XX医院供血科质量体系文件管理制度范本.docx
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XX医院供血科质量体系文件管理制度范本
序号
文件名称
000
供血科质量分目标
001
供血科工作职责
002
供血科岗位职责及权限
003
供血科服务操作规程
004
血液接收入库操作规程
005
血液隔离、包装与放行操作规程
006
合格血液和血液成分的接收贮存操作规程
007
血液库存管理操作规程
008
血液发放、运输、交付操作规程
009
血液报废操作规程
010
突发故障及应急供血时血液保存与发放
操作规程
011
回退血液操作规程
012
冷链设备消毒保养操作规程
013
供血科计算机操作规程
014
职业暴露安全与防护管理规程
015
供血科培训管理规程
016
血液运输(社会车辆承运)操作规程
供血科质量分目标
1、电话畅通率100%;
2、医院服务满意率≥95%;
3、产品配发及时率≥95%;
4、产品合格率100%;
5、红细胞系统产品过期报废率≤1‰;
6、血液运输冷链合格率100%。
供血科工作职责
1.0负责血液及血液成分的接收、包装、储存、隔离、发送和交付,制订用血计划。
2.0为全市各医疗单位提供安全可靠的血液及血液成分。
3.0依据各医疗单位用血申请单或电话申请、及来人申请血液成分或稀有血型血液
时,及时通知相关科室(成分科、检验科、招募采血科、业务办公室)或总值班。
4.0负责本科所用的仪器设备的维护保养。
5.0与各医疗单位结算的单据及时移交财务科。
6.0报废血液及血液成分及时移交质量管理科。
7.0每月按时上报供血业务工作报表。
8.0相关的咨询服务工作。
9.0科室内卫生清洁及消毒。
10.0服从站领导安排的临时性、突击性工作。
供血科岗位职责及权限
1.0目的
规范供血科各岗位人员的权限及岗位职责,各施其职、各尽其责,促进科室内部管理。
2.0适用范围
供血科所有相关工作人员。
3.0职责及权限
3.1科(副)主任职责
3.1.1在站长(分管副站长)的领导下,负责全站的血液库存管理及临床用血的供应工作。
按照本站质量方针和质量目标,分解落实本科室质量目标;负责组织完成本科室工作职责范围内的各项工作。
3.1.2组织编写、审核第三层次文件,并监督各岗位执行。
3.1.3负责科室人员的考核、培训和评估工作。
3.1.4带领本科人员严格执行各项规章制度及技术操作规程,认真做好血液的管理及发放工作。
3.1.5深入临床及各县市储血点,了解情况,征求意见,协调供血,保障血液供应。
3.1.6做好血液统计,用血分析,月报表工作,为领导决策、血液的采集、供血提供准确的信息数据。
3.1.7负责对有质量缺陷的血液产品收回后的报废确认工作,负责科室的质量记录管理,按质量记录的有关规定,监督本科室质量记录的填写、汇总、上报、保存和处置。
3.1.8制定科室发展规划和人才引进计划。
3.1.9完成好本科各项事务性管理工作,保管好科室范围内的资源。
3.1.10副主任协助科主任完成各项工作,科主任不在时依受权限代行科主任职责。
并负责待检库的日常工作、科室业务学习、质量监督,以及物品的领取、保管和发放。
3.2成品库岗位职责
3.2.1严格遵守血液出入库操作规程,保证通讯畅通,电话记录正确,发放血液及时,数物相符,运输符合规范。
3.2.2做好贮血设备的温度记录,监控及保养工作。
3.2.3负责全血、成份血液、稀有血型血液的预约登记,及时通知相关科室,积极协调各接口环节。
3.2.4负责质量缺陷产品的跟踪,收回登记,并及时报告科(副)主任。
3.2.5负责库存血液的盘点、转库、出入库数据汇总及日报表的统计与财务人员交接工作,做到台帐、电子数据与实物相符。
