医学检验在临床的应用.docx
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医学检验在临床的应用
医学检验在临床的应用
医学检验在临床的应用杭州市中医院检验科彭敏峰副主任技师前言现代实验室包括多种学科生物化学血液学免疫学微生物学遗传学诊断的条件病人的病史及症状医生体检获得的阳性体征实验室检查作为医生和医学生应掌握医学相关领域知识相关检查的临床意义影响检查结果的诸多因素生理因素疾病因素药物因素等走近临床实验室对医生的建议合理选择检验项目并知晓其方法及特点与实验室沟通并合作确保准确快速时机的把握病人的准备严格监督标本的采集SOPs标准化操作流程客观评价检验结果实验方法分级决定性方法决定性方法definitivemethod准确度最高系统误差最小经过详细研究未发现产生误差的原因其测定结果与真值最为接近主要方法有重量分析法中子活化法同位素稀释一质谱分析法ID-MS等由于技术要求太高费用昂贵这类方法不直接用于鉴定常规方法的准确性只用于评价参考方法与一级标准品国际上研究这类方法的实验室很少美国法国德国丹麦等国家有这类实验室参考方法参考方法referencmethod是指准确度与精密度已经被充分证实且经公认的权威机构国家主管部门相关学术团体和国际性组织等颁布的方法这类方法干扰因素少系统误差很小有适当的灵敏度特异度较宽的分析范围并且线性良好重复测定中的随机误差可以忽略不计参考方法能在条件优越的实验室作常规分析主要用于鉴定常规方法评价其误差大小干扰因素并决定是否可以被接受用于鉴定二级标准品和为质控血清定值用于商品试剂盒的质量评价常规方法常规方法routinemethod应具有足够的精密度准确度和特异度有适当的分析范围经济实用其性能指标符合临床或其它目的的需要其中准确度已经确定即已查明偏差方向和数量的方法称为偏差已知方法而准确度不明者称为偏离未知方法常规方法在作出评定以后经有关学术组织认可可以作为推荐方法临床生化检验部分项目的决定性方法参考方法和常规方法金标准金标准主要指活体组织检查病原学检查细胞学检查特殊影像诊断长期随访及临床医学专家共同制订的公认的综合诊断标准实验方法评价的有关指标敏感性TPTPFN100特异性TNTNFP100阳性预测值TPTPFP100阴性预测值TNTNFN100预测值阳性预测值是在诊断试验阳性的受试者中标准诊断有病的病例真阳性所占的比例阴性预测值则是在诊断试验为阴性的受试者中标准诊断证实无病的受试者真阴性所占的比例患病率和预测值的公式--Bayes公式PV阳性预测值灵敏度患病率灵敏度患病率1-特异度1-患病率各种不同患病率条件下灵敏度95和特异度95的试验的阳性预测值患病率阳性预测值959977097850950308901067555001161011800102试验方法选择筛查敏感性高的项目防止假阴性诊断特异性高的项目防止假阳性参考值正确认识正常参考值阅读检验结果时需要判断正常与否其参照就是参考值过去习惯称为正常值由于参考值是统计学结果应该用统计学的观点来看待抽样的代表性检验的方法学正确认识正常参考值入选人群测试结果多数呈正态分布参考值范围一般为平均值196SD即包括95的测试结果5的入选人群被视为异常参考值内外均有生理和病理的可能只是概率大小而已不可过分依赖和机械使用参考值个体差异任何检查项目均存在个体差异在参阅检验结果时应充分考虑由此个体化实验诊断显得非常重要当出现意外的异常结果时应注意所用的参考值是否适当如果与以前的结果不同则在进一步检查之前先控制检验条件然后重复检验检查时机的把握不同的指标所出现的病程期不尽相同急性心梗的酶谱在发病2h内或3d后检测阳性率大大降低急性胰腺炎时淀粉酶一