妇产科个性化护理记录单.docx
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妇产科个性化护理记录单.docx
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妇产科个性化护理记录单
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
胎盘早剥住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
组织灌注量改变
□密切观察监测生命体征的变化,如有异常应及时报告医生。
□迅速建立静脉通路,补充血容量。
□做好输血的准备。
□准确记录24出入水量和尿量,防止循环衰竭。
有胎儿受伤的危险
□嘱左侧卧位,床边氧气3L/min吸入。
□监测胎心变化,急诊床边B超,了解胎儿宫内情况
□向孕妇及家属讲解相关知识,给予心里护理。
焦虑/恐惧
□医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速,给患者安全感和信任感。
□亲近患者,耐心倾听患者诉求,并给予同情和安慰。
□向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况,减少患者紧张情绪。
□巡视病房,主动与病人进行交流,鼓励其说出感受,给予关心爱护,以增加患者安全感。
舒适的改变
□保持病室的安静整洁,床单位清洁、舒适,衣服宽松吸汗。
□向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。
□协助病人翻身,妥善固定尿管,选择舒适的体位。
□做好基础护理,生活护理,取得病人的配合
潜在并发症产后出血
□迅速让病人平卧,取左侧卧吸氧,保暖,行床边心电监护。
□立即建立大静脉通道,遵医嘱及时输液补充血容量;抽血检查血型及交叉配血实验,必要时输血,确保输液、输血通畅,以维持有效循环血量。
□密切观察生命体征,腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化,监测BP、P、R。
□积极完善相关检查及术前准备,急诊送往手术室行剖宫产术
1
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
胎盘早剥住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
潜在并发症
羊水栓塞、凝血功能障碍
□严密观察病情。
监测生命体征,注意病人主诉,如憋气,心慌等。
及时通知医生,尽早识别并采取措施,争取抢救时间
□备好抢救药物及器械,以便做到争分夺秒。
□开通两条静脉通路,至少有一条是套管针,以备快速补液、用药及输血。
同时记录好病情和用药。
有感染的危险
□保持环境清洁,床单位的清洁,空气流通,每天开窗通风2次,每次30min。
□严格执行无菌操作。
□多进食新鲜蔬菜,豆类、瘦肉、猪肝等食物,补充营养,增加机体抵抗力。
□保持会阴清洁,每日用碘伏棉球清洁会阴两次。
□遵医嘱术后使用抗生素、输血浆及人血白蛋白。
□观察体温变化,如有发热及时通知医生。
2
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
前置胎盘住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
有阴道大量流血的危险
□嘱病人绝对卧床休息;
□严密观察宫缩及阴道流血情况;
□避免各种刺激,进行腹部检查时,动作轻柔,严禁肛门检查;
□多进水果蔬菜等粗纤维饮食,卧床时勤翻身,保持大便通畅,避
免用腹压。
焦虑和恐惧
□多与患者沟通,交流,理解病人的感受;
□宣传前置胎盘转归好的病例,告知前置胎盘的相关知识;
□动员家庭支持,给予病人安慰;
□创造安静通风无刺激的环境,保证充足睡眠。
有胎儿宫内窘迫的危险
□遵医嘱予营养,新三联治疗;
□嘱病人左侧卧位,协助吸氧30分钟tid;
□监测胎心,定时做胎心监护;
□指导病人自测胎动;
□定期行B超检查,了解胎儿及胎盘情况。
生活处理能力受限
□做好晨晚间护理,保持床单位整洁,干燥,舒适;
□加强巡视并动员家属,及时发现病人的需要;
□将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处;
□指导床上使用便盆。
知识缺乏
□向患者宣教前置胎盘的相关知识;
□告知患者治疗的药物及疗效;
□让患者知道配合治疗的重要性。
潜在并发症:
失血性休克
□绝对卧床,开放大静脉,遵医嘱补液,吸氧4升/分;
□严密监测生命体征及血氧饱合度;
□严密观察并记录阴道流血量,色;
□做好患者的心理指导,减少恐惧心理;
□做好抢救的同时,积极术前准备,终止妊娠。
1
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
前置胎盘住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
并发症:
贫血
□嘱孕妇进食高蛋白,含铁高的食物如红枣,菠菜,猪肝,瘦肉等,加强营养;
