医疗技术临床应用能力技术审核申请书填写说明模板.docx
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医疗技术临床应用能力技术审核申请书填写说明模板
项目编号□□ □□□□□□□□□□
医疗技术临床应用能力技术审核
申请书
技术名称:
技术类别:
三类□二类□新技术□
医疗机构名称:
项目负责人:
联系电话:
通讯地址:
邮政编码:
填写说明
一、申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。
二、本申请书一式5份,用A4纸打印,并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料:
1、医疗机构执业许可证(复印件)
2、医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)
3、本机构医学伦理审查报告
4、本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)
5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施
6、与本项目相关的《知情同意书》模板
7、开展本项目的风险评估与应急预案
8、相关的临床试验研究报告
一、医疗机构基本情况
名称
性质
□综合性医院□专科医院其它:
医院等级
级 等其它:
单位地址
邮政编码
联系电话
医疗机构负责人
联系电话
项目联系人
联系电话
电子邮箱
传真
总占地面积
平方米
床位数
张
在编人员
人
相应诊疗科目登记情况
相应
科室设置情况
二、主要技术人员情况
1.项目人员总体情况
职
称
总计人数
卫生技术人员
其他
医师
护理人员
技术人员
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
合
计
高级职称
中级职称
初级职称
学历
学位
总计人数
博士
硕士
学士/本科
专科
其他
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职务、职称
专业
从事本
专业时间
2.项目负责人简况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训(进修)情况
a)时间:
b)地点:
c)指导医师:
d)操作例数:
e)参与例数:
f)其他需说明情况:
3.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
3.主要工作人员简况A
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
1、何时何地开始从事本项目的专业工作
2、本项目专业培训(进修)情况
a)时间:
b)地点:
c)指导医师:
d)操作例数:
e)参与例数:
f)其他需说明情况:
3、专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
4.主要工作人员简况B
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
1、何时何地开始从事本项目的专业工作
2、本项目专业培训(进修)情况
g)时间:
h)地点:
i)指导医师:
j)操作例数:
k)参与例数:
l)其他需说明情况:
3、专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
5.主要工作人员简况C
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职称
职务
专业
专长
执业医师资格证书编号
联系电话
电子邮箱
1、何时何地开始从事本项目的专业工作
2、本项目专业培训(进修)情况
m)时间:
n)地点:
o)指导医师:
p)操作例数:
q)参与例数:
r)其他需说明情况:
3、专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场
所
情
况
独立病区个
独立病床张
其它场所情况(包括专用实验室等)
①名称;平方米。
②名称;平方米。
③名称;平方米。
④名称;平方米。
总面积平方米
设
备
情
况
名称
型号及产地
台数
必备设备
应有设备
相关诊疗项目
综
合
技
术
情
况
已开展项目
开展时间
工作量
(例/年)
手术成功率(%)
备注(存活情况)
四、相关辅助设施情况
手
术
室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
主要相关设备
参与项目相关人员(1—3人)
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
重
症
监
护科
工作用房
面积平方米
病床张
卫生标准类
设备条件(主要相关设备)
参与项目相关人员(1—3人)
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
相
关
实
验室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件(主要相关设备)
参与项目相关人员(1—3人)
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
影
像
检
查
科
名称
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件(主要相关设备)
参与项目相关人员(1—3人)
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
其
它
相
关
主
要
科
室
①
名称
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件(主要相关设备)
参与项目相关人员(1—3人)
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
其
它
相
关
主
要
科
室
②
名称
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件(主要相关设备)
参与项目相关人员(1—3人)
姓名
性别
出生年月
学历学位
职务职称
专业
从事专业年限
参与本项目例数
五、开展本项目的目的、意义和实施方案
1.目的和意义
2.实施方案
六、本项目的基本情况
1.国内外应用情况
2.适应证
3.禁忌证
4.不良反应
5.技术路线
6.质量控制措施
7.疗效判定标准和评估方法
8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较(风险、疗效、费用、疗程等方面)
七、本机构医学伦理委员会意见
负责人:
年月日
八、真实性声明
本人承诺所提供的资料真实、有效,愿意承担全部法律责任。
技术负责人:
科室负责人:
法定代表人:
单位公章
年月日
九、核发执业许可证的市级卫生行政部门审核意见
(一)部门名称:
(二)审核意见(是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求;具备开展条件否;对开展该技术的意见等):
负责人(签名)
部门公章
年月日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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