医保新协议.ppt

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成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）温江区医疗保险管理局二一四年八月为保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据中华人民共和国社会保险法和成都市查处骗取社会保险基金规定（成都市人民政府令第180号）等法律法规和有关政策，双方在自愿、平等、协商的基础上，签订本协议。

成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书总则就医管理目录管理信息系统管理医疗费用结算协议的签订、变更和终止违约责任附则甲方违约责任甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请人力资源和社会保障行政部门督促甲方整改：

（一）发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未及时告知乙方的；

（二）为医疗费用结算拨付设置不合理条件的；（三）因甲方原因导致的医疗费用结算错误的；（四）不依法依规办理的。

【乙方违约责任】甲方可以根据乙方违约情节的轻重，要求乙方限期整改，予以暂停拨付、拒付费用、扣减保证金、中止协议、解除协议等违约处理。

一、限期整改乙方有下列情形之一的，甲方可要求其限期整改。

1、未为参保人员提供合理、必要、方便的医疗服务的；2、未按规定配备相应人员和设备设施的；3、未设置医疗保险业务部门或未按约定配置医疗保险工作人员的；4、未建立医疗保险管理制度和内控自查制度或未开展内控自查的；5、乙方未在本单位显著位置悬挂“成都市基本医疗保险定点医疗机构”和“社会保险基金监督举报电话”标牌；未公示协议的重点内容和就医流程；未设置医疗保险服务窗口、咨询导医服务台和意见箱。

6、乙方未对本机构职工定期培训医疗保险的相关政策、法律、法规，新职工未参加培训，相关资料未存档备查。

10、乙方没有加强非本市参保人员就医管理服务工作，未明确就医管理流程，未严格进行身份识别，未对就医人员提供合理的医疗服务，同时没有配合异地医疗保险经办机构核实医疗费用情况。

乙方未严格执行四川省医疗保险异地就医管理暂行办法和四川省医疗保险异地就医管理经办规程相关规定，未按照参保地医疗保险政策规定为异地就医参保人员提供医疗待遇报销。

乙方违反异地就医相关规定的行为和查处适用于本协议。

7、未做好参保人员宣传、解释工作致使参保群众举报投诉、上访的，或未积极配合甲方开展举报投诉查处和信访回复工作的；8、不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料或不履行知情同意手续的；9、不按要求开展新增药品申报工作，或将新增药品申报工作推诿至药品生产企业或药品代理企业的；11、乙方未严格按照物价主管部门及我市医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定收费。

12、乙方没有建立植入类医疗器械和材料使用内部申请审核制度，未保存相关资料（植入类医疗器械和材料的条型码、标签、购置税发票等）并未按规定向参保人员提供使用记录。

13、乙方未严格执行国家、省、市医疗保险用药管理的有关规定，未主动适应医疗保险要求、调整药品供应结构。

14、参保人员住院或门诊特殊疾病时，乙方收取住院押金金额不能低于起付标准，也不得超过预计医疗费总额的30%。

15、其它违反医疗保险政策或服务协议约定，情节轻微，且未造成基金损失的。

二、暂停拨付乙方有下列情形之一的，甲方要求其限期整改，并暂停拨付其医疗费用。

1、误导宣传、错误解释、损害参保病人权益造成参保群众群访、缠访的；2、不配合甲方监督检查、不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料或不配合甲方在现场检查笔录上签字确认的；3、不按规定时间向甲方申请变更备案的；4、信息系统未达到甲方要求的；5、不按要求对诊疗、药品、医用材料等目录库进行更新维护或使用过渡编码超过5%的；6、乙方未建立医生（护理）工作站、保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。

