化脑结核性脑膜炎讲稿.docx

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化脑结核性脑膜炎讲稿

第十章感染性疾病

第三节结核病

四．结核性脑膜炎（tuberculous，pleurisy）

结核性脑膜炎多发生于3岁以内婴幼儿，常在原发感染结核后一年以内发生，尤其是初次得结核3-6个月最易发生结脑。

结脑是小儿结核病最严重的一种类型，不经治疗，100%死亡。

若不早期诊断和早期合理治疗，发生后遗症和死亡率高。

一．发病机理：

1.多由结核菌血行播散所致，是全身粟粒性结核的脑部病变。

2.脑实质或脑膜内结核病灶液化溃破，大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起。

3.极少数可由脊柱、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜所致。

★二.病理

1.脑膜病变：

以脑底部最明显。

可见脑底部血管多浸泡于渗出物之中，蛛网膜下腔有大量炎性渗出物易在脑底诸池聚集，主要为上皮样细胞、郎格汉斯细胞及干酪性坏死，围绕小血管的细胞漫润尤明显。

2．颅神经损害：

浓稠的渗出物及脑水肿可挤压脑神经引起相应损害，常见Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ对颅神经障碍的临床表现。

3．脑部血管病变：

早期主要为急性动脉炎，病程长可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。

4．脑实质病变：

结核菌使软脑膜弥漫充血、水肿，脑回显著变干。

炎性病变可从脑膜蔓延到脑实质引起结核性脑膜脑炎。

5．脑积水及室管炎：

室管膜炎或脉络丛炎性病变可使一侧或双

侧室间孔狭窄粘连，出现一侧或两侧脑室扩大；导水管狭窄或阻塞可

引起第三脑室以上诸室扩张；若纤维粘连阻塞第四脑室的正中孔或外侧孔，可并发不同程度的脑积水。

6．脊髓病变：

炎性病变亦可蔓延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。

★三.诊断

1．临床表现及临床分期：

结脑起病多较缓慢，但也有骤起以惊厥和意识障碍为首诊的暴发型结脑者。

根据临床表现，病程分为三期：

（1）早期（前驱期）：

约1—2周，主要症状为小儿性情改变，如原来比较安静的小儿变得烦躁好哭，或以往活泼的孩子变得懒动、少言、易怒等。

有结核中毒症状，年长儿可诉头痛，婴幼儿则显示表情痛苦、蹙眉皱额，或双目凝视、嗜睡等。

（2）中期（脑膜刺激期）：

约1～2周，因颅内压增高致头痛加剧和喷射性呕吐，嗜睡、烦曝不安或惊厥。

此期出现明显脑膜刺激征，颈强直、克氏征和布氏征阳性、巴氏征亦常阳性。

婴幼儿常以前囟膨隆、张力增高为特征。

脑神经损伤以面神经瘫痪最常见，其次为动眼神经和外展神经瘫痪，多为单侧受累。

尚可出现肢体瘫痪等。

（3）晚期（昏迷期）：

约1—3周，以上症状逐渐加重，由意识模糊、半昏迷而进入昏迷状态。

或频发阵挛性或强直性惊厩，出现角弓反张或去大脑强直。

常有水、盐代谢紊乱。

最后终因颅内压急剧增高，导致脑疝死亡。

以上分期临床上无明显界限，部分小婴儿可骤起发病，呈暴发型结核性脑膜炎表现，主要特点：

①起病年龄小，多见于营养不良或急

性传染病后；②起病急，惊厥及意识障碍为主要首发症状；③多

有肺部结核病或粟粒性结核病存在；④预后不良，病死率高。

★小儿结脑的病理变化病情轻重及临床表现分四型：

浆液型；脑底

脑膜炎型；脑膜脑炎型；脊髓型。

2．诊断

（1）病史：

包括结核接触史，既往结核病史，卡介苗接种史，近期传染病史及近期是否有性格改变等。

（2）临床表现：

凡有结核中毒症状的患儿出现中枢神经系统感染的症状：

头痛、呕吐、惊厥、神志改变和眼底改变等，均应疑诊结脑。

★（3）脑脊液检查：

脑脊液压力增高；外观呈清彻透明或呈典型毛玻璃状。

生化改变为两高两低：