□遵医嘱应用速立菲补血;
□嘱家属协助完成部分生活护理;
□定时查血常规,了解贫血情况。
有产后出血的危险
□遵医嘱予缩宫治疗,定时按压宫底,观察宫底高度;
□观察阴道出血量、色并记录;
□监测生命体征和血氧饱合度。
有感染的危险
□遵医嘱予抗炎补液治疗,必要时更换抗生素;
□严密监测生命体征,尤其是体温变化,适时物理降温;
□定期复查血常规;
□观察恶露的量,色,味;
□指导产褥期卫生,勤换内衣裤,做好会阴护理;
□观察腹部切口敷料情况,适时换药,并严格无菌操作;
□保持环境通风,多进高蛋白,高维生素饮食,增强机体抵抗力;
□注意保暖,避免感冒。
舒适的改变
□保持病室安静通风,床单位平整舒适;
□协助病人取舒适体位,协助床上翻身;
□衣着柔软清洁,及时更换会阴垫;
□宣教促进宫缩的好处;
□指导运用非药物方式缓解不适,如放松、与人交流等;
□指导术后正确饮食,防止腹胀的发生
2
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
产后出血住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
体液不足
□积极寻找出血原因:
检查胎盘、胎膜是否完整,软产道有无裂伤及子宫收缩情况,并重视患者的主诉。
□持续监测产妇生命体征。
□针对出血原因,遵医嘱给予正确的处理。
□建立两条静脉通路。
□遵医嘱给予留置导尿。
生活自理缺陷
□协助患者日常生活。
□常用物品放在易取的地方。
□按时巡视病房,及时发现和解决患者的护理问题。
焦虑/恐惧
□医护人员服务热情、周到、技术熟练,充分取得患者的信任,建立良好的护患关系。
□主动了解和观察患者的各种需求,及时给予帮助,满足其需求。
□讲解产程大致经过,产时配合的注意事项,以及减轻产痛的方法和胎儿自我监测的方法。
知识缺乏
□根据患者的顾虑给予解释或教育。
□指导有关产生出血的症状及必须立即就医的状况。
□指导产妇按摩子宫。
□进行产生饮食及用药指导。
□加强母乳喂养指导。
感染的危险
□遵医嘱给予预防性的抗生素。
□恶露需处理干净,每天做会阴护理。
□助产操作应严格无菌操作。
□指导产妇穿宽松棉内裤,及时更换卫生护垫。
□进食高营养、高热量、富含铁剂的食品,以增强机体抵抗力。
潜在并发症:
出血性休克
□严密观察生命体征,并对应治疗。
□迅速建立2路以上静脉通道,抽血交叉备用,输血、输液等做好抢救的准血。
□注意观察皮肤颜色、尿量、表情、产妇的自觉症状。
□取休克体位,吸氧保暖。
□观察子宫收缩情况、宫底高度、评估出血量、色、性状,准确记录。
1
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
胎膜早破住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
焦虑/恐惧
□充分做好心理疏导工作,缓解患者不良情绪,安慰患者,为其讲解相关知识,尽力做到使患者放心舒适。
□积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素,达到母儿平安的目的,缓解其焦虑、紧张的情绪。
舒适的改变
□提供良好的环境:
病房保持安静无噪音,尽量避免操作时的金属碰撞声,减少不良刺激。
□补充液体和热量:
鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热量、易消化、清淡食物,注意摄入足够的水分,以保证产程中保持精力和体力的充沛。
□排尿:
临产后,鼓励产妇每2-4h排尿1次,以免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。
有感染的危险
□做好全身尤其是会阴的清洁卫生
□保持床单位的整洁
□ 加强营养,提高机体抵抗力
□定时监测血常规及C反应蛋白
□严密观察羊水的色,味腹痛的情况
□超过12小时预防性使用抗生素
有胎儿受伤的危险
□密切观察胎心率的变化,检测胎动及胎儿宫内安危,定时观察羊水性状、颜色、气味等。
□头先露者,如混有胎粪的羊水流出,则是胎儿宫内缺氧的表现,应及时给与吸氧等处理。
潜在的并发症:
早产
□注意产兆及产程观察
□定时监测胎心
□适时行阴道检查。
□做好产妇的心理,饮食护理。
□严密观察羊水的量,色,及早发现胎儿宫内窘迫。
□告知妊娠35周后,胎肺已成熟,消除其紧张情绪。
潜在的并发症:
脐带脱垂
□胎膜破裂后做到及时听胎心,必要时NST
□绝对卧床,抬高臀部
□指导床上使用便器
□指导床上用餐
□做好知识及饮食宣教
活动受限
□送饭水药至床旁
□日常需要品放至床旁触手可及处
□指导床上使用便器
□进食高蛋白,高纤维易消化饮食,防止便秘
□指导并协助床上翻身,防止压疮
□做好头面部及会阴的清洁护理,维持日常形象
1
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
胎膜早破住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
知识缺乏
□告知胎膜早破的相关知识及注意事项
□告知产兆有哪些
□告知早产如果不可避免,可入NICU治疗
□告知如何保持会阴的清洁卫生