参保人员入院时，乙方未在三日内完成入院信息录入，没有确保数据的准确性、真实性和完整性，并未按要求做好数据备份。

乙方未按甲方的要求实时传输参保人员就医和医疗费用申报信息，没有确保数据的准确性和真实性，未及时做好医疗费用数据备份及上传工作。

7、拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医的；8、未按要求及时结算医疗费用的；9、乙方未取得成都市基本医疗保险定点医疗机构资格证书，信息系统未经市人力资源和社会保障信息系统管理部门验收合格，未建立医院财务制度、医院会计制度和购销存台账等不符合协议签订条件的。

10、在规定时间内未及时清退违规收取的医疗费用，或未缴清保证金的；11、在规定时间内未全额归还医疗保险结算费用周转金的。

12、在规定时间内未全额缴纳保证金或未及时补足保证金的；13、将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给参保人员个人自费，情节较轻的；14、其它违反医疗保险政策或服务协议约定，且情节轻微的。

三、拒付费用乙方有下列情形之一的，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回；同时按违规金额的1倍扣减保证金：

1、使用未取得或被取消医保医师资格的医师为参保人员诊治产生相关费用项目的。

2、将超出医疗保险支付类别产生的费用纳入医疗保险基金支付的；3、乙方违反卫生行政部门有关规定，未按照有关质量控制标准规范操作，未执行首诊医师负责制和不遵循因病施治的原则，存在不合理检查、不合理治疗、不合理用药，不合规收费，未采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，增加参保人员个人负担；4、高于非参保人员医疗服务收费标准收取参保人员医疗费用的；5、未按病历书写基本规范记录病历的；6、将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给参保人员个人自费，情节较重的。

拒付费用乙方有下列情形之一的，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回；同时按违规金额的2倍扣减保证金：

11、票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、治疗单记录、手术记录单及病程记录不吻合，涉及金额在治疗单记录、手术记录单及病程记录不吻合，涉及金额在单笔单笔10001000元以下或当次检查累计元以下或当次检查累计30003000元以下的；元以下的；22、乙方设置分支机构，未提前一年向甲方提交设置分支、乙方设置分支机构，未提前一年向甲方提交设置分支机构书面申请，未提供卫生主管部门同意设置分支机构的机构书面申请，未提供卫生主管部门同意设置分支机构的批文，未经甲方审核同意后乙方设置分支机构服务量纳入批文，未经甲方审核同意后乙方设置分支机构服务量纳入基本医疗保险支付范围。

未在甲方审核同意前乙方设置的基本医疗保险支付范围。

未在甲方审核同意前乙方设置的分支机构开展医疗保险业务。

分支机构开展医疗保险业务。

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乙方为定点医疗康复机构的，未按照成都市关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法（暂行）有关规定为参保人员提供医疗康复服务。

乙方未严格掌握各项化验和检查的适应症，将卫生行政部门规定的特殊检查项目列为常规检查。

3、未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目产生须由医疗保险基金支付费用的；4、不按要求进行对码产生医疗费用的；5、因违反医疗保险信息系统管理规定，违规操作造成医疗保险基金损失的；6、将医疗事故等医疗保险不予支付的费用（含后续治疗费用）记入医疗保险基金支付的；7、乙方未按国际疾病分类标准编码（ICD-10编码）向甲方准确上传参保人员疾病诊断。

四、中止协议乙方有下列情形之一的，甲方暂停拨付、拒付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规金额的3倍扣减保证金；同时，甲方全额收回乙方当年周转金，中止协议2个月（二甲及以上的定点医疗机构，中止协议可视情况执行到科室）：

1、当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊有2人次的或收集、滞留参保人员社会保险卡（医疗证）的；2、协议年度内初次推诿、拒绝收治参保人员或将未达到出院标准的参保人员办理出院的；3、协议年度内累计2次在床率低于协议约定值50%的；4、票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、治疗单记录、手术记录单及病程记录不吻合，涉及金额在单笔1000元以上2000元以下或当次检查累计3000元以上5000元以下的；5、以任何不正当手段招揽、截留患者的；6、非定点医疗机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构结算的；7、将医疗保险目录范围外的项目串换成医疗保险目录范围内项目，涉及金额100元以下的。

