医院门诊部制度比较全比较实用.docx
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医院门诊部制度比较全比较实用
门诊部制度
目录
《门诊工作制度》
《导诊工作制度》
《门急诊会诊制度》
《诊断证明书签发制度》
《门诊首诊负责制度》
《门诊诊室内务规范》
《门诊值班、交接班制度》
《门诊病历书写制度》
《门诊处方书写制度》
门诊工作制度
一、门诊部负责门诊各科室医疗及行政管理工作,各科室参加门诊工作的医务人员应在门诊部统一领导下,积极完成门诊各项工作任务。
二、各科室要加强对门诊工作的管理,有两名科主任的科室,应有一名主抓门诊工作;只有一名科主任的要确定一位资历较深的医师担任门诊组长,协助做好门诊管理工作。
三、门诊各科室之间要密切配合协调一致。
首诊医师对病人要负责到底,遇有问题要亲自联系妥善解决,不得以任何理由推诿病人,延误医治。
四、门诊医护人员应派有丰富经验的高年资医师、护师担任,各科主任及高职称医师都要定期出门诊,对社会公布的出诊时间必须按时应诊,有特殊情况停诊的要向门诊部请假。
进修医师不得单独值急诊和出门诊。
门诊与病区人员的轮换应相对稳定,人员调换应及时通知门诊部。
五、大力开展专科、专病、专药的研究工作,体现中医“简、便、验、廉”特点,努力开发有特色、疗效好的新项目、新技术。
六、认真执行《执业医师法》,加强有关医疗法律法规知识的普及及学习,增强法律意识,维护自身及患者权益。
医务人员在诊治病人时必须做到认真负责、科学严谨,所有医疗文件(包括病历、处方、检查单、化验单、报告单等)的书写必须按照规范的要求和标准,做到准确、完整、清晰,项目齐全,签名工整,不得涂改。
七、门诊医师应熟悉常用药价及检查费用,熟悉疾病的检查常规,对患者做到合理检查、合理用药、合理治疗。
八、有病区的各科室应加强门诊与病房的一条龙管理,根据病床使用和病员流动情况,及时有计划地收病员住院治疗。
门诊医师应积极协助患者办理住院手续,遇有急诊病人应协助病人送到病床前。
九、各科室必须做好病员登记薄的填写和登记工作,发现特殊病例,必须按规定立即登记报告。
十、门诊各诊室和检查科室不得擅自停诊,遇有特殊情况应立即报告门诊部。
中午值班医师必须坚守岗位。
各诊室应于上班前搞好室内卫生,保证按时开诊。
十一、文明行医,礼貌待患,树立省中医院人的良好形象。
上班时间着装整齐,佩戴胸卡,举止端庄。
使用文明用语,不得在诊室吸烟、吃零食、聊闲天、看闲书。
十二、经治医师必须按规定出具诊断证明书(主治医师以上人员),做到实事求是,诊断明确,与病历、检查相符,建议休息时间合理。
住院医师、进修、实习人员不得出具诊断证明。
十三、各科室未经门诊部和宣传部同意,不得在诊室外悬挂张贴摆放任何标牌及宣传材料。
凡是需要在门诊大厅进行义诊的科室,必须向门诊部提出书面申请,经批准后方可进行。
导诊工作制度
一、按照医院正常诊疗时间准时上岗。
工作时间不空岗、串岗、脱岗,不聚集闲聊、接打手机聊天等与工作无关事项。
二、形象姿态文明大方,站立、微笑服务。
着装统一,仪容仪表整洁,佩戴授带和胸卡。
三、接待患者主动热情,态度和蔼。
解答患者咨询时,讲究文明礼仪,使用文明用语,做到有问必答,耐心解答。
严禁使用服务忌语和推诿患者。
四、积极为患者排忧解难,主动热情为“老、弱、幼、残、孕”等行动不便的患者提供上前问询服务或搀扶服务。
行动不便患者需要提供轮椅等服务的,要及时提供,保障安全使用。
五、做好咨询导医工作,熟知和掌握医院各诊疗科室布局和就医流程,能够准确为患者提供挂号、检查、诊疗、候诊导医服务。
合理指导患者就医、检查、检验的流程安排。
严禁以私人关系向有关科室介绍病人。
六、耐心细致地解答患者的问题,要在导医中介绍我院的专科专病治疗及先进技术设备。
做好医疗健康知识和医疗服务宣传。
七、每天上岗时间保证为患者供应开水,管理好一次性口杯,保持开水桶洁净、保温。
导诊服务台清洁卫生,设施良好。
落实好便民惠民措施,发挥好便民箱等器具的作用,积极为患者提供方便。
八、做好记录,对于导医中患者反映的意见、问题应准确记录并及时报告。
门诊会诊制度
一、门诊复诊病人,应尽量照顾由首诊医师继续诊治。
二、各门诊科室凡遇到三次门诊未能确诊者,应请上级医师或其他专家会诊,以明确诊断,修改或决定治疗方案。
三、根据病情,需要其他科室会诊或转科检查治疗者,应在病历上详细书写会诊或转科记录。
确非本科治疗范围的疾病,首诊医生应负责地将患者引导到相关科室就诊。
四、接收转诊科室或会诊科室,要积极协作,及时赴邀。
如需特定人员会诊,应约定时间,不准相互推诿。
五、需要急会诊的,首位接到会诊邀请的医师应在五分钟内到位,不得推诿。
六、会诊记录应包括以下内容:
会诊时间;
参加人员;
病人姓名;
会诊内容;
