蔡冬笋脑梗塞.docx
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蔡冬笋脑梗塞.docx
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蔡冬笋脑梗塞
蔡冬笋脑梗塞
华安县沙建卫生院
病历记录
(一)
姓名:
蔡冬笋科别:
内科床号:
住院号数:
住院病历
姓名:
蔡冬笋 住址:
沙建官古
性别:
女 工作单位:
无
年龄:
83 入院日期:
2011年2月23日9:
00
职业:
务农 记录时间:
2011年2月23日9:
10
民族:
汉族病史邹述者:
患者本人
婚姻:
已婚可靠程度:
可靠
籍贯:
华安 过敏史:
未发现
主诉:
右侧肢体无力20余天。
现病史:
缘于入院10天前开始突发右侧肢体无力,不能独立行走,伴构语不能,口角口内斜,感头晕,头痛、无呕吐,无视物旋转、视物模糊,无肢体抽搐、意识丧失、二便失禁,无胸闷、心悸等伴随症状,发病后于未予及时治疗,发病5天后到外院诊治具体欠详。
之后又到市医院行CT示脑梗塞,未予治疗而求诊我院,门诊拟“脑梗塞”收入住院。
此次发病以来,患者神志清楚,睡眠、食欲可,大小便正常,体重无明显减轻。
既往史:
素健。
否认“高血压、糖尿病”等病史;否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史,无食物及药物过敏史,无外伤、手术及输血史,预防接种史不详。
个人史:
出生居住于原籍,无疫区、疫水接触史,无毒物及放射性物质长期接触史,无烟酒等嗜好,已闭经。
婚育史:
已婚,爱人身体健康,子女均健康。
家族史:
父母已故,死因不详。
否认“高血压、糖尿病、癫痫”等病家族史。
体格检查
T:
36.6℃P:
80次/分R:
20次/分BP:
120/70mmHg
神志清楚,形体消瘦,营养中等,自主体位,构语不能,检查合作,对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。
耳前、耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼球无突出,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径约0.25cm,对光反射存在,无眼震,视力正常。
耳廓无畸形,耳道无脓性分泌物,乳突无压痛,听力正常。
左侧鼻唇沟略浅,鼻翼无煽动,鼻中隔无偏曲,鼻腔无脓血性分泌物,副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀,口腔粘膜无破溃,伸舌向左,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,软腭运动正常。
颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,颈部软,气管居中,甲状腺无肿大,无血管杂音。
胸廓无畸形,胸壁静脉无曲张,。
呼吸平顺,呼吸运动度对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊
记录者:
郑龙海
华安县沙建卫生院
病历记录
2011-2-23,9am首次病程
患者蔡冬笋,女83岁,以“右侧肢体无力20余天。
”为诉入院,缘于入院10天前开始突发右侧肢体无力,不能独立行走,伴构语不能,口角口内斜,感头晕,头痛、无呕吐,无视物旋转、视物模糊,无肢体抽搐、意识丧失、二便失禁,无胸闷、心悸等伴随症状,发病后于未予及时治疗,发病5天后到外院诊治具体欠详。
之后又到市医院行CT示脑梗塞,未予治疗而求诊我院,门诊拟“脑梗塞”收入住院。
此次发病以来,患者神志清楚,睡眠、食欲可,大小便正常,体重无明显减轻。
入院查体:
T:
36.6℃P:
80次/分R:
20次/分BP:
120/70mmHg神志清楚,形体消瘦,自主体位,构语清晰,检查合作,对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径约0.25cm,对光反射存在,无眼震,视力正常。
耳廓无畸形,耳道无脓性分泌物,口唇无紫绀,伸舌向左,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈静脉无充盈,颈部软,气管居中,甲状腺无肿大,无血管杂音。
胸廓无畸形,双肺叩诊清音,呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm第五肋间,无抬举样搏动及震颤,心浊音界无明显扩大,HR80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,无周围血管征。
腹平坦,腹壁静脉无曲张,无胃肠型及蠕动波。
腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,墨菲氏征(-),肝脾肋下未触及,双肋腰点及双输尿管点无压痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无移动性浊音,肠鸣音4次/分,无振水音及气过水音。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱呈生理性弯曲,活动无受限。
关节无畸形,无杵状(指)趾,双下肢无浮肿。
右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力尚正常,右侧巴氏征(+)。
实验室及器械检查:
市医颅脑CT示:
脑梗塞。
入院诊断:
脑梗塞。
诊断依据:
患者女83岁,以“右侧肢体无力20余天。
”为主诉入院。
查体右侧肢体肌力0级,市医院颅脑CT示:
脑梗塞。
诊疗计划:
内科二级护理,予改善循环,营养神经,脱水治疗等处理,余继观。
2011-2-24,9am
今日查房患者无特殊病情变化,右肢仍无力,,无头晕、头痛、无视物模糊,无胸闷、心悸,无腹痛、腹泻,查体同前,今日治疗按原方案治疗。
记录者:
郑龙海
2011-2-25,9am
今日患者病情较前无明显好转,无特殊病情变化,治疗按方案治疗。
记录者:
郑龙海
2011-2-26,9am
今日查房患者无特殊病情变化,神志清,仍不能言语,右侧肢体仍无力,无头晕、头痛、无视物模糊,无胸闷、心悸,无腹痛、腹泻,余查体同前,今日治疗按原方案治疗。
记录者:
郑龙海
2009-7-14,9am
今日病情稍好转,无头痛、头晕,无恶心呕吐,无四肢抽搐,人事不省,纳可,睡眠可.查体:
生命征平稳,双瞳孔等圆等大,颈软,心肺(-),右侧肢体0级NS(-).今患者及家属要求出院,同意并予今日办理出院.记录者:
郑龙海
华安县沙建卫生院出院小结
科别内科床号住院号X线号
姓名蔡冬笋性别女年龄83岁入院日期2011.2.23出院日期2011.2.27
入院诊断:
脑梗塞
出院诊断:
脑梗塞
病史摘要(症状、体征):
以“右侧肢体无力20余天”为诉入院.入院症见:
右侧肢体无力,不能独立行走.查体:
右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力正常.
主要检验结果:
漳州市医院CT示:
脑梗塞.
治疗情况:
入院后给予营养神经,改善循环,清除自由基等处理.
出院情况:
患者无感头晕头痛,不能独立行走,查体:
右侧肢体肌力0级,NS(-).
出院诊断:
脑梗塞
治疗结果:
治愈好转√未愈(恶化)未治无变化死亡自动出院
转院
出院医嘱:
加强康复功能锻炼,门诊随访或上级医院继续治疗.
住院医师:
郑龙海填写日期:
2011.2.27
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- 关 键 词:
- 冬笋 梗塞