□告知配合保持床单位整洁的重要性
2
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
羊水栓塞住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
气体交换受损
□给予高流量加压面罩吸氧,必要时用呼吸机。
□按医嘱立即给予抗过敏、解痉、扩容治疗。
□严密观察并记录生命体征及肺部听诊征象,持续监测产妇的生命体征,密切注意血压和脉搏及尿量的变化。
□立即取半卧位,呼叫尽可能多的医护人员人到场,参加抢救。
心输出量减少
□建立两路静脉通道,遵医嘱给予静脉灌注含乳酸林格液或生理盐水,以保证足够的循环血量。
□按医嘱立即静脉射或滴注抗过敏药物解痉药物(阿托品)
□及时使用升压药,根据病情调节滴速,补充血容量,抗休克,纠正酸中毒。
□羊水栓塞发生10分钟内,DIC高凝阶段应用肝素效果最佳。
肾、外周组织灌注无效
□严密监测患者的生命体征,胎心率、宫缩情况,记录出入液量。
□静滴肝素时,及时复查凝血功能,过量可引起出血倾向。
□按医嘱及时准确留取各种血尿标本,注意尿的色和量,如有异常及时报告。
焦虑/恐惧
□充分做好心理疏导工作,缓解患者不良情绪,安慰患者,为其讲解相关知识,尽力做到使患者放心舒适。
□积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素,达到母儿平安的目的,缓解其焦虑、紧张的情绪。
知识缺乏
□评估患者接受知识的能力及影响学习的因素制定合适的教育计划。
□根据患者的顾虑给予解释或教育。
□教会产妇自我观察产后出血及恶露变化的方法。
□进行产后饮食及用药指导。
潜在并发症:
有感染危险
□遵医嘱给予预防性的抗生素。
□恶露需处理干净,每天做会阴护理。
□助产操作应严格无菌操作。
□指导产妇穿宽松棉内裤,及时更换卫生护垫。
□进食高营养、高热量、富含铁剂的食品,以增强机体抵抗力。
1
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
子痫住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
有受伤的危险
□协助医生控制抽搐,遵医嘱用药。
□专人护理,防止受伤,保持产妇呼吸道通畅,取出假牙,立即给氧,用开口器或于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板,用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌。
□减少刺激,以免诱发抽搐,室内保持绝对安静,以避免声、光的刺激,一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中,避免干扰患者。
□严密监护,密切注意血压,脉搏,呼吸,体温,及尿量,记24小时出入量。
体液过多
□观察水肿程度及水肿部位。
□指导产妇进食高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐易消化食物。
□遵医嘱使用速尿,并注意观察出入量。
□适当活动防止下肢静脉血栓。
防压床,以左侧位为主。
潜在并发症:
产后出血、感染
□密观生命体征,尤其体温变化。
□密观子宫利复旧宫底高度,膀胱充盈情况。
给予缩宫素,促进子宫收缩、止血。
□遵医嘱使用抗生素,抗感染治疗。
□保持会阴、床单位清洁,及时更换会阴垫,勤换内衣裤,会阴护理Bid。
知识缺乏
□评估患者接受知识的能力及影响学习的因素制定合适的教育计划。
□根据患者的顾虑给予解释或教育。
□加强高危门诊的护理,做好卫生宣教,早期发现、早治疗防止病情发展。
□进行产后饮食及用药指导。
焦虑
□温和体贴的服务态度,关心爱护产妇及新生儿
□消除产妇及家属的陌生感和恐惧感
□保持产妇情绪稳定,避免过分激动。
□提倡丈夫,家人和护士多陪陪孕(产妇)在旁提供支持,并能帮助其以良好的心态承担母亲的角色
□解释采取治疗及护理措施的理由及目的,嘱病人听轻音乐、与人交流、以减轻紧张、忧虑的情绪。
1
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
子痫住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
有胎儿受伤的危险
□遵医嘱左侧卧位,吸氧Tid每次30分钟,以缓解胎儿窘迫,必要时持续低流量吸氧。
□抽搐得到控制后,做好术前准备,适时终止妊娠。
□监测胎心Q4h,自测胎动每天3次,每次1小时。
□密切观察阴道流水、流血、腹痛情况,如有异常及时报告及时处理并做好记录。
2
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
妊娠合并心脏病住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
心排出量减少
□加强孕期保健:
定期产前检查或家庭访视,以防病情加重。
□控制输液速度及输液量,心衰者应严格控制输液速度以20~30滴/分钟为宜。
□妊娠16周后每日限盐4—5g。
□合理营养,控制体重整过孕期体重不超过10公斤。
体液过多
