医院新技术项目申请报告书模板.docx

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医院新技术项目申请报告书模板

编号：

□□□□□□

河北省沧州中西医结合医院

新技术项目申报书

技术名称：

技术类别：

技术负责人：

申报科室：

申报日期：

医务部印制

填表说明

一、总体要求

申报书填报内容要求客观真实，除首页和签字内容外，申报书内容请按“行间距1.5倍、字号小四、字体宋体”格式填写。

二、具体要求

1.项目名称：

要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过25字。

临床类要求按照临床专业术语填写；中医类新技术请用中医专业术语填写；器械类要求填写器械的标准名称。

2.技术类别：

该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。

3.领先水平、风险等级：

请参照医院印发的《新技术项目管理办法》填写。

4.项目费用：

该项要求科室与审计科、医保部等科室核实收费名称、单次费用和报销类别。

5.项目负责人和参与人员：

“执业范围”要按照本人执业证书上批准的范围填写；“培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训机构、培训主要内容。

6.新技术先进性简介、可行性分析、效益分析等，请按照表内具体要求填写。

7.项目负责人和科室主任对本表填写内容负责，要求审核签字后方可申报。

三、附件资料

请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照《新技术项目管理办法》提供以下资料。

1.根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。

2.根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。

3.新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、与新技术相关的培训结业证明。

4.新技术操作规范或流程

5.新技术应急预案

一、新技术项目基本情况

技术名称

技术类别

临

床

类

填补

空白型

医疗技术

一类技术□二类技术□三类技术□

分级手术

三级手术□四级手术□

创新

改造型

医疗技术创新

外院技术创新□科室技术创新□

手术术式改造

外院术术改造□科室术式改造□

中医类

填补空白型□业务拓展型□

设备类

填补空白型□业务拓展型□

领先水平

国内领先□省内领先□市内领先□医院首次开展□

风险等级

一级风险技术□二级风险技术□三级风险技术□

项目费用

收费名称

报销类别

医保□农合□其它□

单次费用

元

二、新技术项目参与人员情况

负责人

技术职称

执业范围

培训经历

掌握程度

独立完成□专家指导□

参与例数

例

其他参与人员情况

姓名

执业范围

参与例数

例

培训经历

姓名

执业范围

参与例数

例

培训经历

姓名

执业范围

参与例数

例

培训经历

三、新技术先进性简介

㈠新技术原理（包括新技术采用的理论依据、技术方法、需要的仪器设备等）

㈡国内外应用与准入情况（包括新技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）

㈢新技术优势（包括新技术创新点、新技术与现有同类技术项目相比，在安全性、有效性、经济性等方面，有哪些优势）

四、新技术可行性分析

㈠项目开展需要的条件（包括开展该技术需要的科室和人员资质、相关设备、设施及其它必要条件）

⒈科室和人员资质

⒉相关设备

⒊其它必要条件

㈡适应症、禁忌症

⒈适应症

⒉禁忌症

㈢操作流程（简要写出操作流程要点）

㈣并发症或不良反应、预防措施

⒈并发症或不良反应

⒉预防措施

五、新技术项目效益分析

㈠社会效益分析

⒈服务人群、计划到2014年底，开展例数。

⒉临床应用效果评价的方法和指标

⒊对科室专科专病建设的意义

㈡经济效益分析

⒈成本投入（列出设备、耗材、人员培训等费用）

⒉预期收益

⑴直接收益（该项目单次费用×拟开展例数）

⑵间接收益（每例产生的其它费用×拟开展例数）

⒊总体经济效益评价（总投入产出比、医保农合报销、耗材使用、节能等方面进行总体评价）

㈢提升科研能力

⒈拟发表论文（围绕新技术的应用，计划发表哪些论文，仅需要列出大致的方向和完成时间）

⒉拟立项科研（围绕新技术的应用，计划开展哪些科研项目，仅需要列出大致的方向和开展时间）

六、审核

项目

负责人

承诺

作为该项目负责人，我郑重承诺：

上述填报内容客观真实，我将严格按照医院《新技术项目管理办法》的要求，确保项目顺利开展。

项目负责人签字：

年月日

科室

主任

意见

同意开展。

科主任签字：

年月日

医务部

意见

同意开展。

医务部（盖章）

年月日

学术

委员会

意见

经学术委员会客观评议，该项技术具备开展条件，同意开展。

委员签字：

学术委员（盖章）

年月日

伦理

委员会

意见

经伦理委员会认真审核，该项技术符合医学伦理的相关规定，同意开展。

委员签字：

伦理委员（盖章）

年月日

新技术项目申报书

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