第十四章结核病总论.docx
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第十四章结核病总论
南阳医学高等专科学校教案
班级:
学时:
学年学期
课程名称:
《儿科学》单元、章节:
第十三章第一节
课题:
结核病总论
教学目的和要求:
1、了解病因、流行病学特点及发病机制。
2、熟悉小儿结核病的特点及结核菌素试验的意义。
3、熟悉诊断要点及防治原则。
教学重点、难点:
重点:
小儿结核病的特点、诊断要点及防治。
难点:
结核菌素试验的意义和判断小儿结核病具有活动性的参考指标。
课时安排:
课前预习5分钟病因、流行病学特点及发病机制15分钟
小儿结核病特点30分钟诊断30分钟
治疗及预防20分钟
教法设计:
采取板书与多媒体结合的方法
教学用具:
教材、教案、多媒体
讲授内容
旁批
第一节结核病总论
了解
了解初次感染与复发的机制
结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。
可累及全身各脏器,小儿时期以原发性肺结核最为常见,其次为
粟粒性肺结核和结核性脑膜炎,结核性脑膜炎是小儿结核死亡的
主要原因。
我国近几年对儿童调查表明,儿童结核的感染率为
4.60%~14.40%,患病率为1.73%~2.30%。
【病因与流行病学】
病原体为结核分枝杆菌,简称结核杆菌,抗酸、需氧,革兰
染色阳性,抗酸染色呈红色。
分为人型、牛型、鸟型和鼠型,其
中人型是人类结核病的主要病原,其次为牛型。
开放性肺结核患
者是主要传染源。
呼吸道为主要传染途径,小儿吸人带结核杆菌
的唾沫或尘埃后可引起感染,产生肺部的原发病灶;少数经消化
道感染,产生咽部或肠道的原发病灶;经皮肤或胎盘传染者极少
见。
本病与遗传有一定关系,单卵双胎儿结核病的一致性明显高
于双卵双胎儿。
【发病机制】
小儿对结核杆菌普遍易感,但受感染后不一定都发病,是否发病
取决于细菌的数量、毒力和机体的免疫功能,尤其是细胞免疫的
强弱,主要是T淋巴细胞、T辅助细胞(CD4)的数量和功能。
结核
杆菌初次侵入人体4~8周后产生细胞免疫,同时出现组织高敏
讲授内容
旁批
反应,当细菌量少而组织敏感性高时,就形成结核性肉芽肿;当
熟悉小儿结核病的特点
细菌量和组织敏感性都高时,则组织坏死不完全而产生干酪样物
质;当细菌量多而组织敏感性低时,则感染不易局限,导致结核
播散和局部组织破坏。
此现象说明机体感染结核菌后,在产生免
疫力的同时,也产生变态反应,二者是同一细胞免疫过程中的两
种不同表现,结核感染对免疫的影响具有双重作用。
小儿初次感染结核菌后,在肺部形成渗出性炎性病灶,同时
结核菌被巨噬细胞吞噬经淋巴管带至肺门淋巴结,形成原发综合
征;结核菌经淋巴并引起全身血行播散,咀循环内的细菌可被单
核-巨噬细胞系统清除,临床无症状,但在肺、肺门淋巴结、骨髓
等处可形成隐伏的转移病灶。
机体内隐伏的转移病灶或已愈合的
原发病灶复发(内源性感染)以及由于外来的结核杆菌的再次感染
(外源性感染)所引起的结核病,称为继发性结核病。
多见于青少
年与成人。
一般认为,内源性感染的可能性比外源性感染的可能
性大。
【小儿结核病的特点】
由于小儿机体反应性强,免疫功能不健全,故小儿结核病与
成人结核病有所不同。
1.小儿原发性肺结核的特点
(1)与成人结核病临床表现不同。
一般年龄愈小,发病愈急,
讲授内容
旁批
病情进展愈快;全身中毒症状重,易发生并发症,不经治疗可于
短期内恶化。
但如能早期发现、及时治疗,病情恢复亦较快。
(2)小儿对结核菌及其代谢产物有较高的敏感性,如结核菌素
试验多呈阳性反应,临床上还可出现疱疹性结膜炎、过敏性关节
炎及结节性红斑等结核过敏现象。
以上表现常较肺内病变出现
早,应予注意。
(3)易发生全身血行播散,故粟粒性肺结核及结核性脑膜炎多
见于小儿。
(4)淋巴系统广泛受累,全身淋巴结肿大,尤以颈、纵隔、肺
门淋巴结肿大为多见。
(5)小儿原发性结核病如能早期发现、合理治疗,多能痊愈,
愈合的方式以钙化为主。
2.小儿继发性肺结核的特点
(1)病变多位于肺尖部。
(2)病灶多局限于肺部,较少累及支气管旁及气管旁淋巴结。
(3)演变较成人急,发展快,常恶化,病灶易引起溶解崩溃形
成空洞,尤以青春期更明显。
(4)呼吸道播散为主,其中排菌率较血行播散性肺结核为高。
【诊断】
力求早期诊断。
诊断包括:
①明确结核感染;②发现病灶;
讲授内容
旁批
③确定是否排菌和是否活动。
熟悉诊断要点,尤其掌握结核菌素试验的临床意义
