老年人中医药健康管理服务记录表格填写指南.docx

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老年人中医药健康管理服务记录表格填写指南

老年人中医药健康管理服务记录表---平和质

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有

（根本/从来没有）

很少

（有一点/偶尔）

有时

（有些/少数时间）

经常

（相当/多数时间）

总是

（非常/每天）

（1）您精力充沛吗？

1

2

3

4√

5

（2）您容易疲乏吗？

1

2√

3

4

5

（3）您容易气短，接不上气吗？

1

2√

3

4

5

（4）您说话声音低弱无力吗?

1√

2

3

4

5

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?

1

2√

3

4

5

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?

1√

2

3

4

5

（7）您因为生活而感到孤独、失落吗？

1

2√

3

4

5

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?

1

2√

3

4

5

（9）您感到身体沉重吗？

1

（BMI＜24）

2√

（24≤BMI＜25）

3

（25≤BMI＜26）

4

（26≤BMI＜28）

5

（BMI≥28）

（10）您眼睛干涩吗?

1

2√

3

4

5

（11）您手脚发凉吗?

1√

2

3

4

5

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

1

2√

3

4

5

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？

1√

2

3

4

5

（14）您容易患感冒吗?

1一年＜2次

2√

3一年感冒5-6次

4一年8次以上

5每月都感冒

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

1

2√

3

4

5

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

1√

2

3

4

5

（17）您容易过敏吗?

1√

从来没有

2

一年1、2次

3

一年3、4次

4

一年5、6次

5

每次遇到上述

原因都过敏

（18）您的皮肤容易起疙瘩吗？

1√

2

3

4

5

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?

1√

2

3

4

5

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?

1√

2

3

4

5

（21）您皮肤或口唇干吗?

1

2√

3

4

5

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

1

2√

3

4

5

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?

1

2√

3

4

5

（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

1√

2

3

4

5

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

1√

2

3

4

5

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

1√

2

3

4

5

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?

1

2√

3

4

5

（28）您腹部肥大吗?

1

（腹围<80cm）

2√

（腹围80-85cm）

3

（腹围86-90cm）

4

（腹围91-105cm）

5

腹围>105cm

（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？

1√

2

3

4

5

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?

1

2√

3

4

5

（31）您容易大便干燥吗?

1

2√

3

4

5

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?

1√

2

3

4

5

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？

1√

2

3

4

5

类型

平和质

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

体质

辨识

1．得分22

2．是

1．得分7

2．是

1．得分5

2．是

1．得分7

2．是

1．得分6

2．是

1．得分7

2．是

1．得分5

2．是

1．得分7

2．是

1．得分5

2．是

项目

体态适中

面色红润

精力充沛

元气不足:

疲乏、气短、自汗

阳气不足:

畏寒怕冷

手足不温

阴液亏少:

口燥咽干、手足心热

体型肥胖腹部肥满口黏苔腻

面垢油光、口苦舌苔黄腻

血行不畅：

肤色晦暗舌质紫暗

神情抑郁忧虑脆弱

过敏体质

老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有

（根本/从来没有）

很少

（有一点/偶尔）

有时

（有些/少数时间）

经常

（相当/多数时间）

总是

（非常/每天）

（1）您精力充沛吗？

1

2

3√

4

5

（2）您容易疲乏吗？

1

2

3

4√

5

（3）您容易气短，接不上气吗？

1

2

3√

4

5

（4）您说话声音低弱无力吗?

1

2

3√

4

5

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?

1

2

3√

4

5

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?

1√

2

3

4

5

（7）您因为生活而感到孤独、失落吗？

1

2√

3

4

5

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?

1

2√

3

4

5

（9）您感到身体沉重吗？

1

（BMI＜24）

2√

（24≤BMI＜25）

3

（25≤BMI＜26）

4

（26≤BMI＜28）

5

（BMI≥28）

（10）您眼睛干涩吗?

1√

2

3

4

5

（11）您手脚发凉吗?

1

2√

3

4

5

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

1

2√

3

4

5

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？

1

2

3√

4

5

（14）您容易患感冒吗?