细胞数稍高（50~500×106／L，以淋巴细胞为主），蛋白量增高，糖和氯化物降低。

脑脊液静置12~24小时后，可见蜘蛛膜形成，留膜作抗酸染色找结核菌阳性率较高。

（4）胸部X线检童：

胸片证实有血行播散性结核病，对诊断结脑很有帮助。

（5）脑部CT：

对于揭示病变部位，观察疗效和评估预后有一定意义。

（6）PPD：

50%的患儿可呈阴性反应。

☆3．鉴别诊断：

（1）化脓性脑膜炎：

化脑病变主要在脑顶部，起病较急，脑神经

损伤少见，脑脊液检查涂片或培养找到化脓性细菌是重要的鉴别点。

（2）病毒性脑膜炎：

发病较急，早期脑膜刺激征明显，脑脊液呈无色透明，细胞数和蛋白轻度升高，糖和氯化物正常，脑脊液免疫球蛋白测定及病毒分离有助诊断。

（3）新型隐球菌脑膜炎：

起病比结脑更缓慢，病程更长，有长期使用抗生素或免疫抑制剂史，颅内压异常升高，头痛剧烈与其他表现不平行，常有视力障碍及视神经乳头水肿，症状有时可自行缓解，脑脊液呈蛋白、细胞分离，糖量显著降低，墨汁染色可找到隐球菌孢体或沙氏培养有隐球菌生长。

并发症及后遗症：

脑积水、脑实质损害、脑出血、颅神经障碍

★四.治疗

1．一般治疗：

卧床休息，精心护理，给予营养丰富易消化的饮食。

昏迷者给予鼻饲，定时翻身、拍背，预防坠积性肺炎和褥疮，注意眼、口、鼻和皮肤的清洁。

★2．抗结核药物：

联合应用易透过血脑屏障的杀菌药，分两阶段治疗。

（1）强化阶段：

联用INH、RFP、PZA和SM，共3个月。

其中INHl5～25mg／kg·d，开始1～2周，INH全日剂量的一半加入10％葡萄糖中静滴或缓慢静脉推注，余量口服。

（2）巩固阶段：

继用INH和RFP或EMB。

总疗程：

INH1.5~2年，RFP9—12个月。

如不用RFP，则改用EMB，疗程9-12个月。

应定期复查脑脊液，待脑脊液正常后继续治疗6个月。

3．控制颅内压，减轻脑水肿

（1）肾上腺皮质激素：

能迅速减轻中毒症状，抑制炎症渗出，防止粘连，促进脑脊液循环。

早期使用，效果良好，在足量抗结核药的基础上，泼尼松1—2mg／kg（日剂量不超过30mg），1个月后逐渐减量停药，疗程8—12周。

（2）脱水剂：

临床上首选20％甘露醇，每次0.5一1.5g／kg，快速滴入或静推，每4--8小时一次，2-3天后逐渐减少次数，7～10日停用。

（3）利尿剂：

速尿1—2mg／Kg静脉滴注，每日2-3次。

减少脑脊液生成。

（4）侧脑室引流：

（5）腰穿放脑脊液减压及鞘内注药，腰穿放液减压对控制颅内压有一定疗效，但目前多不主张鞘内注药，对晚期结脑、治疗效果不佳或脑脊液蛋白＞3.0g/L考虑有椎管内阻塞者仍可考虑鞘内用药：

<3岁，INH25mg，地塞米松1mg；＞3岁，INH50mg，地塞米松2mg；可酌情每周1~2次，10~20次为1疗程。

（6）对症治疗：

包括止惊，纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒。

思考题：

结脑的临床表现、脑脊液特点？

1、结核性脑膜炎的病理改变最明显处在：

E

A、大脑B、小脑C、桥脑D、脑顶E、脑底

2、结核性脑膜炎最常见的类型是：

B

A、浆液型B、脑底脑膜炎型C、脑膜脑炎型D、脊髓型E、高颅压型

3、确诊结核性脑膜炎最可靠的依据为：

E

A、PPD试验阳性B、脑膜刺激征阳性C、胸部X线有原发结核病灶

D、脑脊液糖和氯化物含量同时减低E、脑脊液中有蜘蛛网薄膜形成取其涂片

检菌阳性

4、肾上腺皮质激素治疗结核性脑膜炎的疗程是：

D

A、2-3周B、3-6周C、6-8周D、8-12周E、3-6个月

第十六章神经肌肉系统疾病

第三节化脓性脑膜炎

是小儿、婴儿常见中枢神经系统感染，由各种化脓性细菌引起，其临床特征为发热、头痛、呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、前胸隆起、颈项强直，并有化脓性脑脊液变化，病死率5-15%，约1/3幸存留有NS后遗症。

