采油厂727中毒事故调查报告材料.ppt
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第第x采油厂采油厂“7.27”中毒事故中毒事故调调查查报报告告油田公司油田公司“7.27”事故调查组事故调查组二二OO六年八月六年八月油田公司油田公司HSE委员会:
委员会:
2006年年7月月27日日19时时30分,第分,第x采油厂采油厂白于山作业区白于山作业区XP18井区在对井区在对101配水间至配水间至于于35-24井、于井、于37-26井污水管线进行解堵井污水管线进行解堵作业过程中,发生硫化氢气体中毒,造成作业过程中,发生硫化氢气体中毒,造成3人死亡、人死亡、4人轻度中毒的重大人员伤亡事故。
人轻度中毒的重大人员伤亡事故。
为查清事故原因,吸取事故教训,堵塞为查清事故原因,吸取事故教训,堵塞安全管理漏洞,防范类似事故重复发生,在安全管理漏洞,防范类似事故重复发生,在陕西省安监局依法成立陕西省安监局依法成立“7.27”事故调查组事故调查组展开事故调查的同时,油田公司内部也成立展开事故调查的同时,油田公司内部也成立了事故调查组。
现将事故调查情况汇报如下:
了事故调查组。
现将事故调查情况汇报如下:
“7.27”中毒事故调查报告中毒事故调查报告一、事故发生一、事故发生时间:
时间:
2006年年7月月27日晚日晚19时时30分分二、事故发生二、事故发生单位:
单位:
长庆油田分公长庆油田分公司第司第x采油厂白于山采油厂白于山作业区作业区三、事故发生地三、事故发生地点:
点:
陕西省靖边县杨陕西省靖边县杨米涧乡白于山作业区米涧乡白于山作业区于于35-24井场井场35-24井场井场第第x采油厂白于山作业区白采油厂白于山作业区白101配水间管辖包括于配水间管辖包括于3524井、于井、于3726井在内的井在内的9口注水井,其中于口注水井,其中于3524、于、于3726污水回注管线(污水回注管线(484.5,长度长度2.6km)压力从压力从2004年的年的8MPa上升到上升到2006年年7月的月的14MPa,两,两口井每天欠注口井每天欠注19m3,作业区决定对管线进行清洗解堵。
作业区决定对管线进行清洗解堵。
四、事故发生经过四、事故发生经过
(一)解堵原因
(一)解堵原因白于山区污水注水地面示意图油层油层油层油层白于山污水回注站方案编制:
方案编制:
7月月26日,作业区工程组技术员冷日,作业区工程组技术员冷x编制了编制了管线的管线的解堵方案。
解堵方案。
方案审批:
作业区主管生产副经理杨方案审批:
作业区主管生产副经理杨x进行了审批。
进行了审批。
7月月27日作业区按计划组织施工,日作业区按计划组织施工,XP18井区配井区配合。
合。
施工准备:
施工准备:
7时时30分左右,冷分左右,冷x前往白一计前往白一计101配水间,配水间,安排值班员工关闭配水间至于安排值班员工关闭配水间至于37-26井、井、35-24井注水支线的注水阀门。
井注水支线的注水阀门。
四、事故发生经过四、事故发生经过
(二)施工准备及交底过程
(二)施工准备及交底过程四、事故发生经过四、事故发生经过
(二)施工准备及交底过程
(二)施工准备及交底过程9时时40分,冷分,冷x向冯向冯x交代施工细节,随后冯海荣交代施工细节,随后冯海荣向配合作业的杨向配合作业的杨x进行方案交底及有关注意进行方案交底及有关注意事项;事项;10时左右,冯时左右,冯x到于到于35-24井场安排该井场看护工温井场安排该井场看护工温x关闭注水阀门,将长约关闭注水阀门,将长约5米、直径米、直径4分的黑分的黑皮胶管从油管压力表接头处连接放空管线,并皮胶管从油管压力表接头处连接放空管线,并用铁丝捆扎后打开压力表放空阀门在水井房外用铁丝捆扎后打开压力表放空阀门在水井房外进行放空。
进行放空。
13时许,冯时许,冯x通知温通知温x关闭放空阀门。
关闭放空阀门。
四、事故发生经过四、事故发生经过
(二)施工准备及交底过程
