十八项医疗核心制度详解.ppt
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严格落实医疗核心制度确保医疗质量与安全十八项医疗核心制度解读质控科质控科背背景景医疗质量管理办法医疗质量管理办法主要内容主要内容p建立国家医疗质量管理相关制度建立国家医疗质量管理相关制度p明确医疗质量管理的责任主体、组织明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节。
形式、工作机制和重点环节。
p强化监督管理和法律责任强化监督管理和法律责任p明确了明确了1818项医疗质量安全核心制度项医疗质量安全核心制度p引入了医疗质量管理工具概念引入了医疗质量管理工具概念未规范前医疗核心制度未规范前医疗核心制度12项13项1515项项17项最常见,最常见,包括:
首诊负责制度、查房制度、包括:
首诊负责制度、查房制度、会诊制度、抢救制度、术前病例讨论制度、会诊制度、抢救制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度、新技术新业务准入管理制度、手术分级管理新技术新业务准入管理制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、医师值班制度、分级护理制度、查对制度、医师值班交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审批制度、医患沟通制度临床用血审批制度、医患沟通制度首首诊负责制制三三级医医师查房制度房制度疑疑难病例病例讨论制度制度会会诊制度制度急危重患者急危重患者抢救制度救制度手手术分分级管理制度管理制度术前前讨论制度制度查对制度制度值班和交接班制度班和交接班制度临床用血床用血审核制度核制度死亡病例死亡病例讨论制度制度病病历管理制度管理制度新技新技术和新和新项目准入目准入制度制度危急危急值报告制度告制度抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度手手术安全核安全核查制度制度分分级护理制度理制度信息安全管理制度十八项医疗质量安全十八项医疗质量安全核心制度核心制度医疗质量安全核心制度解读1.首诊负责制首诊负责制目的目的消除拒推患者的不良作风,杜绝“踢皮球”现象适用范围适用范围一般适用于门、急诊患者的诊疗过程核心词核心词“责任制”意义意义在具有随机性变化的医疗环境中,明确医疗责任主体制度第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
2.三级医师查房制度三级医师查房制度全科大全科大查房房主任(副主任)医主任(副主任)医师查房房主治医主治医师查房房住院医住院医师查房房查房形式查房形式查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。
危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后,次日要有上级医师查房记录,查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,以提高查房质量。
(1)对所管的病人每日至少查房2次,早晚查房一次,上午、下午下班前各巡视一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现新的病情变化及时处理。
(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
(3)及时书写被带教医师的修改病历和各种医疗记录、医疗文件等。
(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
(5)检查当日医嘱执行情况,病人饮食及生活情况,并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。
3.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度要点讨论对象讨论对象疑难病例疑难病例、入院三天内未明确诊断入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳治疗效果不佳、病情严重等病情严重等病例病例主持人主持人科主任或主任医师(副主任医师)科主任或主任医师(副主任医师)参加人员参加人员相关人员相关人员疑难病例:
入院三天诊断不明确;住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现,将导致诊断、治疗的变更;治疗效果不佳;院内感染者;疑难重大手术。
重危病例:
病情危重或病情突然发生变化者。
如科室讨论后诊断仍不明确,需将患者病情报告医务科,由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。
全院讨论时,患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科,医务科负责通知并组织讨论。
认真进行讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。
讨论经过由经治医师记录整理,经主任医师(副主任医师)或主治医师审查后,分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。
4.会诊制度会诊制度科内科内会会诊制度制度急急诊会会诊制度制度科科间会会诊制度制度全院会全院会诊制度制度院外外院外外出会出会诊制度制度外院来院外院来院会会诊详细阅读病历,了解患者的病情,亲自诊察患者,补充、完善必要的检查;会诊医师须详细记录会诊意见,提出具体诊疗意见并开出本科医嘱,会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等;对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时,须及时请本科上级医师协助会诊;会诊过程中要严格执行诊疗规范;严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。
5.危重患者抢救制度危重患者抢救制度1、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参师负责,重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
加组织。
2、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
签字。
5.危重患者抢救制度危重患者抢救制度4、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。
未能及时记录的,有关医务人员应当作及时、快速、准确、无误。