1一年＜2次

2一年感冒2-4次

3√

4一年8次以上

5每月都感冒

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

1

2√

3

4

5

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

1√

2

3

4

5

（17）您容易过敏吗?

1√

从来没有

2

一年1、2次

3

一年3、4次

4

一年5、6次

5

每次遇到上述

原因都过敏

（18）您的皮肤容易起疙瘩吗？

1√

2

3

4

5

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?

1√

2

3

4

5

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?

1√

2

3

4

5

（21）您皮肤或口唇干吗?

1

2√

3

4

5

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

1

2√

3

4

5

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?

1

2√

3

4

5

（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

1

2√

3

4

5

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

1√

2

3

4

5

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

1

2√

3

4

5

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?

1√

2

3

4

5

（28）您腹部肥大吗?

1√

（腹围<80cm）

2

（腹围80-85cm）

3

（腹围86-90cm）

4

（腹围91-105cm）

5

腹围>105cm

（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？

1√

2

3

4

5

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?

1

2√

3

4

5

（31）您容易大便干燥吗?

1

2√

3

4

5

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?

1√

2

3

4

5

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？

1

2√

3

4

5

类型

平和质

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

体质

辨识

1．得分14

2．是

1．得分13

2．是

1．得分8

2．是

1．得分7

2．是

1．得分5

2．是

1．得分6

2．是

1．得分7

2．是

1．得分8

2．是

1．得分5

2．是

项目

体态适中

面色红润

精力充沛

元气不足:

疲乏、气短、自汗

阳气不足:

畏寒怕冷

手足不温

阴液亏少:

口燥咽干、手足心热

体型肥胖腹部肥满口黏苔腻

面垢油光、口苦舌苔黄腻

血行不畅：

肤色晦暗舌质紫暗

神情抑郁忧虑脆弱

过敏体质

老年人中医药健康管理服务记录表---阳虚质

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有

（根本/从来没有）

很少

（有一点/偶尔）

有时

（有些/少数时间）

经常

（相当/多数时间）

总是

（非常/每天）

（1）您精力充沛吗？

1

2

3

4√

5

（2）您容易疲乏吗？

1

2√

3

4

5

（3）您容易气短，接不上气吗？

1

2√

3

4

5

（4）您说话声音低弱无力吗?

1√

2

3

4

5

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?

1

2

3√

4

5

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?

1√

2

3

4

5

（7）您因为生活而感到孤独、失落吗？

1

2√

3

4

5

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?

1

2√

3

4

5

（9）您感到身体沉重吗？

1

（BMI＜24）

2√

（24≤BMI＜25）

3

（25≤BMI＜26）

4

（26≤BMI＜28）

5

（BMI≥28）

（10）您眼睛干涩吗?

1√

2

3

4

5

（11）您手脚发凉吗?

1

2

3√

4

5

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

1

2

3√

4

5

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？

1

2

3

4√

5

（14）您容易患感冒吗?

1一年＜2次

2√

3一年感冒5-6次

4一年8次以上

5每月都感冒

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

1

2√

3

4

5

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

1√

2

3

4

5

（17）您容易过敏吗?

1√

从来没有

2

一年1、2次

3

一年3、4次

4

一年5、6次

5

每次遇到上述

原因都过敏

（18）您的皮肤容易起疙瘩吗？

1√

2

3

4

5

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?

1√

2

3

4

5

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?

1√

2

3

4

5

（21）您皮肤或口唇干吗?

1

2√

3

4

5

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

1

2√

3

4

5

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?

1

2√

3

4

5

（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

1

2√

3

4

5

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

1√

2

3

4

5

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

1

2√

3

4

5

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?

1√

2

3

4

5

（28）您腹部肥大吗?

1√

（腹围<80cm）

2

（腹围80-85cm）

3

（腹围86-90cm）

4

（腹围91-105cm）

5

腹围>105cm

（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？

1

2

3√

4

5

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?

1

2√

3

4

5

（31）您容易大便干燥吗?

1

2√

3

4

5

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?