(二)施工准备及交底过程铁丝捆扎处13时时30分至分至16时,时,用水泥车将约用水泥车将约2m3清清洗剂从于洗剂从于37-26井口注井口注入管线,关闭相关阀入管线,关闭相关阀门,清洗剂与管线内门,清洗剂与管线内的结垢物进行反应。
的结垢物进行反应。
四、事故发生经过四、事故发生经过(三)解堵作业过程(三)解堵作业过程3726注水井排污井排污井水泥车水泥车油层油层油层油层1919时时3030分左右,冷分左右,冷xx乘值班车(驾驶员文小龙)带领乘值班车(驾驶员文小龙)带领XP18XP18井区副井区长冯井区副井区长冯xx、大班员工杨、大班员工杨xx,到于,到于35-2435-24井场水井场水井房进行管线放空作业。
冯井房进行管线放空作业。
冯xx指派温指派温xx打开放空阀门,一段打开放空阀门,一段时间后,放空软管被冲掉,气液混合物喷在水井房内。
冯时间后,放空软管被冲掉,气液混合物喷在水井房内。
冯xx手机通知白手机通知白22增关闭于增关闭于37-2637-26井口阀门,当井口阀门,当35-2435-24注水井压注水井压力表接口水流逐渐变小后,冯力表接口水流逐渐变小后,冯xx用湿毛巾捂住口鼻进入水用湿毛巾捂住口鼻进入水井房,准备采取措施未及,便晕倒在水井房内。
井房,准备采取措施未及,便晕倒在水井房内。
四、事故发生经过四、事故发生经过(三)解堵作业过程(三)解堵作业过程排污井排污井排污池排污池油层油层油层油层事故事故发生发生错误放错误放喷连接喷连接点,原点,原压力表压力表安装位安装位置置正确放喷连接点正确放喷连接点22吋放空丝堵吋放空丝堵0.47m0.47m31m31m6.2m6.2m23.4m23.4m53m53m宿宿舍舍采采油油井井注水井房4.2m4.2m19m19m水井房尺寸水井房尺寸长:
长:
2.5m2.5m宽:
宽:
2.3m2.3m高:
高:
2.2m2.2m4.5m4.5m6.3m6.3m30m30m33雨水雨水蒸发蒸发40m40m33污油污油池池15m15m18m18m15m15m15m15m水水源源井井水水组组路路东东南(靠山)南(靠山)西西大门14m14m14.7m14.7m采采油油井井采采油油井井采采油油井井采采油油井井北北于于35-2435-24井组平面示意图井组平面示意图冷冷xx、杨、杨xx及该井看井员工温及该井看井员工温xx紧急施救,冷紧急施救,冷xx和杨和杨xx进进入水井房抬冯入水井房抬冯xx的上身,温的上身,温xx在靠近门口处抬冯在靠近门口处抬冯xx的腿,温的腿,温xx正要迈出水井房门口时,冷正要迈出水井房门口时,冷xx和杨和杨xx相继倒在房内,温相继倒在房内,温xx在在继续往外拖冯继续往外拖冯xx时也晕倒在注水井房门口外右侧。
待温时也晕倒在注水井房门口外右侧。
待温xx清清醒后,大喊救人的同时打电话报告安康海润劳务公司负责醒后,大喊救人的同时打电话报告安康海润劳务公司负责人丁人丁xx。
四、事故发生经过四、事故发生经过(三)中毒人员施救过程(三)中毒人员施救过程于35-24注水井排液池事事故故现现场场平平面面图图于于35-2435-24井组概貌井组概貌杨x冷x冯x注水井房放空软管事故点,原压力表安装处。
放空软管连接处流程设计放空口在井场外值班车上休息的配属司机文在井场外值班车上休息的配属司机文x听到喊声,跑听到喊声,跑进井场和温进井场和温x一起再次拖冯一起再次拖冯x,未能拖动,温,未能拖动,温x再次中毒昏再次中毒昏倒,文倒,文x便放弃对冯便放弃对冯x的施救,将温的施救,将温x搀扶到井场中间污油搀扶到井场中间污油池处休息。
此时丁池处休息。
此时丁x从距离从距离35-24井场大约井场大约200米外的于米外的于1114井赶到,文井赶到,文x与丁与丁x合力拖冯合力拖冯x未拖动,此时丁未拖动,此时丁x又昏又昏倒在文倒在文x身上。
于是,文身上。
于是,文x又把丁又把丁x拖到距水井房拖到距水井房4米左右的米左右的地方后,驾车到距井场地方后,驾车到距井场2.5Km的的XP18井区部向井区长刘井区部向井区长刘x报告。
报告。
