南沙区二次报销医疗救助运营评估监督项目用户需求书模板.docx
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南沙区二次报销医疗救助运营评估监督项目用户需求书模板.docx
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南沙区二次报销医疗救助运营评估监督项目用户需求书模板
2021年南沙区二次报销医疗救助
运营评估监督项目用户需求书
根据《广州市南沙区人民政府办公室关于印发南沙区二次报销医疗救助方案(试行)的通知》(穗南府办函〔2018〕209号)文件精神,以下简称《方案》,为落实南沙区政府关于做好民生实事的工作要求,探索共建共治共享的医疗救助模式,我区委托商业保险服务机构承办运营二次报销医疗救助项目,旨在解决群众因病致贫、因病返贫问题,实现精准救助。
为更好的规范我区二次报销医疗救助项目,拟委托有资质的独立第三方机构,对承办机构进行监督检查工作。
一、项目概况
根据南沙区委、区政府关于民生实事的工作要求,2019年,南沙区民政局牵头探索出“共建、共治、共享”的医疗救助模式,稳步推进《南沙区二次报销医疗救助方案》落地实施。
以采取“政府搭台、多方参与,完善共建共治共享医疗救助机制,以群众互助、社会捐助、政府救助的互助共享运作模式,以民政兜底、解决群众因病致贫、因病返贫问题,实现精准救助为救助原则,旨在深入解决南沙区群众因病致贫、因病返贫的风险问题,进一步加强精准救助,提高人民群众的获得感、幸福感和安全感。
二、项目服务对象及工作目标
(一)服务范围:
广州市南沙区
(二)服务对象:
南沙区二次报销医疗救助项目运营方
(三)工作目标:
通过第三方机构的监督和定期检查,加强对我区二次报销医疗救助项目运营执行的管理和监督,健全风险防控体系,督促二次报销医疗救助项目规范运营,保障项目服务质量,促进项目资金规范管理和合理使用,确保项目发挥精准救助作用。
三、服务内容
(一)救助对象身份核实情况
通过抽查档案,检查运营方是否按照《方案》规定的对象范围对申请二次医疗报销医疗救助服务的人员进行身份信息核实,可参与南沙区二次报销医疗救助的具体对象有以下2类:
1.民政救助困难群众,指已参加广州市社会医疗保险的南沙区户籍困难群众,包括:
低保对象、低收家庭成员、孤儿、特困人员、政府供养人员、持证重度残疾人、三级或四级精神智力类残疾人(含精神或智力残疾的多重残疾人)、优抚对象、因公牺牲或病故人民警察的遗属、持证计划生育特殊困难家庭成员。
2.其他人员,指《方案》正式发布年度起每年9-12月参加城乡居民医保的南沙区户籍居民(不包括第1类对象),自正式参保的次月起可申请二次报销。
在年度中途首次参加城乡医保的南沙区户籍居民(包含新生婴儿及新迁入户人员),同一年度不可参加本项目,次年度起可正常参加。
(二)救助流程规范情况
检查运营方规范开展二次报销医疗救助流程情况,主要内容包括:
1.政策宣传情况。
通过实地走访、电访参保对象等方式,检查运营方是否派驻工作人员到各镇(街)、村(居)进行政策宣传、参保收费等服务工作,让群众深入了解二次报销医疗救助服务。
2.对象信息核对情况。
通过查阅档案,检查运营方是否对参保人员基本资料(包含姓名、性别、身份证号码、身份属性、户口类别等)进行逐一核对,确保准确无误。
3.对象信息录入情况。
通过抽查档案,检查运营方是否根据参保人员基本信息,按镇(街)、村(居)统一制订二次报销医疗救助参保电子数据表,形成电子录入手册。
4.对象信息归档情况。
通过查阅工作记录,检查运营方进行参保数据导入系统和归档的情况。