1√

2

3

4

5

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？

1

2√

3

4

5

类型

平和质

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

体质

辨识

1．得分18

2．是

1．得分7

2．是

1．得分13

2．是

1．得分7

2．是

1．得分5

2．是

1．得分6

2．是

1．得分7

2．是

1．得分8

2．是

1．得分5

2．是

项目

体态适中

面色红润

精力充沛

元气不足:

疲乏、气短、自汗

阳气不足:

畏寒怕冷

手足不温

阴液亏少:

口燥咽干、手足心热

体型肥胖腹部肥满口黏苔腻

面垢油光、口苦舌苔黄腻

血行不畅：

肤色晦暗舌质紫暗

神情抑郁忧虑脆弱

过敏体质

老年人中医药健康管理服务记录表---阴虚质

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有

（根本/从来没有）

很少

（有一点/偶尔）

有时

（有些/少数时间）

经常

（相当/多数时间）

总是

（非常/每天）

（1）您精力充沛吗？

1

2

3

4√

5

（2）您容易疲乏吗？

1

2√

3

4

5

（3）您容易气短，接不上气吗？

1

2√

3

4

5

（4）您说话声音低弱无力吗?

1√

2

3

4

5

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?

1

2

3√

4

5

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?

1√

2

3

4

5

（7）您因为生活而感到孤独、失落吗？

1

2√

3

4

5

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?

1

2√

3

4

5

（9）您感到身体沉重吗？

1

（BMI＜24）

2√

（24≤BMI＜25）

3

（25≤BMI＜26）

4

（26≤BMI＜28）

5

（BMI≥28）

（10）您眼睛干涩吗?

1

2

3√

4

5

（11）您手脚发凉吗?

1

2√

3

4

5

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

1

2√

3

4

5

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？

1

2

3√

4

5

（14）您容易患感冒吗?

1一年＜2次

2√

3一年感冒5-6次

4一年8次以上

5每月都感冒

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

1

2√

3

4

5

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

1√

2

3

4

5

（17）您容易过敏吗?

1√

从来没有

2

一年1、2次

3

一年3、4次

4

一年5、6次

5

每次遇到上述

原因都过敏

（18）您的皮肤容易起疙瘩吗？

1√

2

3

4

5

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?

1√

2

3

4

5

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?

1√

2

3

4

5

（21）您皮肤或口唇干吗?

1

2

3√

4

5

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

1

2√

3

4

5

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?

1

2√

3

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5

（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

1

2√

3

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5

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

1√

2

3

4

5

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

1

2

3√

4

5

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?

1√

2

3

4

5

（28）您腹部肥大吗?

1√

（腹围<80cm）

2

（腹围80-85cm）

3

（腹围86-90cm）

4

（腹围91-105cm）

5

腹围>105cm

（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？

1√

2

3

4

5

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?

1

2√

3

4

5

（31）您容易大便干燥吗?

1

2

3√

4

5

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?

1√

2

3

4

5

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？

1

2√

3

4

5

类型

平和质

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

体质

辨识

1．得分19

2．是

1．得分7

2．是

1．得分8

2．是

1．得分12

2．是

1．得分5

2．是

1．得分6

2．是

1．得分7

2．是

1．得分8

2．是

1．得分5

2．是

项目

体态适中

面色红润

精力充沛

元气不足:

疲乏、气短、自汗

阳气不足:

畏寒怕冷

手足不温

阴液亏少:

口燥咽干、手足心热

体型肥胖腹部肥满口黏苔腻

面垢油光、口苦舌苔黄腻

血行不畅：

肤色晦暗舌质紫暗

神情抑郁忧虑脆弱

过敏体质

老年人中医药健康管理服务记录表---痰湿质

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有

（根本/从来没有）

很少

（有一点/偶尔）

有时

（有些/少数时间）

经常

（相当/多数时间）

总是

（非常/每天）

（1）您精力充沛吗？

1

2

3

4

5√

（2）您容易疲乏吗？

1

2√

3

4

5

（3）您容易气短，接不上气吗？

1

2√

3

4

5

（4）您说话声音低弱无力吗?

1√

2

3

4

5

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?

