理常规

1、一般护理常规护理。

2、水肿明显伴低蛋白血症时应卧床休息，水肿严重伴呼吸困难者取半卧位休息，恢复期可适当休息。

3、饮食。

给予高维生素、低脂、低盐（每日1-3g食盐）、优质蛋白质饮食。

水肿严重者，控制入水量，应不超过尿量与不显性失水量之和。

如有氮质血症，应适当减少蛋白量。

4、密切观察体温、脉搏、血压变化，注意精神状态、水肿程度、有无胸、腹腔积液。

5、观察尿质、尿量及尿色，指导病人留取标本。

6、观察有无腹痛、食欲减退、恶心、呕吐及抽搐等，及早发现尿毒症，及时通知医生并按尿毒症护理常规护理。

做好口腔护理。

7、记录液体出入量至水肿消退，水肿严重时每日测体重一次，水肿消退后每周测一次。

8、水肿明显时应加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮的发生。

9、用利尿剂治疗时，应注意电解质紊乱，若出现嗜睡、精神萎靡，厌食、呕吐、心音低钝、肌张力低或惊厥等症状及时通知医生并配合处理。

10、注意病室定期消毒，减少继发感染发生的机会。

11、长期服用激素者，应注意药物副作用。

12、肾病综合征属于慢性病，病程长且容易反复。

病人易出现对治疗失去信心，对预后及转归忧心忡忡，产生急躁、悲观情绪。

应针对病人心理反应做好心理护理。

13、治疗后易复发，出院后应坚持治疗，定期复查，避免劳累。

急性中毒抢救护理常规

【护理评估】

1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。

2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。

3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊气味。

4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。

5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。

【护理措施】

1、立即终止接触毒物。

2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。

①毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。

②毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。

3毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。

但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃粘膜。

3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。

一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳排除。

4、建立静脉通道，予以对症补液以促进以吸收毒物的排除。

4鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物的排除。

5做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。

6观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。

如出现昏迷，肺，脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。

7及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。

8重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。

【健康指导】

1、做好患者思想工作，解除顾虑，

2、告知患者恢复期注意事项。

3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。

急性有机磷农药中毒护理常规

一、概述

有机磷农药（有机磷酸酯类农药）在体内与胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶,胆碱酯酶（ChE）活性受抑制,使酶不能起分解乙酰胆碱（ACh）的作用,致组织中乙酰胆碱过量蓄积,使胆碱能神经过度兴奋,引起毒蕈碱（M）样、烟碱（N）样和中枢神经系统症状。

（临床表现）

A、毒草碱（M）样症状：

平滑肌痉挛和腺体分泌增加。

瞳孔缩小、胸闷、气促、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；大小便失禁；大汗、流泪和流涎、视力模糊、呼吸道分泌物增多。