(三)参保人员报销情况
1.“一站式”即时结算系统运行情况
按照《方案》要求,运营方需在南沙区定点医疗机构建立“一站式”即时结算系统。
通过抽查定点医院“一站式”结算系统报表数据记录、出院费用医保结算单等,检查运营方是否落实服务对象在我区定点医院直接享受广州市基本医疗保险、广州市大病医疗保险、广州市医疗救助办法、政府出资购买的商业保险和二次报销医疗救助“一站式”结算。
2.报销运营情况
通过抽查零星报销档案及系统“一站式”报销结算台账,对住院、门特、门慢以及癌症等救助是否符合《方案》的有关规定进行救助。
(1)住院、门特医疗救助
对参保人报销金额进行审核,检查每年住院及门特治疗二次报销医疗费用最高救助金额是否超过12万元,治疗癌症参保人员,报销医疗费用是否增加3万元,最高救助标准是否超过15万元;每年额度是否当年度累积及跨年度使用。
检查民政救助困难群众、其他人员的报销标准是否符合《方案》所规定的标准进行报销。
(2)门慢医疗救助
检查门慢医疗救助是否按照《方案》规定的20种制定慢性病的门诊医疗费进行按比例限额报销。
是否对指定慢性病的门诊基本医疗药费实行50%的报销,在原有基本医保限额50元/月的基础上,额外增加限额100元/月,是否超出3个报销病种。
患病住院期间是否同时享受门慢医疗救助待遇。
基本医疗药费多方报销总额是否超过基本医疗药费总金额100%。
(3)癌症医疗救助
检查癌症(不含特定癌症)、轻症癌症及特定癌症医疗医疗救助是否按照《方案》中规定相关的救助比例进行二次报销。
在救助保障期内,是否给予参保人初次确诊恶性肿瘤(不含轻症癌症)慰问金2000元(不计入15万限额内)。
(四)项目运营资金管理情况
1.资金筹集标准
通过检查基金账户划拨情况、参保人数等数据对碰,核实筹资标准是否按照300元/人/年的标准进行征缴,其中区、镇(街)财政(可社会捐助)各补助100元/人/年;其余100元由个人缴纳(有条件的村集体可代缴);民政救助困难群众个人缴纳金额部分由区、镇(街)财政各承担50%。
2.资金划拨情况
(1)资金征缴、收入情况。
对二次报销参保资金征缴和各级政府补贴的收入情况进行监督检查,检查征缴资金是否足额,检查是否存在私自改变征缴比例的情形以及是否存在私自减免征缴的情况等。
(2)资金管理情况。
对承办机构涉及到二次报销资金的管理工作是否符合相关规定,包括在账户管理、预算决算管理、会计核算、结余资金管理等方面,结合具体的文件要求和规章制度,对照进行合规性的检查。
(3)资金使用情况。
需重点检查是否存在套取、骗取二次报销基金的情况,包括定点医疗机构是否存在虚假开药、虚假诊疗项目情况,是否存在虚假住院、分解住院情况,是否存在个人与经办机构造假报销情况等。
(4)根据情况需要,延伸检查定点报销医疗机构。
根据二次报销的名单,采集被检查医疗机构的收费系统数据和涉及二次报销人员的药品、卫生材料进销存记录;查验实际库存材料与账面库存记录是否相符,看是否存在二次报销数量大于采购数量的情况,确定疑点,核实数据;再次,要查看资金流向,顺着资金链进行延伸,对于整数进出的情况,要格外关注,重点核实,查看有无贪污、挪用的问题。
(五)服务质量情况
服务质量考核主要包括以下内容:
1.专职工作人员设置考核
在全区14个定点医疗机构设立二次报销医疗救助服务窗口,并在全区9个镇(街)政务服务中心各派驻1名工作人员,配合区民政局、各镇(街)及村(居)宣传发动工作,负责资格审核、数据录入及核对,负责理赔、异议处理等服务指引。
2.项目宣传工作考核
在全区9个镇(街)开展项目宣传工作,包括开展项目宣传讲座,入户讲解,印刷派发、宣传单张等。