3.2.6负责血液及相关成分产品的采集制备计划工作,并及时下达制备通知单。
3.2.7严格执行物价收费标准,做好现金的代收工作。
3.2.8完成本工作区域内物品的管理及卫生清洁工作。
3.3待检库岗位职责
3.3.1严格执行《血液的接收入库操作规程》,保证血液入库及时,信息数据采集正确。
3.3.2严格执行《血液的隔离、包装操作规程》,保证复检合格血液及时包装转入成品库及与成品库的交接工作。
3.3.3认真核实《血液复检报告》,确保不合格血液有效隔离,不合格血液报废登记及与质量管理科交接工作。
3.3.4负责献血体检表、血液样管(县市储血点)的接收、登记、转送相关科室(招募采血科)工作,并完成检验科拒收标本的接收,协助相关科室更正标本工作。
3.3.5负责完成血浆的速冻工作。
3.3.6负责本区域内仪器设备管理、保养、清洁卫生工作。
3.4放行人职责
3.4.1严格执行《血液的放行操作规程》。
3.4.1.1保证所有的血液成份得到识别和清点核实。
3.4.1.2保证所有不合格血液经过清点核实,并已被安全转移和处置。
3.4.1.3保证所有发往血液均符合国家标准。
3.4.2负责对每批放行血液记录,签署姓名及放行日期和时间。
3.5司机岗位职责
3.5.1保证车辆状况良好,确保行驶安全。
3.5.2保证冷链密封箱完好,运输温度符合标准需求并得到有效监控和记录。
3.5.3保证通信畅通,接到送血通知后在3分钟内回话,告知供血科值班人员自己所处位置及到达血站所需时间。
3.5.4协助值班人员做好出库血液数量清点、装箱,保证充足的冷源,确保血液运输安全。
3.5.5负责血液运送到用血单位后的交接或托运血液车辆号牌、联系电话、到达地点和接车时间,返回血站后出库单据回执与值班人员交接。
3.6质量管理员职责
具体负责供血科质量体系的实施、监控和持续改进;督促指导各岗位工作人员严格按照标准操作规程完成各项工作;协同各岗位工作人员完成对仪器设备的使用、维护;督促并协助完成各项原始数据的记录。
发现质量缺陷及时上报,并参与调查、分析、追踪、改进、直至隐患关闭。
3.7记录档案管理员职责
参与供血科质量体系的实施、监控和持续改进;督促并指导各岗位工作人员完善各项原始数据的记录。
3.8设备管理员职责
参与供血科质量体系的实施、监控和持续改进;督促并指导各岗位工作人员完成所有仪器设备正确使用、维护、保养和校准;参与新购入和维修后设备使用前的确认工作。
3.9库存管理员职责
参与供血科质量体系的实施、监控和持续改进;督促并协助科主任编写材料购置计
划表,向站领导提出购置计划;认真做好试剂和材料的保管及出入库的管理。
督促并指导成品库岗位人员完成血液及血液成分的库存管理工作。
3.10卫生安全管理员职责
参与供血科质量体系的实施、监控和持续改进;督促并指导各岗位工作人员完成各种医疗废弃物,污水的处理;台面、地面、血液储存设施的消毒等并做好记录。
协助主任进行科室卫生安全检查,房、屋、水、电的安全使用。
有隐患,及时上报。
负责科室员工职业安全及职业暴露的预防与处理工作。
供血科服务操作规程
1.0目的
保证血液安全、及时、准确到达各医疗用血单位,并提供相应的咨询服务。
2.0适用范围
供血科工作人员及送血司机。
3.0服务对象
各用血单位及医院内交接口处各科有关人员。
4.0实施内容
4.1接听用血单位电话时,应使用普通话,语言文明,礼貌服务,注意说话的语气、语速,切勿急躁,避免冲突。
对于用血预约的,应详细记录所需的血液及血液制品的血型、品种、数量,用血时间和运送方式,并复核确认。
必要时需问清病人姓名、住院号、病症、病史、输血史,协助医院科学合理用血。
4.2接到咨询电话时,应根据自己对咨询者所提到的问题涉及到的相关信息,利用专业知识正确解答,不可不负责任地拒绝或敷衍其事。