B、烟碱（N）样症状：

肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感，呼吸肌麻痹；血压增高和心律失常。

C.中枢神经系统症状：

头痛、头昏、乏力，烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。

（特殊检查）全血胆碱酯酶测定、尿中有机磷杀虫药分解产物测定。

（治疗要点）清除毒物、解毒、促进毒物排泄、对症治疗、“反跳”与猝死的预防。

二、护理诊断

1.急性意识障碍：

与有机磷农药对中枢神经的毒性作用有关。

2.绝望：

与严重的心理障碍或精神创伤有关。

3.有受伤的危险：

与毒物对中枢神经系统的作用有关。

4.潜在并发症：

中间综合征。

三、护理措施

1.迅速清除毒物

（1）减少毒物吸收：

脱去污染衣服，用肥皂水或清水（忌用热水）清洗污染的皮肤、毛发和指甲。

（2）选择适当的洗胃液立即进行洗胃，洗胃原则：

尽早、彻底、反复、间断。

（3）促进毒物排泄快速补充液体，使用利尿剂、导泻剂。

2.病情观察

（1）应用阿托品的观察。

明确阿托品化的指征：

瞳孔较前散大（不超过5mm）不再缩小、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、

口干、肺部湿罗音减少或消失、轻度躁动不安、心率加快（100~120次/分）。

区分阿托品化和在阿托品中毒。

停药时应逐渐减量。

（2）观察是否出现“反跳”。

如体温突然降低，表现为多汗、流涎、瞳孔缩小、肌束颤动、肺水肿、胸闷、言语不清、吞咽困难等，应及时与医生取得联系，立即静脉补充阿托品，再次迅速达阿托品化的状态。

（3）警惕“中间型综合征”的发生。

一般在急性中毒后24～96小时突然发生以呼吸肌麻痹为主的症状群。

称“中间型综合征”。

因此，应密切观察患者神志，呼吸的频率、节律、深度变化，出现颈、上肢和呼吸肌麻痹，如眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫等，应及时通知医生，维持有效通气功能。

3.一般护理禁食期间做好口腔护理，口唇干裂者涂石蜡油或甘油。

留置尿管期间，保持引流通畅，防受压、逆流，每周更换引流袋两次，常规会阴护理每日2次。

做好安全防护，加强看护，予床栏，必要时可适当约束，用安定等镇静剂。

4.心理护理仔细询问病史，了解患者情绪、引起中毒的具体原因，根据不同的心理特点予以心理指导。

如为自杀所致，护理人员端正自己的态度，以诚恳的态度为病人提供情感上的帮助，认真做好家属的思想工作，以协助护理人员共同打消患者自杀的念头。

5.健康教育

（1）普及预防有机磷农药中毒的有关知识。

（2）出院时告知患者应在家休息2~3周，按时服药不可单独外出，以防发生迟发性神经损害，急性中毒除个别出现迟发性神经损害外，一般无后遗症。

（3）因自杀中毒者出院时，患者要学会应对应激源的方法，争取社会支持十分重要。

急性酒精中毒病人的护理

酒精中毒是由于饮入过量的酒引起，乙醇是各种酒类饮料的主要成分，高浓度乙醇及代谢产物乙醛超过肝脏的氧化代谢功能而蓄积并经过血脑屏障刺激下丘脑，使神经系统出现先兴奋后抑制的状态，导致患者呼吸麻痹，呼吸变浅变慢引起缺氧，发生代谢性酸中毒、肺水肿、脑水肿等。

乙醇可使脑血管的调节反应发生紊乱，脑血流缓慢，加重脑缺血、缺氧。

严重者进入昏迷，甚至呼吸麻痹而危及生命。

在急诊科室，急性酒精中毒的患者也较为频繁，下面我们来学习和讨论一下急性酒精中毒病人的护理。

【临床表现】

酒精中毒的临床症状与是否空腹饮用、饮料含醇浓度、饮入速度、个人的耐受性、摄入总量有关，因而临床表现极其多变。

急性酒精中毒者发病前往往有明确的饮酒过程，呼气和呕吐物有酒精的气味。

按中毒的表现大致可分为3期：

1、兴奋期（轻度）：

眼睛发红（即结膜充血）、脸色潮红或苍白、轻微眩晕、逞强好胜、夸夸其谈、举止轻浮，有的表现粗鲁无礼、感情用事、打人毁物、喜怒无常。

绝大多数人在此期都自认没有醉，继续举杯，不知节制；有的则安然入睡。

2、共济失调期（中度）：

动作不协调、步态蹒跚、语无伦次、发音含糊。

3、昏睡昏迷期（重度）：

脸色苍白、皮肤湿冷、口唇微紫、心跳加快、呼吸缓慢而有鼾声、瞳孔散大。

严重者昏迷、抽搐、大小便失禁，可因呼吸衰竭死亡。

有的酒精中毒病人也可能出现高热、休克、颅内压增高、低血糖等症状。

【并发症】

急性酒精中毒诱发高血压；窦性心动过速；室上性心动过速；急性出血性胃炎。

【护理问题】

1．烦躁2.呼吸麻痹3.昏迷4.恶心呕吐5.低体温

【护理措施】

院前急救:

可利用冲洗或催吐使未吸收的酒精尽快排出，注意保持呼吸道通畅，防止呕吐物阻塞气道或再次返流入胃，一定要注意保暖，维持正常体温，迅速就医诊治。

一．催吐及洗胃：

对入院前发生呕吐者均不予洗胃，人院前没有呕吐且神志清醒者，采用刺激会厌法催吐；昏迷在2小时之内，予以洗胃；超过2小时不予洗胃。

洗胃过程中严密观察病人的情况及吸出液的颜色，调整负压不宜过大，防止损伤胃粘膜致胃出血。

重度中毒致昏迷者可行血液透析，促进乙醇排出。

一、保持呼吸道通畅：

立即使患者平卧位，头偏向一侧，及时清除口鼻腔呕吐物及分泌物，同时注意观察呕吐物的颜色、量和呕吐次数，在保持呼吸道畅通的基础上给氧，氧气流量3～4L／min。

急性酒精中毒患者大多神志不清，易发生呕吐物反流，如误吸人气管有发生窒息的危险，床旁应备吸痰器、气管插管、呼吸机，一旦患者出现呼吸浅慢且不规则，紫绀明显加重的情况应及时进行气管插管，行呼吸机辅助呼吸。

三、尽快建立静脉通路：

应使用静脉留置针。

轻症患者表现为躁动不安，重症患者多为昏睡或昏迷期，此时应用纳洛酮为首选。

剧烈躁动者，静脉穿刺侧肢体应有专人看护，相对制动。

四、安全防护：

患者多数表现烦躁，兴奋多语，四肢躁动，应加强巡视，使用床栏，必要时给予适当的保护性约束，防止意外发生。

要做好患者的安全防护外，还要防止他伤害他人（包括医务人员）。

所以在护理急性酒精中毒患者时，我们要做好自身的防护。

五、注意保暖：

急性酒精中毒患者全身血管扩张，散发大量热量，有些甚至寒颤。

此时应适当提高室温，加盖棉被等保暖措施，并补充能量。

及时更换床单、衣服，防止受凉诱发其他疾病。

六、严密观察病情：

此时就医者不能正确表达自己的感受，只有依赖护理人员对临床特征的密切观察，酒精对机体有直接毒性，神经系统和心脏首先受累，所以应严密观察并记录患者的神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压等变化。

对重度酒精中毒患者每30min测生命体征1次，做好重症记录。

意识状态是判断酒精中毒程度的有效指标，用药后密切观察患者的意识状态，如烦躁兴奋患者逐渐安静，昏睡患者开始清醒，呼吸抑制者呼吸频率增高等都说明治疗有效。

严密观察呕吐物及大便的颜色、量，可判断是否有应激性溃疡的发生，对有高血压病史或老年人应观察血压变化，预防脑溢血或其它并发症发生。

六、饮食指导：

指导患者多饮牛奶，以免诱发或加重原有的消化性溃疡，在保护胃肠道粘膜的同时通过增加排尿，促使体内乙醇的排泄。

七、心理护理：

患者清醒后常因饮酒住院有损面子或住院经济损失而懊悔、自责，又怕家人责备、埋怨。

因此，护理人员应根据患者不同的心理状态，及时与患者或家属交流，关心，体贴患者，通过安慰开导和鼓励，帮助患者放下思想包袱，积极配合治疗。

此外，应加强健康教育，使患者了解酗酒的危害性。

【健康宣教】

宣传大量饮酒的害处，帮助患者认识过量饮酒时对身体的危害，以及长期酗酒对家庭社会的不良影响，阐明酒精对机体的危害性，教育患者爱惜生命，帮助患者建立健康的生活方法，减少酒精中毒的发生，禁止乙醇用量过多、过浓，对原有心、肝、肾疾病、胃肠道溃疡及胃酸过多兼有消化不良者，禁用酒精性饮料。

对急性酒精中毒患者应给予积极的急救措施与细心的护理至关重要，可明显提高治愈率。