中止协议乙方有下列情形之一的，甲方暂停拨付、拒付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规金额的3倍扣减保证金；同时，甲方全额收回乙方当年周转金，中止协议4个月（二甲及以上的定点医疗机构，中止协议可视情况执行到科室）：

1、财务制度不健全、不完整或拒不提供财务资料的；2、协议年度内同类同规格药品及耗材存、销数量大于购进量比例超过5%小于等于10%的；3、当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊有3人次至4人次的；4、协议年度内两次及两次以上推诿、拒绝收治参保人员或将未达到出院标准的参保人员办理出院的；5、协议年度内累计3次在床率低于协议约定值50%的；6、票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、治疗单记录、手术记录单及病程记录不吻合，涉及金额在单笔2000元以上3000元以下或当次检查累计5000元以上7000元以下的；7、将票据转让或转借给其他单位和人员使用，基金未支付的；8、将医疗保险目录范围外的项目,串换成医疗保险目录范围内涉及金额100元以上500元以下的。

中止协议乙方有下列情形之一的，甲方暂停拨付、拒付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规金额的3倍扣减保证金；同时，甲方全额收回乙方当年周转金，中止协议6个月（二甲及以上的定点医疗机构，中止协议可视情况执行到科室）：

1、协议年度内同类同规格药品及耗材存、销数量大于购进量比例超过10%小于等于20%的；2、当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊有5人次及以上的；3、协议年度内累计4次在床率低于协议约定值50%的；4、票据、费用清单、处方、住院医嘱、化验检查结果、治疗单记录、手术记录单及病程记录不吻合，涉及金额在单笔3000元以上或当次检查累计7000元以上的；5、将票据转让或转借给其他单位和人员使用造成基金损失的；6.、将医疗保险目录范围外的项目,串换成医疗保险目录范围内涉及金额500元以上1000元以下的；7、其它违反医疗保险政策且情节较重的。

五、解除协议乙方有下列情形之一的，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规金额的3倍扣减保证金，全额收回乙方当年周转金，解除协议，自书面通知送达乙方时生效，同时向社会公布。

1、协议年度内同类同规格药品及耗材存、销数量大于购进量比例超过20%的；2、将医疗保险目录范围外的项目,串换成医疗保险目录范围内涉及金额1000元以上的；3.对外承包的科室开展医疗保险服务的；4、编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明套取医疗保险基金的；5、伪造财务票据或凭证骗取医疗保险基金的；6、收集参保人员社会保险卡，虚构报销资料，套取医疗保险基金的；7、严重违反人力资源和社会保障、卫生、药监、物价等管理规定，造成恶劣影响的；8、在协议中止期满后验收不合格的；9、受到卫生行政部门吊销医疗机构执业许可证处罚的；10、其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

法定代表人变更的协议解除乙方法定代表人发生变更的，应在法定手续完成后10个工作日内报送备案，超过规定时间未报送备案的，甲方可解除本协议，自书面通知送达乙方时生效。

乙方为公司或个体工商户的，法定代表人或经营者发生变更，视为转让，甲方解除本协议，乙方应向人力资源和社会保障行政部门重新提交医疗保险定点资格申请。

分立、合并、股权变动乙方发生分立、合并的，分立、合并前的违约行为，由分立、合并后的经营主体承担违约责任。

乙方有股权变动或法定代表人、负责人、名称发生变更的，变动或变更前的违约行为，由变动或变更后的经营主体承担违约责任。

调查核实期间相关问题的处理乙方涉嫌违反协议相关规定的，甲方在调查核实期间根据实际情况可暂停拨付或中止协议。

处罚追责乙方存在违反法律、法规行为，甲方可报有关部门追究其相应责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

公示义务乙方在中止医疗保险业务期间（含终止，解除协议后），应在其营业场所