因自己一时不能解答清楚的问题,转告相关部门的电话,帮助其得到满意的服务,或在征得对方同意时,留下咨询者联系方式,将收集到的问题记录下来,转交相关部门对其解答。
4.3按照操作规程发血。
并严格观察血液外观,检查是否有溶血、凝块、渗漏变质迹象,确认标签有无缺失,有疑问者不得发出。
4.4通知送血司机。
执行《血液发放、运输、交付操作规程》中5.2.2、5.2.3条款。
4.5采用专用运输贮存设备将血液按各自的贮存温度(血液产品的运输温度)和要求分别贮存运输。
4.6根据情况及路途长短与预计送血到达时间,告知来电者血液到达的大约时间。
4.7热情接待来站取血者,按取血者出示的用血申请单,发放血液及血液制品,按
血液及血液制品的贮存要求存放于血液运输箱内。
4.7节假日,需现金结算血液费用的单位,发血人员要求按《湖北省物价血液价格标准》收费,并告之对方领取相应票据的时间。
血液接收入库操作规程
1.0目的
正确接收,妥善贮存待检血液及血液成分,(接收县市储血点血液时还包括《献血
体检登记表》、血样管的接收与保存)。
确保血液数量准确,血液及时入库和血液质量不受影响。
2.0范围
适用于送入待检库的血液及血液成分(《献血体检登记表》、血样管)的接收、隔离贮存。
3.0职责
本科室负责血液及血液成分,《献血体检登记表》、血样管(县市储血点)的接收与贮存。
4.0实施内容
4.1血液的接收
待检库(成品库)值班人员在接收血液时,首先检查血液运输箱体的完好情况,观察箱体的温度,并填写《血液接收温度记录表》。
4.1.1全血入待检库:
招采科(司机)交血人员负责按血型(A、B、O、AB)、血量不同将血液分别置于工作台面,填写在《血液交接本》上,做好交接准备。
4.1.2成分血液入待检:
成分科交血人员负责按血液品种、血型(A、B、O、AB)、血量单位不同;异常(脂肪血破袋)血液分别置于工作台面,做好交接准备。
4.1.3成分血液入成品库:
执行4.1.2条款,成分科交血人员在成品库交班。
4.1.4血液样管:
执行4.1.1条款。
由储供血点人员或司机负责交班。
4.1.5交接双方负责对工作台面上待交接的血液、血液成分的标签、条码、(血液样管)、血袋完好情况进行检查。
如血液在交接过程中发现血液渗漏、血液样管溢出,共
同查明原因,及时补救,并执行《职业暴露安全与防护管理规程》中6.1.4条款;防止生物污染。
若发现其它异常情况,待检库(成品库)值班人员应督促其更正,必要时拒绝接收。
4.1.6接血人员对照《血液交接单》清点核对血液、血液制品、(血液样管、《献血体检登记表》)的数量,核对无误后交接双方签名。
4.1.7全血出待检库:
成分科领取血液时、待检库人员与成分科接血人员当面点数核准,在《血液出库交接记录》、填写记录并签名;检验科人员与待检库人员交接血液样管时,在《血液样管运送温度交接记录》填写记录并签名。
4.2入库(电脑信息采集)
4.2.1将接收的血液(全血)逐袋扫描(凭《献血体检登记表》入库。
执行待检库
“直采入库”程序采集信息,同时转入“站内用血”模块,确认血液转入成分科。
4.2.2将成分科分离加工后的血液和血液成分制品逐袋扫描入待检库,执行“自采入库”模块采集信息。
4.3贮存
4.3.1将待分离成份的血液分拣到塑料筐中,每筐10~12袋,全血单独装筐,依次由上至下存放入待检库贮血冰箱中。
4.3.2将成分科分离后的血液(血液成分),按血型分类装入塑料筐内,存放于待检库贮血冰箱内。
4.3.3需速冻的血浆整齐装入铁筐中,放入-50℃冷柜或书的速冻冰箱中快速冷冻。
4.4防护
4.4.1血液及血液制品尽量减少放置在操作台上时间,避免剧烈震荡,防止锐器剌
破血袋和严重挤压。