四、事故发生经过四、事故发生经过(三)中毒人员施救过程(三)中毒人员施救过程四、事故发生经过四、事故发生经过刘刘x安排人员向白于山安排人员向白于山作业区调度室汇报,自己作业区调度室汇报,自己乘坐文乘坐文x的值班车赶往于的值班车赶往于35-24井场,用湿毛巾捂井场,用湿毛巾捂住口同文住口同文x一起,先后将一起,先后将丁丁x、冯、冯x拖离危险区后,拖离危险区后,刘刘x去注水井房往外拖冷去注水井房往外拖冷x未成功便倒在门口,文未成功便倒在门口,文x便将刘便将刘x拖离水井房门口拖离水井房门口后也中毒头晕,两人便挣后也中毒头晕,两人便挣扎到井场大门口。
扎到井场大门口。
(三)中毒人员施救过程(三)中毒人员施救过程丁x冯x此时正在该井区巡查工作的白于山作业区书记此时正在该井区巡查工作的白于山作业区书记闫闫xx,带领两名经济民警、携带白一计的,带领两名经济民警、携带白一计的11台正压式空台正压式空气呼吸器也赶到了现场,让其中一名经警孙气呼吸器也赶到了现场,让其中一名经警孙xx佩戴好佩戴好空呼,闫空呼,闫xx和另一名经警樊和另一名经警樊xx用湿毛巾捂住口鼻,协助用湿毛巾捂住口鼻,协助孙孙xx陆续将冯陆续将冯xx、冷、冷xx、杨、杨xx拖至井场大门口,与随后赶拖至井场大门口,与随后赶到的其它救援人员立即将到的其它救援人员立即将77名中毒人员抬至名中毒人员抬至55辆车上送辆车上送往医院。
往医院。
四、事故发生经过四、事故发生经过(三)中毒人员施救过程(三)中毒人员施救过程22时时10分左右,伤者冯分左右,伤者冯x、杨、杨x二人被送至靖边县中二人被送至靖边县中医院,冷医院,冷x被送到靖边县人民医院进行抢救,刘被送到靖边县人民医院进行抢救,刘x、丁、丁x、也被送至医院住院观察。
也被送至医院住院观察。
22时时20分左右,冷分左右,冷x、冯、冯x、杨、杨x经抢救无效死亡。
刘经抢救无效死亡。
刘x、丁、丁x于于28日凌晨日凌晨6时安全转院至宁夏医学院附属医院进时安全转院至宁夏医学院附属医院进行治疗;温行治疗;温x、文、文x在在28日身感不适,也被送入医院检查治日身感不适,也被送入医院检查治疗。
目前疗。
目前4人已恢复正常。
人已恢复正常。
四、事故发生经过四、事故发生经过(三)中毒人员施救过程(三)中毒人员施救过程五、人员伤亡情况五、人员伤亡情况死者基本情况死者基本情况姓名姓名文化文化程度程度出生出生年月年月工作工作时间时间工种工种用工用工性质性质冷冷xx大学大学19811981年年9920052005年年88月月技术员技术员两薪两薪员工员工杨杨xx初中初中19761976年年55月月19931993年年1111月月井区井区大班大班在册在册冯冯xx技校技校19831983年年22月月20022002年年88月月副井副井区长区长宏田临宏田临时工时工五、人员伤亡情况五、人员伤亡情况伤者基本情况伤者基本情况姓名姓名文化文化程度程度出生年月出生年月工作时间工作时间工种工种用工性质用工性质刘刘x技校技校1975年年5月月1993年年11月月井区长井区长十三个作十三个作业区员工业区员工文文x初中初中1976年年5月月2002年年4月月驾驶员驾驶员宏田临时宏田临时工工温温x初中初中1965年年2月月2006年年3月月雇用看井工雇用看井工安康海润安康海润劳务公司劳务公司丁丁x初中初中1974年年4月月乙方派驻乙方派驻安康海润安康海润劳务公司劳务公司六、事故原因分析六、事故原因分析依据依据11:
根据长庆油田分公司勘探开发研究院分析试验中心、根据长庆油田分公司勘探开发研究院分析试验中心、核工业核工业203203研究所及西安地质矿产研究所对所取污水样、研究所及西安地质矿产研究所对所取污水样、垢样、清洗剂样进行化验分析,清洗剂与垢样的室内反垢样、清洗剂样进行化验分析,清洗剂与垢样的室内反应试验。
应试验。
分析报告结论为:
分析报告结论为:
酸性清洗剂与结垢腐蚀产物反应,酸性清洗剂与结垢腐蚀产物反应,产生大量的硫化氢气体。
产生大量的硫化氢气体。
(一)直接原因直接原因六、事故原
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- 采油 727 中毒 事故 调查报告 材料