□宜取左侧卧位或半卧位,以利下腔静脉的回流。
□观察水肿程度及水肿部位。
□给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食,减少脂肪的摄入。
□准确记录出入水量。
活动无耐力
□置单间,提供安静、舒适的环境,室内温、湿度适宜,一切生活护理由护理人员承担。
□绝对卧床休息,保证每天至少8~10小时的睡眠时间。
□日常需要品放至床旁触手可及处。
□指导床上使用便器。
□进食高蛋白,高纤维易消化饮食,防止便秘。
□做好头面部及会阴的清洁护理,维持日常形象。
有胎儿受伤的危险
□遵医嘱左侧卧位,吸氧Tid每次30分钟,以缓解胎儿窘迫,必要时持续低流量吸氧。
□病情得到控制后,做好术前准备,适时终止妊娠。
□监测胎心Q4h,自测胎动每天3次,每次1小时。
□密切观察阴道流水、流血、腹痛情况,如有异常及时报告及时处理并做好记录。
有感染的危险
□遵医嘱给予预防性的抗生素。
□恶露需处理干净,每天做会阴护理。
□ 助产操作应严格无菌操作。
□指导产妇穿宽松棉内裤,及时更换卫生护垫。
□进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食,以增强机体抵抗力。
1
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
妊娠合并心脏病住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
恐惧/焦虑
□温和体贴的服务态度,关心爱护产妇及新生儿
□ 消除产妇及家属的陌生感和恐惧感
□保持产妇情绪稳定,避免过分激动。
□提倡丈夫,家人和护士多陪陪孕(产妇)在旁提供支持,并能帮助其以良好的心态承担母亲的角色
□解释采取治疗及护理措施的理由及目的,嘱病人听轻音乐、与人交流、以减轻紧张、忧虑的情绪。
母乳喂养中断
□宣教母婴分离的相关知识,树立母乳喂养的信心。
□指导正确挤奶方法,2~3小时挤奶排空乳房一次,送新生儿病房保持泌乳通畅。
□嘱进日饮少汤之类促进乳汁的饮食,防止乳胀。
2
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
妊娠合并糖尿病住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
营养失调:
高于机体需要量
□饮食治疗能量总供应:
33kcal/kg,碳水化合物45-50%,蛋白质20-25%,脂肪30%,并注意维生素、钙、铁剂的补充。
□进食含膳食纤维丰富的食物如:
全麦、杂粮、绿叶菜、西红柿、黄瓜等。
□指导孕妇学会自我监测血糖,合理饮食,少量多餐。
□适当限制食盐。
有皮肤完整性受损的危险
□加强卫生宣教,保持床位、衣裤清洁干燥,勤更换。
□搞好个人卫生:
温水冲洗外阴子Bid,勤换内裤,注意口腔卫生增强机体抗病能力以减少感染。
□皮肤瘙痒,勿抓伤,以免感染。
□进食生物价高的优质蛋白食物可增强免疫力。
知识缺乏
□评估患者接受知识的能力及影响学习的因素制定合适的教育计划。
□根据患者的顾虑给予解释或教育。
□加强高危门诊的护理,做好卫生宣教,早期发现、早治疗防止病情发展。
□进行产后饮食及用药指导。
焦虑
□温和体贴的服务态度,关心爱护产妇及新生儿。
□消除产妇及家属的陌生感和恐惧感
□保持产妇情绪稳定,避免过分激动。
□提倡丈夫,家人和护士多陪陪孕(产妇)在旁提供支持,并能帮助其以良好的心态承担母亲的角色
□解释采取治疗及护理措施的理由及目的,嘱病人听轻音乐、与人交流、以减轻紧张、忧虑的情绪。
有感染的危险
□遵医嘱给予预防性的抗生素。
□恶露需处理干净,每天做会阴护理。
□助产操作应严格无菌操作。
□指导产妇穿宽松棉内裤,及时更换卫生护垫。
1
永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单
科室:
床号:
姓名:
诊断:
妊娠合并糖尿病住院号:
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名
有胎儿受伤的危险
□遵医嘱左侧卧位,吸氧Tid每次30分钟,以缓解胎儿窘迫,必要时持续低流量吸氧。
□病情得到控制后,做好术前准备,适时终止妊娠。
□监测胎心Q4h,自测胎动每天3次,每次1小时。
□密切观察阴道流水、流血、腹痛情况,如有异常及时报告及时处理并做好记录。
潜在并发症:
低血糖
□严密观察有无心悸、面色苍白、出冷汗等低血糖症状,血糖〈3.9mmol/L应立即处理进食随身携带含糖高的食物,复测血糖恢复至正常。
□产后胰岛素的用量需重新评估。
□遵医嘱定时监控血糖,如有异样及时报告并做出处理。
潜在并发症:
酮症酸中毒
□严密观察病情,手术当天每2小时测一次,平稳后遵医嘱准确配制葡萄糖与胰岛素的比例,使血糖维持在5.6-6.0mmol/L。
□一般术后24小时胰岛素用量为原剂量的1/2.
□如有酮症酸中毒应立即建立双路静脉输液,一路静滴生理盐水,一路遵医嘱使用胰岛素。
□给患者取舒适体位,密观生命生体及尿量的变化。
准确记录24小时出入水量。
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