4.4.2贮藏冰冻血浆、冰冻红细胞、冰冻机采血小板、冷沉淀等需低温冷冻保存的产品时需戴手套防冻,上述血液产品需轻拿轻放,防止破损。
4.4.3观察冰箱温度,若听到“嘀嘀”报警声应查明原因,尽快恢复正常。
4.4.4每天定检查贮血冰箱温度,温度应为+2℃~+6℃,每天记录四次。
4.4.5整理文档关,关闭电脑程序。
整理清洁工作台面与地面。
血液隔离、包装与放行操作规程
1.0目的
规范血液包装、放行操作,隔离未检、“可疑待检验”和“不合格”血液。
确保本血站制备的血液产品在包装、放行过程中符合规定的要求,确保发放给医院的血液产品符合质量标准。
2.0适用范围
适用于经检验合格血液及血液成分的包装、放行。
未检、“可疑待检验”和“不合格”血液及血液制品的隔离。
3.0术语
隔离:
正式或暂时将待检的血液和不合格的血液,与经检验合格包装的血液分隔开,包括物理空间与计算机技术两项隔离。
放行:
经已授权的放行人批准执行,将合格血液贴签包装后从待检库转移到成品库的过程。
4.0职责
4.1待检库工作人员负责本部门的血液及血液成分电脑信息的采集,标签打印、包装、转入成品库(物理空间、计算机信息)。
4.2待检库工作人员负责血液及血液成分“可疑待检验”和“不合格”的分拣隔离。
4.3放行人员负责血液确认放行。
4.4成品库值班人员负责合格血液及血液成分的接收贮存。
5.0实施步骤
5.1.启动低温工作台(2~8℃)和工作电脑。
5.2打印标签
5.2.1查看《检验复检报告单》,了解血型更改信息。
5.2.2进入待检库工作模块,执行“打印标签”程序。
5.2.3将分批量从待检贮血冰箱中取出已作检验同一血型的血液置于工作台面上。
5.2.4录入血液条形码信息打印标签。
如有条形码损坏,不能识别,应手工输入正确的条形码号。
如需更改血型的血液,经两人核对后,用红笔更改采血母袋血型后再行包装,并同时找出相应的血液制品用红笔在血袋条形码上更改血型。
在检验复检报告单上做已更改标识。
5.3粘贴标签
5.3.1打印。
一次只对一袋血液贴签。
5.3.2贴签核对打印后的标签条码与血液母袋条码号、血型、容量,确认无误后,揭下标签,平整粘贴在血袋表面(即采血母袋条码的下方),撕下两张小标签分别粘贴在血袋血辫的第一、二节辫子上。
5.4血液包装
5.4.1轻压血袋,检查有无渗漏。
5.4.2将血袋上缘反折,血袋辫子缠绕于血上端1/3处,辫尾扎于血袋的背面,避免遮盖母袋条形码、采血日期、有效期、容量等标识。
5.4.3平整放入包装塑料袋内,反折塑料袋边缘及袋口多余部分,分别按血型及规格装筐,每筐12袋,以便清点数量。
5.4.4装筐后的血液,迅速移入启动低温工作台上暂存。
5.5血液隔离
5.5.1依据《血液检验复检报告单》,电脑采集血液复检信息,将未检、“可疑待检验”和“不合格”血液及血液制品分检出。
5.5.2经检验确认“可疑待检验”的血液及血液成分,对照《血液检验复检报告单》逐项核对血液和相对应的血液成分的血型、献血条形码号,在检验报告上用兰色笔逐袋标识,经两人核对无误后存放于有明显标识的隔离冰箱(柜)内。
5.5.3认真核对机采血小板(白细胞)再检(三检)报告单,隔离不合格的机采血小板(白细胞)、机采新鲜冰冻血浆,并一同装入隔离袋内,存放在有标识的隔离冰箱
(柜)内,认真交接班。
5.5.4仔细分拣出经检验确认“不合格”的血液及血液成分(血浆),核对血型、血量、血袋条形码号、不合格的原因,经两人核对无误确认,在检验报告上用红笔逐袋标识,经科主任审核,执行《血液报废操作程序》予以报废。
移送并单独存放有明显标识的报废血液箱内,上锁。
通知质量管理科人员转移处理,并办理交接手续。
5.6血液放行
5.6.1本站执行以当日检验批次为依据的批放行方式,只有当确认该批次血液及成分无错误、无隐患后方予已放行。
