神经外科病例书写.docx

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神经外科病例书写

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科病历书写要求

病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：

1． 对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。

如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。

这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。

小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。

有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。

5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：

面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起指导作用。

根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。

例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。

病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。

如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，

动眼神经、滑车神经及展神经 ①睑裂：

大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。

②眼球位置及运动：

有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。

③瞳孔：

大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节反射如何。

三叉神经 ①感觉：

测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点。

②运动：

颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。

嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。

③反射：

角膜反射、下颌反射。

面神经 ①运动：

观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。

嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。

②味觉：

测定舌前2/3味觉。

前庭蜗神经 （位听神经）①耳蜗神经：

气导骨导比较（林内Rinne）试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音在正中；骨导敏度（许瓦巴赫Schwabach）试验；听力计检查（必要时）。

②前庭神经：

错定物位征、旋转试验、冷热试验。

舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动（必要时）

副神经 嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。

舌下神经 张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动

肌体积 有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。

不自主运动  注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。

看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。

肌张力 扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样）肌张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。

肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵抗检查者给予阻力。

手部肌力可用握力计测定。

肌力的记录采用六级记分制：

0级，为完全瘫痪；Ⅰ级，可见肌肉收缩，而无肢体移动；Ⅱ肢体能在床上移动，但不能抬起；Ⅲ级肢体能抬离床面；Ⅳ级，能抵抗阻力的运动；Ⅴ级，为正常肌力。

记录瘫痪部位和分布。

共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利。

进行指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。

检查闭目难立（郎堡Romberg）征：

嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。

起坐试验：

仰卧，两手置胸前，试坐起，当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状（小脑病变）

联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。

仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。

仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛（Hoover）征。

步态 睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描述步态（如：

慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。

5．感觉 闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。

先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围。

浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。

深感觉 检查关节觉（被动运动觉、位置觉）、震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸）。

复合感觉（大脑皮层感觉）皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉）等。

6．反射 要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。

叩击力量要均匀、恰当，两侧对比。

深反射 检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。

记录符号：

“0”无反应，“+”减弱、“++”正常，“+++”亢进，“++++”阵挛。

浅反射 检查腹壁反射（上、中、下部）、提睾反射、跖反射、肛门反射等。

病理反射

巴彬斯奇（Babinski）征以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性，见于锥体束径路障碍。

划足底开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激。

正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。

也可采用其他方法试验，反应相同。

如奥本汉（Oppenheim）征：

以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上；恰多克（Chaddock）征：

以骨针划足背外侧缘，由后向前；戈登（Gordon）征：

用手挤压腓肠肌。

以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。

何夫曼（Hoffmann）征以左手托住患者一手，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指，以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者为阳性（本反射并非病理反射，但一侧阳性或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变）。

罗索里摩（Poccoлимо）征轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性（虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）。

7．脑膜刺激征颈强直。

克尼征（Kernig）征：

仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节，遇抵抗或疼痛者为阳性。

布鲁辛斯基（Brudzinski）颈部征：

仰卧，将头向胸部屈曲，引起两下肢屈曲为阳性。

8．植物神经检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射，发汗试验等。

附一 昏迷患者的神经检查

昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下几点：

（一）意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。

1．意识模糊 觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。

2．昏睡 只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡。

3．昏迷 意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。

4．去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷） 虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直。

5． “闭锁”综合征（locked-insyndrome） 四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识存在。

（二）呼吸 注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。

1．潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。

见于间脑受损，亦见于脑干受损。

2．中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、持久，可达40～70/min。

见于中脑受损。

3．叹息样呼吸 深吸气后暂停（2～3s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。

4． 共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。

（三）瞳孔 注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应。

要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为3～4mm。

1．瞳孔缩小 ①针尖样瞳孔，直径＜2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达1mm）。

②单侧瞳孔缩小（2～3mm），对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。

2． 孔扩大 直径＞5mm。

①双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。

②单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。

③双侧瞳孔中度扩大（＞5mm），光反应消失，见于中脑病变。

（四）眼球位置及运动 注意观察昏迷患者，在静止时和被动转动头位时，眼球的位置及其运动功能。

1.自发性眼球浮动 多为水平运动，提示脑干功能未受损。

脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。

2.静止时眼球位置 ①眼球固定：

位于中央，表明脑干功能完全抑制。

②同向偏斜：

两眼偏向偏瘫对侧（“注视病灶”），表示病灶在大脑半球。

③两眼偏向偏瘫同侧（“注视偏瘫”）表示脑干毁坏性病变④上视痉挛：

两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。

⑤反侧偏斜（Skewdeviation）：

病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。

3.反射性眼球运动 将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧（称眼脑反射），或用微量冰水（0.2～0.8ml）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称眼前庭反射），提示大脑半球（皮质）损害，而脑干功能完整。

若无反射眼球运动，除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外，提示脑干病变。

（五）运动功能 注意患者体位，肢体姿势及位置（如足外旋），有无自发动作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动；观察对疼痛刺激的反应；检查肌张力的改变，将肢体提起后放手，有无肢体下落沉重。

1.去脑强直 四肢强直性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑病变，也见于中毒、缺氧、低血糖等。

2.去皮质强直 上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球病变。

3.反射改变 检查深浅反射、病理反射，如吸吮反射（见于大脑播散性病变），掌颏反射、强握反射（提示对侧大脑半球额叶损害）。

附二 失语、失语及失认症的检查

（一）语言的理解

1.要求患者作简单动作，如闭眼、张口、以手触鼻，注意有无重复同一动作（固定现象）。

2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前，医生随便说一种名称，嘱患者拣出，观察其能否正确拣出。

3.把一些简单的图画给患者看，要求他说明图画的意义。

4.把一些简单的问话（“你多大年纪”，“请把你的舌伸出来”）写在纸上，给患者看，观察其能否正确理解、作答。

（二）言语的表达

1.让患者随便说话，注意发音是否清楚，说话是否流利，词汇是否丰富，医生能否听懂。

2.医生说一句话，嘱患者重说一遍，观察其模仿言语的能力。

3.把放在患者面前的日常用物，医生指出其中一件，嘱患者说出其名称。

4.书写能力　发给患者纸笔，让其随意书写。

要求记录医生的话（语句简要，速度要慢，今-天-天-气-好），要求患抄写写好的字句（如“医院”、“母亲”）。

5.阅读能力　给简短文章，令其逐句阅读，询问其是否理解。

6.计算力　提出简单数字，嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算，检查其计算是否正确。

（三）运用功能的检查 把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中，询问其应如何使用，注意有无反复把玩或不知所措（运动性失用），或错用（知觉性失用，如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象）。

（四）失认症的检查 无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音症。

此外可查：

1.左右定向能力　嘱患者做医生所要求的运用，如“请把左手举起来”，“请把左手示指放在右耳上”。

2.体像障碍（即对身体各部分的失认）问患者肢体是否是他自己的，有无自体部位觉缺失（autotopagnosia）。

顶叶病变，问患者左侧瘫痪肢体是否能力，有无病觉缺失（anosognosia）。