未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
小时内据实补记,并加以说明。
5、急救用品必须实行、急救用品必须实行“五定五定”,即定数量、定地点、定人员管理、,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
定期消毒灭菌、定期检查维修。
6、病情突变的危重病人,应及时通知、病情突变的危重病人,应及时通知科主任、科主任、医务科或总值班,医务科或总值班,并及时向病人家属或单位说明病情及预后,以期取得家属或单位的并及时向病人家属或单位说明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。
配合。
6.手术分级管理制度手术分级管理制度总则总则1.根据国务院医疗机构管理条例和卫生部根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医疗机构手术医疗机构手术分级管分级管理办法要求,结合理办法要求,结合医院医院工作实际,特制订工作实际,特制订医医院院手术分级管理制度手术分级管理制度。
2.各科室要组织全科人员认真进行讨论,根据科室各级人员技术状况,各科室要组织全科人员认真进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。
科学界定各级人员手术范围。
3.根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围定期调整其手术范围。
4.科室应严格监督落实各级医师手术范围,任何科室和个人不得擅自科室应严格监督落实各级医师手术范围,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
开展超出相应范围的手术治疗活动。
5.若遇特殊情况若遇特殊情况(例如:
急诊、病情不允许等例如:
急诊、病情不允许等),医师可超范围开展与其,医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。
职称、级别不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。
各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术情况,科学界定各级人员手术范围。
科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期申报调整其手术范围申请,由院学术委员会组织专家评议后确认。
所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。
科室应严格监督落实各级医师手术范围要求,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。
若遇特殊情况(例如:
急诊、病情不允许、危及生命等),医师可超范围开展与其职、级不相称的手术,但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。
7.术前讨论制度术前讨论制度讨论对象讨论对象对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术(三级及(三级及以上手术)以上手术),必须进行术前讨论,一般应术前,必须进行术前讨论,一般应术前1-2天进行天进行。
主持人主持人由科主任主持由科主任主持参加人员参加人员科内所有医师参加,手术医师、科内所有医师参加,手术医师、麻醉医师、麻醉医师、护士长和责任护士护士长和责任护士。
讨论内容讨论内容(讨论情况记入病历讨论情况记入病历)诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术风险风险评估评估及其预防措施;是否履行了手术同意书签字;麻醉方式的选择及其预防措施;是否履行了手术同意书签字;麻醉方式的选择、手术室手术室的配合要求;术后注意事项;检查术前各项准备工作的完成情况。
的配合要求;术后注意事项;检查术前各项准备工作的完成情况。
注:
注:
对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
8.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度讨论时限讨论时限死亡病例,一般情况下应在死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论周内组织讨论特殊病例(存在医疗纠纷的病例)在特殊病例(存在医疗纠纷的病例)在24小时内讨论小时内讨论尸检病例,待病理报告发出后尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论周内进行讨论主持人主持人由科主任主持由科主任主持参加人员参加人员科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士。
疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医务科派人参加务科派人参加。
必要时可开展。
必要时可开展全院死亡病例讨论会全院死亡病例讨论会。
各科对每例死亡病例必须进行详细讨论,总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。
讨论情况记入专设的死亡病例讨论本中,要求有完整的死亡讨论记录,由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
9.查对制度查对制度涉及科室:
涉及科室:
临床科室病理科手术室放射科输血科功能科检验科供应室药房10.病历管理制度病历管理制度11)医务人员在医疗活动过程中形成的)医务人员在医疗活动过程中形成的22)文字、符号、图表、影像、切片)文字、符号、图表、影像、切片33)包括门(急)诊病历和住院病历)包括门(急)诊病历和住院病历病历书写的概念:
病历书写的概念:
11)医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护)医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料理等医疗活动获得有关资料22)归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为)归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为病历书写的原则:
病历书写的原则:
客观、真实、准确、及时、完整、规范客观、真实、准确、及时、完整、规范病历的概念
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