辩证、诊断、治法、处方、煎服法、医嘱;
会诊及请会诊医师签字。
七、特殊疑难病例的会诊可由应诊科室提出,由门诊部根据情况组织有关科室专家进行。
诊断证明书签发制度
一、本院在职的主治医师以上人员,方有权开具诊断证明书(本院住院医师、外单位医师、来院实习、进修人员均无权开具诊断证明书)。
二、诊断证明书只能开与本科有关的疾病,不得跨科开用,辅助检查科室医师不得签发诊断证明书。
三、诊断证明书只能作为患者当日就医的疾病诊断和与治疗相关的建议,不能填写调换工作、休学、家庭护理等非诊断治疗事项。
四、严格掌握建议休假期限,急性病每次不超过一周,重症慢性病每次不超过二周。
五、诊断证明书必须两联复写,项目要填全,诊断要明确,与当日病历记录相符,必要时需附上辅助检查报告(心电图、B超、检验、放射等)。
六、诊断证明书由门诊部审核后盖章生效。
七、各级医师不准利用职权开人情假、假诊断证明,或为个人谋求私利,一旦发现将视情节轻重给予处罚或追究法律责任。
首诊负责制
一、患者首次到我院就医,首位接待患者的医师应认真承担首诊责任,做好患者接待、诊疗、引导、住院等工作,保证患者顺利安全快捷的就医。
二、首诊医师应按《病历书写规范》认真书写首诊病历,病历首页的所有项目应填写清楚。
准确详细地记录患者的病史、医学检查、用药等资料,根据病人的具体病情,制定科学合理的检查治疗方案。
需住院治疗的,首诊医师应亲自或安排人员为患者办理住院手续,将患者引导到病床前。
三、首诊医师不得以任何理由推委病人,遇有急、危重症患者应立即就地组织救治,病情缓解后由首诊医师亲自护送到相关科室。
接到急诊会诊电话或通知,必须在规定时间内携带器械赶到现场。
四、做好转、会诊工作,对确不属本科室治疗范围的一般病人,医师应请相关科室会诊,或有礼貌的将患者引导到相关科室就医。
五、认真履行告知义务。
医师对患者的病情、检查项目的诊断意义、检查结果、治疗方案、药物副作用、注意事项等情况要对本人进行客观详细的介绍(特殊情况可告知家属),有关告知项目要记录在病历中。
对患者提出的有关医疗方面的问题,要予以解释,做到让患者看明白病,做明白检查,用明白药。
六、认真填写门诊《全员登记簿》,要求字迹清楚,项目齐全,并做好医患沟通、患者随访工作。
七、做好疫情报告工作。
首诊医师遇有重大公共卫生事件、传染病患者,应按规定报告有关主管部门,并引导到相关科室、相关医疗机构进行规范诊治。
八、坚守工作岗位,严格遵守医院规章制度。
文明行医,保守医密,最大限度地为患者提供满意的医疗服务。
门诊诊室内务规范
一、保持良好的医疗秩序,诊室内要求一医一患,其他患者在室外候诊。
医师简介统一张贴在专家介绍框内。
二、诊室内应保持整齐、规范,摆放有序。
除医疗用桌、椅、方凳、诊查床、治疗柜、文件柜等,其它用具一律清除。
桌面上医疗文件放置整齐,不得摆放与医疗无关的用品。
周围墙壁除医院统一安排外,不得乱贴乱挂。
三、诊查床、治疗床所用单、巾,必须定期更换消毒,保持洁净,临时污染的应立即更换。
床下与医疗无关的纸箱、杂物应予清除。
四、各科室实习学生、进修人员应按计划安排,不得私自增减或转科。
五、保持诊室卫生,做到地面清洁无垃圾,墙壁屋顶无尘土、无蛛网,门窗玻璃清洁无损坏。
室内设施损坏应立即通知有关部门安排维修。
六、门诊各诊室与检查科室不准擅自停诊,遇有特殊情况必须报告门诊部。
检查科室遇有设备损坏而导致检查停做时应立即报告门诊部,修复时也应及时通知。
七、树立良好的职业形象,医务人员工作时间应服装整洁大方,配戴胸卡,态度热情和蔼,文明待患,不得在诊室内吸烟、干私活、闲聊天。
八、要求每日下班后或次日上班前搞好室内卫生,保证早8:
00准时开门应诊。
下班时注意关闭电源,关紧水管,锁好门窗。
九、检查监督措施:
门诊部定期对上述内务规范进行检查,对不符合规范要求的立即进行批评纠正,并认真记录检查结果。
发现三次者记入简报,全院通报批评并予经济处罚。
门诊值班、交接班制度
一、门诊医师值班与交接班
1、医院实行无假日365天门诊。
急诊科实行24小时应诊。
值班医师每日上班后接受上一班各级医师交办的各项医疗工作。
交接班时要巡视留观察病床,对危重病人做到床前交班。
交班医师应将危重病人的病情记录在病历本及重症记录上,接班医师根据病情做好定时巡视、检查和治疗记录。
2、门诊医师主要负责在门诊就医患者的检查、诊断及治疗工作,对疑难、危重病人应及时向上级医师请示或收住院治疗。
3、门诊医师交接班时,应将本班工作处理完再下班,因特殊原因处理不完的工作,要详细交给下班医师处理,重大问题必须有文字记录。
4、交班医师交待不清、危重病人或重大问题无文字记录,影响下班医师工作甚至出现医疗事故差错者,交班医师应负责任。
5、医师值班时间必须坚守工作岗位,擅自脱离岗位而延误抢救治疗造成严重不良后果者,按医疗纠纷处理规定追究责任。