5.6.2确认合格血液,全部贴上合格标签。
5.6.3确认所有需隔离的血液及血液制品一一对应(实物与实物、实物与表的表单)已全部分拣并安全转移和处理。
核对人分别在《血液检验复检报告单》上签署姓名。
5.6.4由经授权的放行人员实施血液的放行操作。
执行电脑血液成品交付程序,将合格血液及血液成分信息数据发送至成品库。
5.6.5将装筐后的血液、血液制品摆放于平推车上送至成品库,与成品库值班人员交接,经由两人清点,核对电脑数据相符后,按血液品种、规格、采集时间顺序放入相应贮血冰箱(柜)安全贮存。
5.7调剂血液放行。
执行上述5.6血液放行条款。
5.8血液包装记录
5.8.1打印保存“血液包装明细”明确写明血液检验复检报告日期、时间,打印、贴签、包装人员签署姓名。
5.8.2打印保存“血液报废信息”三份,分别交质量管理科、成品库、待检库。
5.8.3放行人员在“血液包装明细”上签署姓名,放行日期、时间。
5.9关闭低温工作台,关闭电脑程序,用1:
200的84消毒液喷洒、擦拭台面,湿扫地面。
合格血液和血液成分的接收贮存操作规程
1.0目的
确保血液及血液产品的质量,保证临床用血安全,满足临床用血需求。
2.0适用范围
适用于待检库存转入(本站采集、制备以及调剂调入)的合格血液及血液成分。
3.0职责
3.1血液放行人员负责合格血液和血液产品的转送。
3.2成品库值班人员负责对血液和血液产品进行清点入库、按要求贮存。
3.3待检库值班人员与成品库值班人员共同核对,认真交接。
4.0流程
4.1接收
4.1.1待检库转入成品库的合格血液,点击进入“成品库管理模块”建立合格血液入库单据,接收由待检库转入成品库数据资料信息,汇总数据。
4.1.2按A、B、O、AB血型依次清点血液和血液成分的实物数量,并与汇总数据表核对。
4.1.3确认数据与实物一致,检查包装是否完好,血袋是否有渗漏,标签信息是否完整,血量是否相符,各项无误方可接收签字。
4.1.4如因破损、血型更正、信息采集不正确致入库回退,血量减少或增加,需查明原因,更正后方可接收血液和血液成分入库。
4.1.5调剂血液的接收,执行《调剂血液产品操作规程》
4.2贮存
4.2.1储存温度:
红细胞类2~6℃储存,血浆类-20℃以下储存,冷沉淀-30℃以下储存,血小板22℃±2℃振荡储存,白(粒)细胞室温储存,冰冻红细胞、冰冻血小板-80℃
以下储存。
4.2.2贮存要求
4.2.2.1将入库的血液和血液成分按血型分别贮存于贴有明显血型标识的贮血冰箱内,同血型血液应按采血时间的先后顺序,由上而下,从左至右,分层放在相对应冰箱内。
4.2.2.2红细胞类:
血袋竖直放置,每层四筐,适当间隔,以利冷气循环。
洗涤红细胞,应单独放置,保存时间不超过24小时。
血液温度应控制在2~6℃。
4.2.2.3血浆类产品快速冰冻后贮存于-20℃的保存柜内,层叠堆放,防止碰撞,并注明入库时间,数量。
操作时应戴好防冻手套,防止冻伤。
4.2.2.4冷沉淀按血型分格保存在-30℃低温冷柜内,轻拿、轻放,小心碰损。
4.2.2.5机采血小板放入22±2℃的血小板保存箱内,开启电源,摇摆振动。
普通血小板袋保存时间不超过24小时,血小板保存袋保存时间不超过5天。
并做好入箱时温度记录。
4.2.2.6机采白(粒)细胞应放置于室温保存,不超过24小时。
4.2.2.7合格Rh阴性血在入库后,应在15分内通知成分科,制备冰冻红细胞。
冰冻红细胞、冰冻机采血小板应保存在-80℃的低温冰箱中,按入库时间先后摆放。
4.3温度监控
4.3.1每套贮血设备内均应存放一支经校正的温度计。
4.3.2每天定时测量,记录贮血设备内外温度。
执行《血液库存管理操作规程》6.0条款。
血液库存管理操作规程
1.0目的