6月以下婴幼儿预后严重。

一、病因：

1.病原菌：

A：

新生儿：

G—杆菌：

大肠杆菌、金黄色葡萄球菌B族

流血性链球菌（我国很少）、肺炎链球菌等。

B：

婴幼儿：

流行性脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。

C：

儿童：

脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。

2.机体免疫状态：

A：

新生儿、婴幼儿：

机体免疫力低，血脑功能屏

障差，患病率高。

B：

营养不良、恶性肿瘤、白血病、先天性免疫缺

陷病者用激素继发感染，这些患儿平常不致病的低致病细菌，也可成为脑膜炎的主要病因。

3.先天性畸形：

脑脊髓膨大，髓部及脑部皮肤窦边与蛛网膜下腔通连

等先天性畸形，各种细菌已进入脑髓而致病。

二、发病机理：

细菌入血

细菌（鼻咽部）上呼吸道炎、中耳炎、鼻窦炎、肺炎、皮肤脓肿

脑部的血管血脑屏障病原菌（中耳炎、乳突炎、鼻窦炎）

脑膜

脑脓肿、溃破

细菌性脑血管血栓形成

发炎颅脑外伤，脑室分流术（细菌）

三、病理：

蛛网膜和软脑膜普遍感染，现有充血、水肿，随后急性渗出，在整个脑组织的表层和顶部都覆盖一层脓性液体。

不同病原菌所引起的脑膜改变部位不同。

（一般了解）

★四、临床表现：

不同病原菌所致的脑膜炎，临床表现大致相似。

轻：

高热、头痛、呕吐、烦躁、神萎、

症状重：

谵忘、昏迷、惊厥、呼吸困难、也可急骤

起病。

体征：

颈项强直、克氏症、布氏症、巴症（+），前囟饱满、隆起，严重中枢性神经麻痹和肢体瘫痪，有脑病发生时，心率下降，血压升高，瞳孔两侧不等大，对光反射迟钝，呼吸不规则—呼衰。