般在发病6-12h升高持续3-5d脂肪酶则晚于淀粉酶持续时间较长10-14d而急性出血性坏死性胰腺炎无酶学的改变检查时机的把握不同的指标所出现的病程期不尽相同细菌性感染1-2d内可见白细胞计数和C反应蛋白升高而ESR改变需要5-7天自身抗体检测应在激素使用前细菌培养尽量在抗生素使用前保证检验结果真实客观反映患者当前病情应采取的必要保证措施1检验项目的正确选择2病人的准备3标本的正确采集保存和输送至实验室过程的控制检验项目选择的原则1针对性2有效性主要应考虑该项检验对某病诊断的敏感度及特异度敏感度和特异度都有一定的限度因此在不同情况下侧重点可能有所不同人群筛查时应考虑敏感度较高的检验项目为了确诊应选用特异度较高的试验3时效性强调及时性特殊情况下有补充措施4经济性应从总体考察成本效益关系组合1为提高敏感度或特异度而形成的组合2为了解某器官不同功能情况或从不同角度了解某一疾病病情有关信息而形成的不同组合3为正确及时诊断而形成的组合4初诊时为了解患者多方面信息而形成的组合5为临床医师选用合理的治疗药物而形成的组合结果的影响因素标本因素及采血时间疾病因素药物因素饮食患者状态等其它因素临床检验科全面质量管理系统分析前程序pre-examinationprocedures按照时间的顺序从临床医生开出医嘱开始到分析检验程序启动时终止的步骤包括检验申请患者准备原始样品的采集标本运送到实验室并在实验室内进行传输摘自ISO15189《医学实验室质量与能力的专用要求》310节分析前影响因素生物学年龄人种性别妊娠等采血因素时间姿势抗凝剂等标本放置时间生物学影响因素及其控制生物周期的影响线性时间影响年龄周期性影响季节循环月经周期昼夜节律尿内药物病理物质对干化学检查影响静脉滴注2gVic后不同时间尿内Vic浓度
某些物质对结果的影响某些药物或化学物质的影响肌酐检测酮症酸中毒产生的酮体包括乙酰乙酸乙酰乙酸可在肌酐检测中产生交叉反应使得肌酐检测结果假性增高误疑急性肾衰某些头孢菌素也有类似作用蔬菜肉类---潜血试验Vc---血尿糖下降人为因素为了某种目的能影响临床检验结果的药物抗生素药物青霉素类和磺胺类药物能增高血液中尿酸浓度常误报作痛风阳性磺胺类抑制肠内细菌繁殖使尿胆素不能还原为尿胆原使尿胆原检查出现混浊无法得出尿胆原的正确结果镇痛消炎药物阿斯匹林氨基比林等有助于胆红素氧化为蓝绿色物质故会使尿中胆红素值升高抗癌药物绝大多数抗癌药物对人体造血系统有抑制和毒害作用可导致血液中红细胞白细胞血小板和血红蛋白数量的减少少数药物可使血细胞异常升高肝功能改变有的使血脂值升高采血因素的质量控制尽量统一采血姿势尽量使用止血带在1min内采血勿让患者反复攥拳运动当需要重复使用止血带时应使用另一手臂采血方法静脉采血操作环节多难规范易造成污染皮肤采血易溶血凝血混入组织液结果重复性差准确性不好真空采血操作规范有利于标本收集运送和保存防止血源性污染溶血标本项目红细胞血浆溶血标本正常标本Cl050105Na011081K227191Ca010096ALT6722AST400359LDH1800804CK01408Cr163194UA05505GLU082091BUN082114用于血液标本的抗凝剂试管颜色抗凝剂用途红色无大多数化验制造血清绿色肝素大多数化验制造血浆淡紫色EDTA血细胞计数激素检测淡蓝色柠檬酸凝血试验黑色草酸盐凝血试验血沉采血量因素的质量控制推荐使用真空采血系统保证血液和抗凝剂的最佳比例采血因素的质量控制抗凝剂的影响污染不同项目有不同的保护剂或抗凝剂试管选择错误实验室拒收后偶尔可出现从此试管倒入另一试管的现象如EDTA钾可使钾升高钙镁CK等降低凝血试验的标本不宜先取合理次序无添加剂少量抗凝剂其他标本放置时间是影响结果的重要因素影响PH酸→碱酮体乙酰乙酸→丙酮胆红素→胆绿素尿胆原→尿胆素葡萄糖蛋白分解细胞破坏