1.病史主要包括:
(1)结核接触史有结核密切接触史者,结核感染率较无接触
史者高40倍,故对诊断有重要意义,年龄越小,意义越大。
(2)卡介苗接种史了解接种卡介苗的时间、次数以及接种是
否成功等,体检时应注意小儿两上臂皮肤有无接种后瘢痕。
(3)结核中毒症状有无长期发热、盗汗、乏力、食欲不振、消
瘦等。
(4)近期急性传染病史特别是麻疹、百日咳等可使机体免疫功
能下降,诱发隐伏的结核病灶活动而发病。
(5)既往有无结核过敏现象发生如疱疹性结膜炎、结节性红斑
等。
2.结核菌素试验为判断结核感染的早期特异性诊断方法。
小儿受结核感染4~8周后,作结核菌素试验即呈阳性反应,属
于迟发型变态反应。
其注射局部形成的硬结主要为致敏淋巴细胞
和巨噬细胞浸润诱发的炎症反应所致。
3.实验室和其他检查
(1)结核杆菌检查
(2)免疫学诊断及分子生物学诊断
(3)血沉(ESR)
讲授内容
旁批
(4)影像学检查
熟悉判断指标
熟悉治疗原则
(5)其他检查纤维支气管镜检查有助于支气管内膜结核和支
气管淋巴结结核的诊断。
周围淋巴结穿刺检查对部分患儿可发现
特异性结核改变,如结核结节或干酪样坏死等。
4.判断小儿结核病具有活动性的参考指标
①结核菌素试验≥20mm;②3岁以下、尤其是小于1岁婴
儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者;③有发热及其他结核中
毒症状者;④排出物中找到结核菌;⑤胸部x线检查显示活动性
原发性肺结核改变者;⑥血沉加快而无其他原因解释者;⑦纤维
支气管镜检查有明显支气管结核病变者。
【预防】
小儿结核病的预防,应采取以下综合性措施。
1.接种卡介苗
2.控制传染源
3.预防性化疗
【治疗】
1.一般治疗有发热及明显结核中毒症状患儿,应卧床休息,
轻症者可适宜户外活动,呼吸新鲜空气。
居室环境应阳光充足,
空气流通。
注意加强营养,选用富含蛋白质和维生素的食物。
必
要时可少量多次输血(每次25~50ml),以增强小儿机体抵抗力。
2.抗结核药物治疗治疗的目的是:
①杀灭病灶中的结核菌;
讲授内容
旁批
②防止血行播散。
用药原则为:
早期、适量、联合、规律、
了解化疗方案
全程,并实施分段治疗。
(1)常用的抗结核药物可分为杀菌药物和抑菌药物两类。
①杀菌药物全效杀菌药:
如异烟肼(INH)和利福平(RFP),对
细胞内处于生长繁殖期的细菌和干酪病灶内代谢缓慢的细菌均
有杀灭作用,且在酸性和碱性环境中均能发挥作用;半效杀菌:
如链霉素(SM)和吡嗪酰胺(PZA),SM能杀灭在碱性环境中生长、
分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌,PZA能杀灭在酸性环境中细
胞内结核菌和干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。
②抑菌药物常用有乙胺丁醇(EMB)和乙硫异烟胺(ETH)。
(2)针对耐药菌株的几种新型抗结核药
①老药的复合剂型如Rifamate(内含INH、RFP)
Rifater(内含INH、RFP和PZA)等。
②老药的衍生物如Rifapentjne是一种半合成的利福霉素类
制剂,对利福霉素以外的耐药结核杆菌有较强的杀菌作用。
③新的化学药物如力排肺疾(Dipasic),是一种独立合成的新
抗结核药,属INH类制品,可延迟INH的抗药性。
(3)抗结核药的使用见表15—3。
(4)化疗方案
1)标准疗法一般用于无明显临床症状的原发性肺结核,每
讲授内容
旁批
日应用异炯肼、利福平或乙胺丁醇,疗程9~12个月。
2)两阶段疗法用于严重小儿结核病,如活动性原发性肺结
核、急性粟粒性肺结核、结核性脑膜炎。
①强化治疗阶段。
②巩固治疗阶段。
3)短程疗法为结核病现代疗法的重大进展。
其作用机制是
快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌,使痰菌
早期转阴并持久阴性,且病变吸收消散快,远期复发少。
巩固课堂知识内容与方法:
通过板书来加深学生记忆知识。
个别重点内容可通过提问的方法来进行。
作业:
1、小儿结核病的特点是什么?
2、判断小儿结核病具有活动性的参考指标有哪些?
课后分析:
参考资料:
许积德,《小儿内科学》,第3版,北京,人民卫生出版社,1987
诸福棠,《实用儿科学》,第6版,北京,人民卫生出版社,1996
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