并在媒体、报纸上发布二次报销医疗救助的工作动态。
3.业务考核
(1)业务知识书面考试:
考核对业务流程、政策待遇等知识的综合掌握程度。
(2)系统操作考核:
业务处理系统的录入到审批等流程的操作掌握程度。
4.聘请医学专家考核
项目运营方要根据南沙区民政局业务需要,聘请医学专家对定点医疗机构的治疗、用药、检查、收费行为进行抽查。
5.执行力考核
完成工作时效:
南沙区民政局临时交办的任务能否按时按质完成。
6.服务行为规范考核
(1)个人思想品德及纪律:
品德端正,服从医管办工作安排及社保考勤纪律,公正廉洁,保守工作秘密,维护集体荣誉和利益。
(2)服务态度:
有无根据要求规定,热情主动为参保人及定点医院办理业务及提供咨询。
(3)团队协作:
是否有团队精神,积极协助他人做好工作。
7.考勤考核
项目运营方根据区民政局的上下班制度,制定严格的考勤管理制度,合理排班,做好服务人员出勤、请假、旷工情况的登记。
项目运营方统一使用考勤打卡方式,如钉钉打卡,参加考勤人员和考勤员要严格遵守考勤规定,严禁代考勤和虚改考勤资料。
对违反者(包括代考勤和被代考勤人员、代虚改资料和被虚改资料人员)项目运营方要进行相应的处罚。
项目运营方每月5日前向联合办公室报送上月考勤分析情况,联合办公室每季度对考勤情况进行分析、汇总、通报,并将结果记录,纳入年度考核。
(1)从事驻点窗口工作的驻院工作人员,上下班时间与驻点医疗机构的上下班时间一致,二级经办机构驻点工作人员、派驻联合办公室人员的上下班时间与区民政局(视人员办公地点确定)的上下班时间一致。
项目运营方合理做好排班,于每月30日前报联席会议办公室备案、检查。
(2)为确保公平,驻院工作人员定期轮岗,原则上每半年至少轮换一次。
(3)联席会议办公室每季度不定期组织考勤情况抽查,包括但不仅限于突击检查、电话抽查、飞行检查等形式,将抽查驻点出勤情况进行通报,纳入年度考核。
8.人员培训考核
项目运营方要对驻院工作人员进行医保业务培训,经考核合格后方可上岗,并每年定期组织工作人员进行医保政策和业务学习、案例分析、技能培训等。
9.及时拨付二次报销医疗救助金考核
对于“一站式”即时结算的,项目运营方每月定期向相关定点医院进行结算;对于零星报销的,合乎报销范围内的,自参保人递交完整的报销申请材料开始,项目运营方需在七个工作日内完成医疗救助审核和医疗救助金的划付。
10.档案管理工作考核
项目运营方负责阶段档案管理工作,对报销资料的文档进行保存,以方便在业务处理信息系统中随时提取、核查。
服务期结束后,所有纸质档案资料统一移交政府主管部门保存。
11.建立自我评价机制考核
(1)项目运营方要建立自我评价机制,定期进行运行分析、风险评估、风险预测,对服务过程中出现的各种问题和可能出现的风险汇总并从专业角度提出合理化意见,于每季度结束后10个工作日内提交二次报销医疗救助项目实施情况、分析报告及相关数据。
(2)项目运营方要与南沙区民政局委托的第三方机构进行沟通、对接;配合第三方机构做好项目监督检查工作。
(六)相关方满意度情况
考核中需了解利益相关方对项目运营方的评价,第三方机构需对项目的利益相关方开展满意度调查,调查对象主要包括以下几方:
1.南沙区民政局满意度评价
南沙区民政局作为项目购买方,每半年对项目运营方二次报销医疗救助项目开展情况进行评价打分,评价打分结果纳入考核和报告中。
2.参保人满意度评价
每半年从二次报销医疗救助业务处理系统中随机抽取理赔个案资料,对抽中的参保人进行服务满意度回访,填写满意度调查问卷。
3.医疗机构满意度评价