1

2

3√

4

5

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?

1√

2

3

4

5

（7）您因为生活而感到孤独、失落吗？

1

2√

3

4

5

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?

1

2√

3

4

5

（9）您感到身体沉重吗？

1

（BMI＜24）

2

（24≤BMI＜25）

3√

（25≤BMI＜26）

4

（26≤BMI＜28）

5

（BMI≥28）

（10）您眼睛干涩吗?

1√

2

3

4

5

（11）您手脚发凉吗?

1

2√

3

4

5

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

1

2√

3

4

5

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？

1

2

3√

4

5

（14）您容易患感冒吗?

1一年＜2次

2√

3一年感冒5-6次

4一年8次以上

5每月都感冒

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

1

2√

3

4

5

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

1

2

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4√

5

（17）您容易过敏吗?

1√

从来没有

2

一年1、2次

3

一年3、4次

4

一年5、6次

5

每次遇到上述

原因都过敏

（18）您的皮肤容易起疙瘩吗？

1√

2

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（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?

1√

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4

5

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?

1√

2

3

4

5

（21）您皮肤或口唇干吗?

1

2√

3

4

5

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

1

2√

3

4

5

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?

1

2√

3

4

5

（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

1

2√

3

4

5

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

1√

2

3

4

5

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

1

2√

3

4

5

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗?

1√

2

3

4

5

（28）您腹部肥大吗?

1

（腹围<80cm）

2

（腹围80-85cm）

3√

（腹围86-90cm）

4

（腹围91-105cm）

5

腹围>105cm

（29）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？

1√

2

3

4

5

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?

1

2√

3

4

5

（31）您容易大便干燥吗?

1

2√

3

4

5

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?

1

2

3√

4

5

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？

1

2√

3

4

5

类型

平和质

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

体质

辨识

1．得分20

2．是

1．得分7

2．是

1．得分8

2．是

1．得分7

2．是

1．得分13

2．是

1．得分6

2．是

1．得分7

2．是

1．得分8

2．是

1．得分5

2．是

项目

体态适中

面色红润

精力充沛

元气不足:

疲乏、气短、自汗

阳气不足:

畏寒怕冷

手足不温

阴液亏少:

口燥咽干、手足心热

体型肥胖腹部肥满口黏苔腻

面垢油光、口苦舌苔黄腻

血行不畅：

肤色晦暗舌质紫暗

神情抑郁忧虑脆弱

过敏体质

老年人中医药健康管理服务记录表---湿热质

请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。

没有

（根本/从来没有）

很少

（有一点/偶尔）

有时

（有些/少数时间）

经常

（相当/多数时间）

总是

（非常/每天）

（1）您精力充沛吗？

1

2

3

4√

5

（2）您容易疲乏吗？

1

2√

3

4

5

（3）您容易气短，接不上气吗？

1

2√

3

4

5

（4）您说话声音低弱无力吗?

1√

2

3

4

5

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?

1

2

3√

4

5

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗?

1√

2

3

4

5

（7）您因为生活而感到孤独、失落吗？

1

2√

3

4

5

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗?

1

2√

3

4

5

（9）您感到身体沉重吗？

1

（BMI＜24）

2√

（24≤BMI＜25）

3

（25≤BMI＜26）

4

（26≤BMI＜28）

5

（BMI≥28）

（10）您眼睛干涩吗?

1√

2

3

4

5

（11）您手脚发凉吗?

1

2√

3

4

5

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？

1

2√

3

4

5

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？

1

2

3√

4

5

（14）您容易患感冒吗?

1一年＜2次

2√

3一年感冒5-6次

4一年8次以上

5每月都感冒

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

1

2√

3

4

5

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

1√

2

3

4

5

（17）您容易过敏吗?

1√

从来没有

2

一年1、2次

3

一年3、4次

4

一年5、6次

5

每次遇到上述

原因都过敏

（18）您的皮肤容易起疙瘩吗？

1√

2

3

4

5

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?

1√

2

3

4

5

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?

1√

2

3

4

5

（21）您皮肤或口唇干吗?

1

2√

3

4

5

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感