原则新鲜尿液且留尿后越早检查越好生物化学检查项目的临床应用临床生物化学检验采用生物化学和医学理论包括临床生化应用和实验室的技术糖代谢脂类代谢蛋白质体液平衡和微量元素药物监测临床生物化学检验肝胆疾病检查心肌损伤检查肾功能胰腺疾病内分泌疾病诊断酶学血气分析肝功能试验TestsforLiverFunctions肝脏功能排泌胆汁酸和胆色素的生成和排泌代谢合成白蛋白凝血酶原参与蛋白脂质和碳水化合物激素维生素等的代谢生物转化处理药物毒物致癌物使之减毒排出少数则增加毒性免疫Kupffer细胞的吞噬功能胆红素代谢各种含血红素成分分解成的胆红素称间接胆红素UCB其以白蛋白为载体运行于血循环在肝窦被肝细胞所摄取内质网中的葡萄糖醛酸与之结合形成直接胆红素CB随胆汁达肠腔细菌将之还原成胆素原其中少部分经门脉回到肝脏进入肠肝循环一部分胆素原通过肾脏随尿排出总胆红素单和双葡萄糖醛酸结合胆红素未结合胆红素δ组分胆红素参考值TB17-20umolLCB0-06umolLUCB17-132umolL临床意义判断有无黄疸和黄疸类型血清胆红素血清总胆红素TB171μmolL称黄疸171341μmolL称隐性黄疸直接胆红素CB约占TB的15溶血性黄疸CBTB02梗阻性黄疸CBTB05肝细胞性黄疸介于两者之间尿胆红素尿液中胆红素阳性表示CB增高见于胆系梗阻性病变CB为水溶性梗阻性病变时CB返入血液经肾脏排出如肾脏功能损害尿胆红素可能阴性尿胆素原UCB产生过多溶血和肝功能不全时从肠道吸收的胆素原不能被完全处理掉于是经肾脏排出使尿胆素原增多胆道有细菌时胆汁中胆红素转为胆素原吸收入血尿胆素原增多胆道梗阻时尿胆素原减少反映胆汁酸代谢总胆汁酸胆酸和鹅脱氧胆酸胆汁酸负荷试验胆汁酸BA胆汁酸是胆汁的主要成分在肝脏胆固醇被代谢为胆汁酸经胆道排至肠道亦在细菌作用后由小肠吸收少部分进入体循环多数经门脉回到肝脏再分泌入胆道形成肠肝循环人类的BA有胆酸CA鹅脱氧胆酸CDCA脱氧胆酸DCA石胆酸LCA和熊脱氧胆酸UDCA总胆汁酸TBA参考值10umolL生理情况下餐后血清TBA会一过性增高急性肝炎肝细胞损伤和实质细胞病变时TBA↑肝细胞轻度损害时血清TBA就可增高且较敏感慢活肝由于门体分流时经肠道吸收的胆汁酸直接进入体循环使血清TBA增高胆汁淤积综合征胆道排泄功能下降小肠疾病也可增高胆酸和鹅脱氧胆酸胆道梗阻时CA和CDCA均升高但CACDCA1肝细胞损伤时CACDCA1肝纤维化标志物血清透明质酸HA98.6±18.5ngml层粘连蛋白LN345±83.6ugLⅢ型前胶原PCⅢ194±46.7ugLⅣ型胶原ⅣC168.1±28.7ugL临床意义各种疾病引起的肝纤维化肾胚细胞瘤成纤维细胞和网状细胞肉瘤间皮瘤结缔组织病某些遗传性疾病Werner综合征反映蛋白代谢血清总蛋白白蛋白前白蛋白血清蛋白电泳血浆游离氨基酸血氨凝血酶原时间血清总蛋白是血清所含各种蛋白质的总和可一定程度反映肝脏合成和储备功能其值受不少因素影响白蛋白白蛋白只在肝脏合成每天120mgkg左右半衰期为1721天维持血浆胶体渗透压内源性营养源某些物质的载体肝病白蛋白丢失等各种原因所致氮负平衡时血清白蛋白水平下降在急性肝损伤时其价值不及PT血液浓缩时血清白蛋白水平增高前白蛋白由肝脏合成半衰期为2天较早反映肝功能损害肝炎肝硬化肝癌梗阻性黄疸时降低慢性感染晚期恶性肿瘤时亦低Hodgkin病时可增高血清蛋白电泳据泳动的速度可分为5条区带即白蛋白α1球蛋白α2球蛋白β球蛋白和γ球蛋白肝病时血清蛋白电泳可出现异常主要表现为白蛋白低下γ球蛋白升高正常血清蛋白电泳示意图几种常见疾病的电泳示