等级医院评审医务人员应知应会材料.doc
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【三级医院评审介绍】
等级医院评审医务人员应知应会材料
1、突发性公共卫生事件与分级:
突发性公共卫生事件指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
根据突发事件性质、危害程度、涉及范围,将突发事件分为一般突发事件(在局部地区发生,尚未引起大范围扩散或传播)、重大突发事件(在较大范围内发生,出现疫情扩散)和特大突发事件(影响大,波及范围广,涉及人数多,出现大量病人或多例死亡,危害严重)。
2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息--报告(至科主任)--医务科(总值班)应急指挥部--调动应急医疗队处置--市局应急办、局值班室
3、全院职工法律法规知识培训:
--医疗事故的防范与法律对策讲座
--医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座
--规章制度与医疗质量和安全
--医疗诉讼与医院责任
--医患沟通系列讲座
--医疗纠纷案例评析
--医疗文件与法律诉讼
--医疗纠纷的处理和预防
4、医院感染与爆发:
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。
5、医院感染的标准预防:
认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,须进行隔离,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。
其基本特点为:
(1)既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播;
(2)强调双向保护,既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至病人;(3)根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
6、发生利器伤的处理:
立即停止手边工作,由近心端向远心端挤压伤口处,尽可能挤出损伤处血液,用流动水反复冲洗。
伤口冲洗后,用碘伏或酒精消毒伤口,必要时包扎伤口。
于伤后24小时内上报预防保健处。
7、六步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。
8、医疗废物的处理:
医疗废物分类:
感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。
注意:
(1)医疗废物放入黄色垃圾袋,生活废物放入黑色垃圾袋;感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。
少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。
(2)玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。
但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。
(3)医疗废物交接登记本保存三年。
9、法定传染病的种类(共三类38种):
甲类传染病:
鼠疫、霍乱(2种)。
乙类传染病:
传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾(25种)。
丙类传染病:
流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病(11种)。
10、法定传染病报告时限:
(1)甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时,城镇于6小时内,农村于12小时内,以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告,并同时报出传染病报告卡。
(有暴发时应于2小时内网络直报)
(2)乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时,城镇于12小时内,农村于24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。
(3)丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时,应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。
11、报告卡填写上报要求(临床)
(1)字迹清楚,内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于(省、市、区)、现住址、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状等(通称填卡14项内容),少一项均为不合格,疾病名称勾画清楚,尽量填写联系电话。
(2)学生必须填写就读的学校(尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性结膜炎等传染病病例),14岁以下非成人患者必须填写家长姓名。
(3)除38种法定传染病需上报外,五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。
(4)五种性病包括:
非淋菌性尿道炎(粘液脓性宫颈炎)NGU(MPC)、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。
12、常用法律(掌握有关主要内容):
《中华人民共和国执业医师法》(1999年5月1日实施);《中华人民共和国献血法》(1998年10月1日实施);《中华人民共和国传染病法》(2004年12月1日实施);《中华人民共和国红十字法》(1993年10月31日实施);《中华人民共和国母婴保健法》(1995年6月1日实施);《中华人民共和国药品管理法》(2001年12月1日实施);
13、常用法规(掌握相关内容):
《中华人民共和国传染病防治法实施办法》;《医疗事故处理条例》(2002年9月1日实施);《医疗机构管理条例》(1994年9月1日实施);《医疗废物管理条例》(2003年6月16日实施);《突发公共卫生事件应急条例》(2003年5月9日实施);《中华人民共和国母婴保健法实施办法》(2001年6月20日实施);《中华人民共和国护士条例》(2008年5月1日实施);
14、常用规章(掌握相关内容):