新生儿和幼婴儿骨缝未闭，颅高压症状可不明显，又因机体反应差，表现为体温不升，神萎不食，面色灰白，并发败血症时，并有黄疸存在。

★典型临床表现可简单概括为三个方面：

1.感染中毒及急性脑功能障碍症状：

包括发热、烦躁不安和进行性

加重的意识障碍。

随病情加重，患儿逐渐从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。

30%以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。

脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点和休克。

2.颅内压增高表现：

包括头痛、呕吐，婴儿则有前卤饱满与张力增高、头围增大等。

合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。

3.脑膜刺激征：

以颈强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。

五、实验室检查

★1.脑脊液：

压力升高，外观混浊，脓样（米汤状）。

常规：

wbc升高，大于1000×106/L以上，也可高达数万，以N为主。

生化结果：

蛋白升高，糖含量降低，氯化物降低，涂片

找到病原菌，细菌培养（+）。

2.其它培养：

（—）血培养：

不一定取得阳性结果，但对每一侧脑膜炎患

儿，尤其是新生儿、婴幼儿，血培养是确诊病症

的主要检查。

（二）血象：

wbc升高，20—40×109/LN为主，80-90%，严

重感染wbc降低

（三）皮肤淤斑、淤点找菌：

是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法

六、影像学检查：

头颅超声波：

脑室扩大，硬膜下积液。

CT核磁共振：

脑水肿、脑膜炎脑室扩大，脑室管膜炎、硬膜

下积液、脑梗塞等。

★七、并发症和后遗症：

（—）硬脑膜下积液：

机理略

1．长期发热，脑脊液检查为正常而体温持续不退，或

体温下降后再升高者

2．前囟持续隆起，或前囟转为正常后复又隆起者。

3．症状好转后，又重复出现惊厥等症状

有人认为，新生儿和婴幼儿并发本症多见，常规作硬膜下穿

刺，涂片找细菌，对明确脑膜炎病原有帮助。

（二）脑室管膜炎

（三）脑积水

（四）脑性低钠血症：

水中毒，意识障碍加重，昏迷，惊厥。

（五）其它神经系统损害：

失明、失听，继发性癫痫和智能障碍。

八、诊断：

早期诊断，及时有效记录

对发热，具有任何神经系统症状和体征的病人，及早进行脑脊液检查，以明确诊断。

1.早期：

脑脊液完全正常，细菌培养：

阳性，怀疑此病，在12-24小时，再次复查脑脊液。

2.有颅高压的患者，先给甘露醇减压后1小时在行腰椎穿刺，以免发生脑疝。

3.用抗生素治疗后的化脑，脑脊液检查不典型：

wbc不高，

以淋巴细胞为主，糖含量正常，涂片及培养（-），应结

合病史、临床综合考虑。

九、鉴别诊断：

1.流脑：

虽于化脑相似，但本病有流行性，法定为传染病，主要

靠流行病学资料和细菌学检查结果，如病人表现有瘀斑，则流脑可能性大，瘀斑涂片查细菌有助于明确诊断。

★2.病毒性脑炎：

感染中毒症状不重，脑脊液细胞数不多，除早

期中性粒细胞升高外，以淋巴升高为主，糖正常，

蛋白质轻度增高，细菌学检查（-），脑脊液中特

异性抗体和病毒分离有助诊断。

3.结核性脑膜炎：

除婴儿外，起病慢，有结核接触史及其它部位

结核病灶，脑脊液中细胞数不多，且以淋巴细胞为主，糖含量降低，蛋白质升高，普通细菌检查（-），TB菌检查阳性。

十、治疗

★

（一）抗生素治疗：

1．用药原则：

静脉用药，药早、剂量足、疗程够

2．病原菌未明确的抗生素选择：

应选择对肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌都有效的抗生素

第三代头孢菌素：

头孢噻肟200mg/kg.d,

头孢三嗪100mg/kg.d,

疗效不理想可联合使用万古霉素40mg/kg.d,

对β内酰胺类药物过敏的患儿，改用氯霉素100mg/kg.d。

3．已知病原菌明确的抗生素：

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌：

第三代头孢菌素+氨苄青霉素等；

第三代头孢菌素或氨苄青霉素+氯霉素

大肠杆菌、金黄色葡萄球菌：

氨苄青霉素+庆大霉素；

第三代头孢菌素+新青霉素Ⅱ。

4．用药治疗时间：

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，10-14天，脑膜炎

链球菌7天，金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌

脑膜炎应21天以上。

（二）肾上腺皮质激素

使用激素对脑水肿和脑膜粘连有一定作用，急性期给于，一般多用静脉滴注地塞米松0.6mg/㎏.d，分四次，2-3天

（三）并发症治疗：

1.硬脑膜下积液：

积液多时应反复穿刺放液，一般一侧每次不超过30

ml，双侧小于50-60ml，以免颅压骤降引起休克，多次穿刺手术摘除束膜，硬脑膜下积液，局部冲洗，注入适量抗生素，PC0.5-2万单位，新青霉素Ⅱ50mg，氨苄青霉素50-100mg，庆大霉素0.1-0.3万U。

2．脑室管膜炎：

作侧脑室控制性引流，减轻脑室内压，并注入上

述剂量的抗生素。

3．脑积水：

手术治疗

（四）对症和支持治疗

1.保证足量的能量和营养供给，注意水和电解质平衡，必要时可输入代血浆或血液等；

2．减轻颅内高压：

脑水肿和颅内高压会危险生命，应及时用

脱水剂；

3．及时处理高热、惊厥，纠正呼吸，

总结：

1.结脑、化脑的临床表现、脑脊液变化，强调脑脊液诊断的重要性。

2.化脑与结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎的鉴别诊断。

3.两病的并发症。

4.化病的抗菌药物治疗，包括抗菌药的选择、剂量及疗程。

思考题：

1.结脑、化脑的病便部位、临床表现、脑脊液有何不同?

2.化病并发症有那些?