意图反映胆汁淤积胆红素胆汁酸γ-谷氨酰基转移酶γ-GT碱性磷酸酶AKP5-核苷酸酶5-NT亮氨酸氨基肽酶LAPγ-GT分布广泛以肝脏居多次为肾脏胰腺心肌肺脑等处亦有而骨胳无6个月以内婴儿高于成人3-5倍在肝脏γ–GT位于肝细胞的毛细胆管侧和胆系肝合成增加各种原因致胆汁排泄不畅时血清水平增高胆汁淤积肝癌时明显升高与另几个淤胆指标相平行急性肝炎时中度升高慢性肝炎肝硬化非活动时正常活动时持续增高酒精性和药物性肝炎时中度或明显升高而γ–GT与AKP比值常25某些药物抗癫痫药镇静药抗抑郁药使γ–GT升高AKP以肝脏骨肾脏小肠与胎盘分布居多青少年期可增高妊娠晚期亦可增高在肝脏主要位于血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛随胆汁排入肠道毛细胆管内压增高时产生增多淤胆时升高胆囊炎胆石症肝癌淀粉样变性结节病肉芽肿性肝炎肝内淋巴瘤等疾病可见升高5–核苷酸酶5NT妊娠时可轻度增高在肝内主要分布于肝窦的胞膜和毛细胆管胆道梗阻肝内占位或浸润性疾病升高与ALP结果有良好相关性在明确肝源性AKP增高方面价值不及γ–GT亮氨酸氨基肽酶LAP以肝脏胆囊胰腺肾脏小肠和子宫肌层居多妊娠时可有轻度升高肝病时因合成增加而升高胆汁淤积急慢性肝炎肝硬化等疾病时升高肝细胞癌时出现胚胎肝细胞功能而大量合成胆道癌和胰腺癌时亦可见升高反映肝细胞损伤转氨酶ALT谷丙转氨酶AST谷草转氨酶LDH乳酸脱氢酶GDH谷氨酸脱氢酶ChE胆碱酯酶转氨酶是一组催化氨基酸与α-酮酸之间氨基转移反应的酶类临床检测丙氨酸氨基转移酶ALT和天门冬氨酸氨基转移酶AST都以磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺为辅酶催化氨基转移肝细胞膜损伤和肝细胞坏死使转氨酶释入血中谷丙转氨酶ALTalanineaminotransferase又称SGPTserumglutamicpyruvictransaminase主要位于肝细胞胞浆中少数在线粒体而肾脏心肌和骨骼肌中有少量存在半衰期47±10h谷草转氨酶SGOTserumglutamicoxaloacetictransaminase又称ASTaspartateaminotransferase在心肌中含量最高次为肝脏骨骼肌肾脏和红细胞在肝脏80位于线粒体20在胞浆半衰期为17±5h剧烈的生理活动也可使AST轻度升高转氨酶升高急性病毒性肝炎升高比较早以ALT为著12周达峰慢性病毒性肝炎轻中度升高持续数月数年或波动肝硬化取决于肝细胞坏死肝纤维化程度肝炎后活动期轻中度升高静止期正常或稍高酒精性较低或正常胆汁性较高与胆红素水平平行急性重症肝炎酶胆分离预后不良亚急性重症肝炎ALT升高或升高后突然出现酶胆分离肝脏缺血迅速升高1天内下降以AST为速药物性肝损停药后可恢复其他胆道病变尤其是梗阻心肌疾病肌肉疾病以及胰腺肺肾脏等疾病影响转氨酶值的因素氮质血症可降低AST浓度假性某些药物红霉素对氨基水杨酸和其他因素酮症酸中毒高蔗糖饮食等可增加AST浓度假性很少情况下AST可与免疫球蛋白形成巨酶复合物导致其血清酶活性持续增高ASTALT比值因在肝细胞中分布不一不同病变时两者升高幅值不一酒精性肝损2线粒体受损AST释入血中ALT活性降低与VitB6缺乏相关急性肝损绝大多数1肝硬化可1甚达2急性Wilson病时增高暴发型Wilson病4mASTAST比值mAST是指存在于线粒体中的同工酶线粒体型ASTmASTAST可判断肝细胞和其线粒体受损情况急性病毒性肝炎升高恢复期下降慢性肝炎较前者为高重症肝炎更高酒精性肝炎因血清mAST升高该比值明显增高禁酒后会恢复无症状性转氨酶增高献血或体检时发现占多