每半年开展一次医疗机构对驻院工作人员的满意度调查评价,对驻院工作人员的服务质量进行评价,评价结果作为二次报销医疗救助驻院工作人员的考核依据之一。
4.区内各镇(街)相关负责人满意度评价
每半年开展一次区内各镇(街)相关负责人对项目运营方派驻的工作人员的满意度调查评价,对工作人员的服务质量进行评价,评价结果作为二次报销医疗救助驻院工作人员的考核依据之一。
四、基本要求
(一)第三方专业机构资质要求
1.在广州市内注册的具备独立法人资格的单位,具有独立承担民事责任的能力;有良好的商业信誉和健全的财务会计制度;具有履行合同所必需的设备和专业技术能力;有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录;参加政府采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录;法律、行政法规规定的其他条件;
2.项目供应商需具备保险服务与咨询业务的资格,(提供获得国家有关部门或行业协会颁发的资质等级或奖项),具有同类相关监督评估项目经验或者政策制定经验,并要求提供营业执照及经营许可证;
3.项目供应商需出具项目的服务实施方案,要求服务内容提供明确的响应和论述,清晰说明项目的运作过程;需具有详细健全的项目经费使用计划和预算明细,对工作中各项可能的支出作全面考虑;并提供南沙区内各镇(街)设置服务网点(营销服务部或以上的机构);
4.项目供应商需具有丰富的医疗售后服务经验,熟悉广州市区内相关的医疗救助政策,对保险理赔机制有一定的了解,专业人员配置合理,具有新型农村合作医疗、大病医疗保险、社会医疗保险、民政医疗救助等方面的工作经验,项目主要管理成员不少于5人,项目团队成员构成应能完全满足该项目评估考核的需要。
5.项目供应商未被列入“信用中国”网站中“记录失信被执行人或重大税收违法案件当事人名单或政府采购严重违法失信行为”的记录名单;不处于中国政府采购网中“政府采购严重违法失信行为信息记录”的禁止参加政府采购活动期间(以协商小组于资格性审查时在上述网站查询结果为准,如上述网站查询结果均显示没有相关记录,视为没有上述不良信用记录。
同时对信用信息查询记录和证据截图存档。
如相关失信记录已失效,供应商须提供相关证明资料;
6.南沙区二次报销医疗救助项目经办承接机构运营方或其关联方不得参与报价。
(二)项目人员配置要求
第三方专业机构需具有监督评估服务1年以上经验,并建立至少5名专职工作人员组成的团队开展本项目。
其中1名派驻到区民政局二次报销医疗救助联合管理办公室,需具有广州市职工社会医疗保险,广州市城乡居民社会医疗保险、民政医疗救助等方面的工作经验2年以上;同时配备至少4名具备医药类相关专业大专或以上学历的工作人员,并具有不少于1年以上监督评估服务经验。
(三)项目的经费使用要求
项目经费预算30万元,包括但不限于对南沙区二次报销医疗救助项目运营方开展运营评估和日常监管费用、对我区14家定点医疗机构、9个镇街服务网点和区内8家社区服务中心进行巡查和资料收集的费用、税费等。
为防止恶意竞争,报价控制价不低于项目经费的70%。
(四)付款方式
1、确定项目的承接机构后,由我局与项目供应商根据本《用户需求书》中的内容拟定合同条款并签订合同,并按照签订合同的规定时间内开展服务。
2、服务经费以银行转账方式支付,最终以双方签订的合同为准。
项目供应商应按合同规定的条款向我局提交请款申请,由我局申请支付单位向项目供应商支付该期费用,我局仅负责完成申报手续,实际付款到账时间以支付单位支付时间为准。
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