无公害农产品产地认定申请书.docx
- 文档编号:26034537
- 上传时间:2023-06-17
- 格式:DOCX
- 页数:9
- 大小:17.90KB
无公害农产品产地认定申请书.docx
《无公害农产品产地认定申请书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《无公害农产品产地认定申请书.docx(9页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
无公害农产品产地认定申请书
无公害农产品产地认定申请书
申请人:
(盖章)
法定代表人:
(签字、盖章)
产地名称:
填报日期:
年月日
附报材料
(1)产地的区域范围、生产规模;
(2)产地环境状况说明(产地环境空气、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情况,产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、环境保护情况);
(3)无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划,面积(公顷、万头、万只),种植(养殖)开始日期,生长期,产品产出日期和产品数量);
(4)无公害农产品质量控制措施(申请人制定的本单位的质量控制技术文件);
(5)专业技术人员的资质证明(专业技术职务任职资格证书复印件);
(6)保证执行无公害农产品标准和规范的声明;
(7)产地认定部门要求提交的其它材料。
填表说明
1.申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范;一式4份,每份加盖红章,印章清晰。
2.表内1至7页由申请人填写,可附页。
法定代表人、填表人签字一律手签。
3.主要产品种类和产量:
产量填写单产(种植业)、年产量。
4.生产管理形式:
在表内所列形式“□”内划“√”,并填写栏内内容。
5.防疫条件与设施:
指养殖场所拥有的条件与设施,如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。
6.农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称,请填写通用名称和商品名称。
7.农药使用情况(第3页)、肥料使用情况(第4页)、农药及其它化学剂(第5页)、兽药(第6页)、渔药及其它化学剂(第7页)栏要填写规范,不得缺项。
8.饲料添加剂:
自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。
9.生产基地现场检查情况:
由受理申请并组织现场检查的单位填写。
保证执行无公害农产品标准和规范的声明
本产地在生产过程中,严格执行有关无公害农产品标准,现就此作如下声明:
(1)本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害标准,并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施,确保本产地产品符合质量安全要求;
(2)本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害生产技术规范,决不使用国家禁止使用的各类农业投入品,规范使用国家限用的各类农业投入品;
(3)接受(填省级主管单位)及有关部门对本产地与无公害农产品生产有关的检查及资料复核。
申报单位:
(盖章)
法人代表:
(签字)
日期:
申请人基本情况
申请人全称
法人代表
单位性质
营业执照
号码
经营范围
联系人
联系电话
手机
传真
E–mail
通讯地址
邮政编码
职工人数
管理
人员数
技术
人员数
固定资产(万元)
年利润
(万元)
年销售量(吨)
年销售额
(万元)
年出口量(吨)
年出口额
(万元)
销售区域
申
请
人
基
本
情
况
概
述
申请人类型:
□自产自销型□公司+农户型□松散收购型□混合型
填表人:
产地基本情况
产地名称
产地地址
邮编
产地负责人
电话
产地规模(公顷、万头、万只)
产地所在区域(乡、镇)
主要产品种
类和产量
产品种类
产量
生产管
理形式
□集中生产管理
□分村组生产,统一管理
村组个数
□分户生产,统一管理
户数
□其它
执
行
标
准
填表人:
种植生产农药使用情况
(一)
作物名称
种植面积
播种时间
收获时间
农药名称
登记证号
类型
剂型规格
防治对象
使用方法
使用量
一个生产周期使用次数
末次使用时间
安全间隔期
填表人:
年月日
种植生产肥料使用情况
(二)
肥料名称
登记证号
类型
使用范围
使用方法
使用量
一个生产周期使用次数
末次使用时间
填表人:
年月日
食用菌生产情况
产品品种
商标
栽培方法
栽培基料
名称
成份
来源
原料处理方法
农药及其它化学剂
名称
登记证号
防治病虫害
使用方法、时间、浓度或用量及休药期
废污物无害化处理及环境保护情况(废污物无害化处理设施、措施及执行标准)
填表人:
年月日
畜牧饲养场生产情况
饲养场名称
畜禽种类、生产
规模及其来源
畜禽种类
生产规模
来源
防疫条件与设施
饲养方法
饲
料
名称
来源与成份
执行标准和登记证号
饲喂方法
饲料添
加
剂
名称
来源与成份
执行标准和登记证号
使用时间、方法与用量
兽
药
名称
主要防治疾病
执行标准和登记证号
用药方法、时间与休药期
废污物无害化处理与环境保护情况(废污物无害化处理设施、措施及执行标准)
填表人:
年月日
渔业生产情况
养殖品种
养殖规模
(公顷)
放养时间
捕捞时间
苗种来源
病害防治条件
养
殖
方
法
饲
料
名称
来源与成份
执行标准和
登记证号
饲喂方法
饲
料
添
加
剂
名称
来源与成份
执行标准和
登记证号
使用时间、方法与用量
渔
药
及
其
它
化
学
剂
名称
主要防治病害
执行标准和
登记证号
用药方法、时间与休药期
废污物无害化处理与环境保护情况(废污物无害化处理设施、措施及执行标准)
填表人:
年月日
产地现场检查情况
产地名称:
现场检查时间:
参
加
人
员
姓名
单位
职称和职务
联系电话
签名
检查的方法、内容(生产环境、生产管理、质量监督等)及与申请书符合情况。
检查结论:
(负责人)签字:
年月日
县级农业行政主管部门意见
签名(公章)
年月日
市级农业行政主管部门意见
签名(公章)
年月日
省级农业行政主管部门意见
签名(公章)
年月日
证书
内容
生产单位证书编号
产地名称证书有效期
产地地址发证单位
产品名称代表签字
产地规模发证日期
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 公害 农产品 产地 认定 申请书
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)