数一般轻到中度增高转氨酶越高假阳性越低伴AKP或SB异常者肝病可能性增大病因因地区不同而异远东非洲HBV血吸虫疟疾在美国一研究中心的报道34为自身免疫性肝炎在绝大多数西方国家脂肪肝酒精性肝病其他HCV乳酸脱氢酶LDH组织分布广泛以心肌骨骼肌和肾脏居多次为肝脏脾脏胰腺肺等上述器官损伤时LDH被释入血中LDH4和LDH5尤后者来自肝脏肝胆疾病时LDH5升高肝细胞性黄疸时LDH4LDH5梗阻性黄疸时LDH4LDH5大量短暂的升高提示缺血性肝坏死肿瘤侵及肝脏时LDH持续性增高伴AKP增高谷氨酸脱氢酶GDHGDH在肝脏含量最多次为心肌和肾脏仅存在于线粒体中正常人血清中甚少累及肝脏线粒体时升高肝细胞中毒坏死时明显升高慢性肝炎肝硬化时可升高肝癌梗阻性黄疸时正常胆碱酯酶CHE假性胆碱酯酶PCHE主要存在于肝脏脑白质和血清中肝实质损害时胆碱酯酶合成减少其下降程度与肝病严重度相关急慢性肝炎肝硬化肝癌肝脓肿时明显下降化验结果的判断肝细胞坏死胆汁淤积肝脏浸润肝细胞坏死毒素病毒酒精热息痛休克肝HAVHBVALTAST50100x550x25xAKP13x13x110x胆红素15x130x130xPT延长严重时对VitK无反应白蛋白慢性疾病时下降胆管阻塞完全性部分性胰腺癌肝门肿瘤原发性硬化胆管炎ALTAST15x15AKP220x210x胆红素130x15xPT延长用VitK有效白蛋白通常正常晚期如肝硬化异常肝脏浸润原发性或转移性癌结核ALTAST13xAKP120x胆红素15xPT通常正常白蛋白通常正常心肌损伤生化标志物心肌损伤指伴心肌细胞坏死的疾病包括急性心肌梗死不稳定性心绞痛和心肌炎酶学标志物心肌酶谱CKCK-MBLDH及其同工酶ASTHBDH蛋白标志物MbTnITnTTnC急性冠状动脉综合征ACSMb最早升高的标志物cTn确诊标志物CK和CK-MB临床应用主要用于心肌梗死病人的早期诊断AMI时CK和CK-MB活性在38小时升高1236小时达高峰34天回复至正常水平CK半衰期约为10~12小时总CK100ULCK-MBCK-MB总CK在425AMI发病8小时内查CK和CK-MB不高不可轻易排除诊断应继续动态观察24小时CK和CK-MB测定如小于参考值上限可除外AMI发病48小时内多次测定CK和CK-MB不高且无典型的升高下降过程可怀疑AMI诊断临床应用AMI溶栓治疗出现再灌注时CK和CK-MB成倍增加峰值时间提前心脏手术和非心脏手术后CK升高生理性升高运动分娩各种肌肉损伤和疾病CK极度升高脑损伤恶性肿瘤CK升高长期卧床CK下降CK-MB测定方法活性测定酶动力学法CK-MBmass免疫学法CK-MB活性超过参考值上限2倍又无其他原因解释时应考虑AMICK-MBmass胸痛3h后AMI阳性率可达506h的诊断率阳性率可达80乳酸脱氢酶及其同功酶LD是由肌型M和心型H两种不同亚单位组成的四聚体形成5种同功酶LD1H4LD2H3MLD3H2M2LD4HM3和LD5M4心脏肾脏和红细胞所含同功酶以LD1和LD2为主肝脏和横纹肌以LD5为主脾和肺以LD3为主同工酶的比例应为LD2LD1LD3LD4LD5其中LD1LD207AMI的cutofflimit为LD1LD210临床应用对于就诊较迟的CK已恢复正常的AMI病人连续测定LD有一定诊断参考价值LD和LD1在AMI发作后812小时开始升高4872小时达峰值半衰期50~170小时大约712天回复正常α-羟丁酸脱氢酶本质是LD反映了以羟丁酸为底物时的LD1和LD2的作用肌红蛋白Mb分子量小175kDACS最早升高的标志物参考值男性20-80ugL女性10-70ugLCutofflimit100ugLAMI发作后1-3h迅速上升6-7达峰值胸痛9-12