及时准确掌握血液及血液成分品种的数量,充分保证血液供应,为医院提供满意的血液产品服务,最大限度地控制血液产品的过期报废。
2.0范围
适用于所有采集点采集待检的血液,合格血液及各类血液成分。
3.0职责
3.1成品库为血液库存管理部门,应根据临床用血的需求,结合现有血液库存量提出每天血液的需求计划。
3.2库存管理员指导成品库值班人员完成血液及血液成分的库存管理工作。
4.0环境与设备
4.1血液和血液产品贮存地点安全、卫生。
4.2贮血设备有温度显示、报警装置。
4.3隔离待检、合格、不合格血液分区存放、标识明显。
4.4不同血型、不同种类产品分区存放、标识明显。
5.0要求
5.1出入血液贮存区域必须经过授权。
5.2血液和血液产品转移必须在受控状态下进行。
6.0实施要点
6.1按照血液的品种,血型不同分类分型存放于相应贮存区域的贮存箱(柜)内。
6.2根据临床用血情况,科学制定每天血液库存基数量、最高库存量、正常库存量、
最低库存量。
(见下表)
红细胞悬液库存量与库存周期标准表
项目
血型
库存数量(U)
库存周次〈%〉
最高
较高
正常
较低
最低
一周
二周
三周
A型
600
500
350
250
150
50%
45%
<10%
B型
500
400
280
200
100
40%
45%
<10%
O型
600
500
350
250
150
50%
45%
<10%
AB型
180
150
100
80
50
40%
45%
<15%
合计
1880
1550
1080
780
450
冷沉淀库存量表
项目
血型
库存数量(U)
最高
较高
正常
较低
最低
A型
180
150
120
70
40
B型
150
130
100
60
30
O型
180
150
120
70
40
AB型
120
100
80
50
30
合计
630
530
420
250
140
6.3依据血液动态变化,周二收集各采供血点本周需配送的血液数量,按照申请血液数量配送发放,保持血液动态平衡。
6.4值班人员盘点血液实物,清查库存血液及血液成分的库存时间、周期,按照先进先出的原则合理调配发放。
6.5血液库存数量大于最高库存量或小于最低库存量时,及时报告科室负责人,由科(副)主任报请分管业务副站长。
6.6冷沉淀库存量大于最高库存量或小于最低库存量时,及时报告科室负责人,科(副)主任下达制备(暂停)计划。
7.0记录
7.1.当班人员对贮存的血液和血液成分应仔细盘库清点。
7.2随时观察贮血冰箱温度,发现异常及时通知设备器械科,紧急维修。
如果维修时间超过冰箱延迟时间,应报告科主任实施转库处理。
并做好处理情况记录。
7.3每天8点、12点、18点、20点各记录贮血冰箱温度一次,水浴箱、血小板保存箱、冷藏柜温度按8点、18点温度记录两次。
7.4保存血液发放记录。
血液发放、运输、交付操作规程
1.0目的
及时发放、正确运输血液及血液成分,保证血液质量不受影响,满足县市储血点、医院临床的用血。
2.0适用范围
适用于合格血液及血液成分的发放、运输、交付。
3.0职责
3.1成品库值班人员负责血液及血液成分的出库、清点、装箱、出入库单汇总。
3.2取、送血人员(司机)负责血液的核对、运输、装箱、交付。
4.0材料
隔热包装箱,血液运输箱(筒)、冷源、封口胶带等。
5.0步骤
5.1发放
5.1.1依据医院用血申请单、血液让售单或电话预约记录,快速查询血液库存信息,了解血液存量,建立医院用血电脑出库单。
若血液存量不足,执行《应急供血操作规程》。
5.1.2按照“先进先出”原则,根据医院血库申请需求量发放血液出库,最大限度缩短血液库
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