《医师定期考核办法》;《医师外出会诊管理暂行办法》;《病历书写基本规范》;《医疗机构病历管理规定》;《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》;《医疗事故技术鉴定暂行办法》;《医疗事故分级标准》;《医疗机构传染病预检管理办法》;《医疗感染管理办法》;《医疗机构药事管理暂行办法》;《处方管理办法》;《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》;
15、核心制度:
(1)首诊负责制度
(2)等级护理制度(3)三级医师查房制度(4)查对制度(5)疑难病例讨论制度(6)术前讨论制度(7)死亡病例讨论制度(8)会诊制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人抢救制度(11)技术准入制度(12)病历书写基本规范与管理制度(13)手术分级管理制度(含审批制度)(14)临床用血审核制度(附后)
16、其他重要制度:
(1)医患沟通制度
(2)病历复印制度(3)“三合理”规范(4)“危急值”制度(5)不良事件上报制度
17、基本技能考核:
(1)体格检查(全身体格检查,特别注意望、触、叩、听诊各种动作的正确性)(重点)
(2)洗胃术(3)胃管置入与胃肠减压术(4)除颤术(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺术(7)换药术与拆线(8)导尿术(9)中心静脉压测定(10)三腔管的应用(11)清创术(12)牵引术(13)石膏外固定术(14)气管内插管术(15)气管切开术(16)环甲膜穿刺和环甲膜切开术(17)止血、包扎、固定、搬运术
附:
临床用血审核制度
一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度,严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液,不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
三、各科室用血,必须根据输血原则,掌握输血适应症,严防滥用血源。
四、预约血办法:
患者需输血时,应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单,值班护士按医嘱执行“查对制度”后,使用专门试管采集病人3~5ml血标本,用于交叉配血,试管上应贴标签,并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。
五、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,需经由科室主任签名后报医务部批准(急诊用血除外)。
急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
六、血库工作人员根据临床各科室预约血量,应及时与血站联系,备好各型血液,保证临床用血量,不得有误。
七、血库工作人员接受标本时,应逐项进行认真核对,无误后将标本收下备血,该血液标本三天内可用于交叉配血。
八、凡血库所备各型血液,应有明显的标志,分别按要求保存。
九、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验,必要时复查血型,并观察全血,应无脂血、无溶血,血袋应密封,绝对无误,方可发出。
十、取血人员在取血时,应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、血袋号和采血时间、血型等输血单上的各项目,无误后方可将血液拿出血库。
十一、逐项填写输血不良反应回执单,并返还血库保存。
如果输血出现反应,应由临床主管医师向血库说明情况,并与血站一并查明原因。
十二、血库工作人员必须保证入库、出库血量,库存血量账目清楚,认真保管,非经院领导批准,不得私自销毁。
医院等级评审必备资料
按照卫生部等级评审标准细则,根据医院情况:
一、科室
(一)临床科室十大项资料1、科室花名册:
毕业证、资格证原件。
医护人员:
床位=1.15:
1;护士:
床位=0.4:
1;科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书:
网上下载,按人力资源部提供的版本撰写。
3、各种制度:
要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
4、制度落实的记录:
要真实记录。
5、技术水平:
要有原始确认证明。
6、工作计划:
单项性计划(某一项工作的单项计划),年度、半年、季度计划,A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以,还要有1年的工作计划。
7、工作总结:
要有成效,动态评估。
8、实施情况:
必须是红头文件,4—5页A4纸。
9、人才培养计划:
按《细则》。
10、护理和院内感染等。
(二)科室提供原件1、科研成果:
包括科研论文,前3名作者。
2、业务数据报表:
3个人签字,制表人、填表人、主管院长签字,并有日期。
3、病例:
重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录。
(三)要求1、材料用A4纸,如有不同规格纸张用A4纸标衬;2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处;3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明;4、科室移交创建办的资料,需经科主任签字后填写移交收条,双方签名。
二、医院
(一)成立医院创建办公室,下设四个专科小组:
1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人,专职负责资料的准备。
(二)确立重点专科
(三)挂牌医学院校的实习医院
(四)体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
3、承担相关工作试点任务:
一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前?
名。
5、优质护理服务示范工程:
单项评价前?
名。
6、实施临床路径。
7、抗菌素临床应用管理规范:
要低于?
。
8、近三年无安全责任事故(核心点)。
9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故(卫生局不能有备案)。
10、平安医院达标。
11、医院感染管理
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