二、门急诊护士值班与交接班
1、门诊各科护士值班人员必须坚守工作岗位,严格按照岗位职责、医嘱及护士长的安排做好工作(无护士长的科室由科主任安排)。
2、值班护士必须完成本班工作,不得留交下一班。
3、急诊科护士值班时应按规定巡视留观察病人,发现病情变化及时报告值班医师。
认真做好交接班工作,了解留观病员情况及应完成的工作,清点规定交接的毒、麻、限制药品及其它物品,检查抢救设备的完好状态情况。
急诊科护士晨间交班时,护士长应检查医嘱执行情况和值班记录,安排好护理工作。
夜班护士按规范要求简述重点病员的病情变化以及辩证施护等有关事项。
4、值班护士玩忽职守、擅自脱离岗位而延误抢救治疗甚至造成不良后果者,按医疗纠纷处理规定追究责任。
三、医技科室值班与交接班
检验科、放射科、功能科均为24小时值班。
值班人员必须坚守工作岗位,努力完成本班内的所有工作。
医技科室必须保证检测仪器的良好运行,特别是急、危、重病人的检查和药物供应。
凡因脱岗及责任原因而延误抢救治疗者,视情节轻重给予严肃处理。
各科交班时应将设备运行情况、遗留问题向接班人员详细交接,重大问题交接双方均应在交接本上记录、签字、以明确责任。
门诊病历书写制度
一、门诊病历书写的一般要求
(一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二)门诊病历必须运用中医术语,按国家中医药管理局制订的《门诊病历书写规范》书写,要求用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚、整洁,不得涂改。
文字上要简明扼要。
(三)有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(四)实习、进修医务人员书写的病历,应当经过我院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
(五)患者每次就诊均要求写门诊记录。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(六)门诊初诊病历应包括:
日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征;诊断或印象诊断;处理意见;医师签名。
(七)记录临床诊查情况,应将四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等加以辩证分析。
各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体,不能写“成”),字迹清楚,并把检查项目及结果记录于病历中。
每次诊疗均应填写科别、日期。
(八)复诊病人应如实记录前次诊疗后的四诊变化情况,如治法方药发生变化,应做简要辩证分析。
也可按病情变化,望、闻、切诊,简要病机、治法、方药,修改诊断等分项书写。
(九)门诊病人如三次就诊不可确诊的疑难病例或三次就诊无效的病例,必须请上级医师或有关科室会诊或住院治疗,尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜,上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。
请求他科会诊,应将请求会诊的目的及本科初步诊断意见在病历本上填写清楚。
被邀请会诊的医师,应在病案上填写检查所见,诊断和处理意见,并签全名。
门诊病人需住院治疗时,应由医师签写住院证,并在病历上写明住院原因和初步印象诊断。
(十)诊断证明、病假证明、向患者或家属交待过的病情等相关事项均须记录在病历上。
(十一)门诊病人需作有创性检查或手术治疗者,患者及家属需在知情同意书上签名。
(十二)治法、方药应与诊断、辩证分析相符。
方药的规格药量、煎服法、医嘱等均需记录在病历上,并应与处方一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(二)、主诉:
(二)、现病史;
(四)、既往病史:
,
(五)、查体和专科情况:
(六)、辅助检查结果:
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
(一)、一般项目:
要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉:
患者就诊的主要症状及持续时间。
要求简明扼要。
(三)、现病史:
全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括:
发病情况,主要症状、体征的特点及演变情况,伴随症状,发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(四)、既往史:
记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查:
一般情况,血压,浅表淋巴结,心肺、肝、脾情况,可以用图示。
与主诉有关的常规查体不能漏项。
(六)、诊断:
1、临床诊断的书写,对已明确诊断的要写出中文诊断全称,己明确的临床病理分型也要写出具体内容。
中医诊断、病名以全国高等中医院校统编教材为准,必须注明证型;西医的疾病诊断,参照《国际疾病分类》标准正确书写。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断,在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见:
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施;
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时,要将其内容复写记录在病历里;
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时,会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名,要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目:
就诊日期、科别。
(二)、主诉:
简要的主诉。
对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写:
“病史同前”。
(三)、现病史:
重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查:
根据病情变化记录必要的体格检查。
(五)、辅助检查:
将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断:
如无变化,可以简略;如有变化或换了医生,则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见:
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有:
(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、其余要求同初诊病历。
(八)、医师签名:
要求医师签出能辨认的全名。
门诊处方书写制度
门诊处方的书写有一定的规范,提高门诊处方质量,可以有效促进临床合理用药,保障患者用药安全。
一、医师开具处方应当遵循安全、有效、经济的原则。
二、执业医师开具处方必须按要求填写处方的一般项目,包括科别、医师编号、患者姓名、性别、年龄、就诊日期、诊断等(毒麻药品和精神药品要写明患者住址及身份证号等)。
三、药品名称正确,规格清楚,用法合理,用量规范、剂量准确,用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。
药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
四、处方书写规范,字迹整洁,签字清楚,不得涂改,如需要修改,应当在修改处签名并注明修改日期。
五、处方用量符合病情需要及医保有关规定,无配伍禁忌。
六、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》应用抗生素。
七、中医处方必须认真填写证因脉治,根据病情需要合理控制用药付数(医保人员严格按医保规定执行),认真填写煎服法。
八、患者一般情况临床诊断需要写清晰、完整,并与病历记载相一致。
九、每张处方笺限一位患者的用药。
十、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄,必要时要注明体重。
十一、西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,每张处方不得超过五种,中药饮片应当单独开具处方。
十二、规定必须做皮试的药品,处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。
十三、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
十四、医师应当按照卫生部制定的毒麻药品和精神药品临床应用指导原则,开具毒麻药品、第一类精神药品处方。
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