h不升高可排除AMI肌钙蛋白目前用于ACS诊断最特异的生化标志物cTn的测定原理主要采用双抗体捕获抗体标记抗体夹心的免疫学方法检测方法包括酶标金标化学发光以及电化学发光等心梗检测指标的敏感性变化心梗的实验室检查对策指标组合连续监测快速报告标本要求CK-MBmass2-8℃可保存24h冷冻可长期保存CK同工酶亚型4℃可保存24h不可冰冻cTnT4-25℃24h减少5-20℃可至少稳定3McTnI2-8℃可保存24h超过24h需置-20℃只可一次冻融血栓与止血项目的临床应用血浆凝血酶原时间
ProthrombinTimePT[原理与方法]血浆CaTF→血浆凝固通过外源性凝血系统Normal11-13s应有正常对照超过对照3s为延长原理与方法
XII因子活化剂+Ca磷脂代替PF3启动血浆内原性凝血途径
观察血浆凝固时间normal32-43s正常对照10s为延长
血浆凝血酶时间ThrombinTimeTT原理血浆凝血酶→纤维蛋白形成16-18s超过正常对照3s为延长临床意义血浆D二聚体
D-DimerD-D测定原理抗原抗体反应方法乳胶凝集法意义交联的纤维蛋白的特异性标志阳性→1DIC继发性纤溶亢进2血栓形成原发性纤溶阴性APTT与PT的临床应用APTT和PT在血栓形成时可缩短在出血性疾病时往往延长APTT和PT在检测高凝状态时不及检测低凝状态敏感在分析结果时应注意采血避免反复穿刺采样后立即混匀否则易发凝块时间假性延长溶血可导致时间假性缩短采血后2h内完成检测血栓与止血检测的注意事项采血后标本应在15-25℃保存勿置2-8℃避免血小板被低温激活避免使用钙离子螯合剂如EDTA等应使用硅化试管或塑料试管避免阿司匹林肝素等药物的影响D-二聚体检测的评价D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一为继发性纤溶的特有产物它是鉴别原发性和继发性纤溶的较好指标血栓形成敏感性高达90-95特异性较差为30-40阳性预期值仅为30-40阴性预期值高达95以上即D-二聚体阴性基本可排除血栓形成ThankYou
for
YourAttention
血尿检查项目的临床应用血液组成红细胞白细胞血小板血浆血液细胞分析自动化分析自动化程度高检测参数多速度快便于质量控制三分类五分类MEDONIC620SYSMEXXE-2100三分类原理库尔特原理电阻法原理当定量的血液被吸取并被定量的导电溶液所稀释之后就被送到检测室在每一个检测室都有一个小的开口叫做检测小孔在检测小孔的两侧有通有恒流直流电的正负电极当稀释的血细胞通过恒定负压的作用通过检测小孔的时候电极之间的直流电阻就会发生变化这种电阻会形成一种同血细胞体积大小成比例的脉冲变化这些被收集到的关于脉冲变化的数据可以用来画一个反映血细胞大小的颗粒分布曲线红细胞分析参数1红细胞数量redbloodcellsRBC
2血红蛋白浓度hemoglobinHGBHb
3红细胞比积hematocritHCT
4平均红细胞体积meancorpuscularvolumeMCV
5平均红细胞血红蛋白含量meancorpuscularhemoglobinMCH
6平均红细跑血红蛋白浓度meancorpuscularhemoglobinconcentrationMCHC
7红细胞体积分布宽度RBCvolumedistributionwidthRDW是定量反映红细胞体积异质性的参数以所测红细跑体积大小的变异系数表示白细胞分析参数白细胞计数WBC中性粒细胞计数百分率NEU淋巴细胞计数百分率LYM单核细胞计数百
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