如何利用心电图推测梗死相关病变.docx
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如何利用心电图推测梗死相关病变
如何利用心电图推测梗死相关病变
写在课前的话随着生活方式的改变,心肌梗死患者人数逐年增加,可通过急诊心电图推测梗死相关病变,从而指导治疗。
本课件详细阐述了如何利用急诊心电图推测梗死相关病变,为减少急性心肌梗死的不良预后提供了有力帮助。
随着急诊冠脉造影和急诊PCI的深入开展,对急诊心电图的认识也进一步的深入。
仔细阅读急诊心电图,结合患者的临床表现,在急诊冠脉造影之前可推测梗死相关血管(IRA)和部位,从而指导需要急诊干预的血管,如同样是下壁心肌梗死,可通过心电图帮助判断犯罪血管是右冠还是回旋支。
其次可以来判断预后,例如同样是前壁心肌梗死,但前降支开口的闭塞和前降支远段的闭塞的预后相差很大。
准确的判断预后有助于更加谨慎、准确地和病人家属交代病情,更好的沟通可避免不必要的医疗纠纷。
一、基本概念复习血管闭塞之后梗死区域的心肌出现缺血、损伤和梗死的相关的变化。
急诊室最常见的ECG改变是ST段抬高,ST段的抬高程度受心肌重量、电极和缺血区域之间距离、心电向量之间相互抵消等影响。
在ST段抬高不明显时应特别注意。
上图是急性心肌梗死心电图的演变过程,从ST段提高、Q波出现、ST回落、T波倒置,之后ST段完全回落、T波倒置、Q波出现,最后T波逐渐恢复直立,保留病理性Q波。
2019年ESC/ACC提出ECG诊断AMI的新标准:
ST段抬高大于等于0.2mv(v1~v3导联),ST段抬高0.1mv(aVR以外的其他导联),上述改变出现于2个或2个以上导联。
或q波时间大于等于30ms,深度大于等于0.1mv,上述改变出现于2个或2个以上导联。
因胸痛或AMI出院的患者中,最常见的梗死相关血管是左前降支(LAD),占44-56%,其次是右冠状动脉(RCA),占27-39%,左回旋支(LCX)占17%。
心电图诊断三支血管闭塞的价值是不同的。
若心电图提示急性前壁心肌梗死,预测前降支闭塞的特异性很高,达95%。
心电图提示急性下壁心肌梗死,如无正后壁和侧壁的变化,预测右冠的闭塞有很高的特异性。
如果单纯的正后壁和侧壁变化,则高度提示回旋支闭塞。
有时回旋支的闭塞没有特异性的心电图变化,可能与侧支有关,心电图预测值最低。
在临床中可看到,前降支闭塞一般多会出现明显的ST段抬高,而回旋支的闭塞更多见的是非ST抬高心肌梗死。
二、左前降支(LAD)闭塞和前壁心梗LAD走行于前室间沟内,分出对角支和间隔支,下行支可绕到心尖下部。
LAD闭塞可导致前间壁心梗(V1-3)、前壁心梗(V1-4)、前侧壁心梗(I,aVL,V5-6)、广泛前壁心梗(I,aVL,V1-6)。
(一)前降支近段闭塞前壁急性心肌梗死时下壁导联ST段的压低对推测病变位置有重要的意义。
2-3个下壁导联ST段压低大于等于0.1mv提示病变位于D1近段或D1远段合并D1病变。
以III、aVF导联ST段压低大于等于0.1mv预测病变位于D1近段或D1远段合并D1病变,它的敏感性大于50%,特异性大于80%。
除了下壁导联以外,其他提示前降支近段闭塞的表现还有:
I、aVL导联ST段同时抬高,伴有下壁导联ST段压低,为广泛前壁心梗,提示闭塞水平是在D1对角水平。
另外还有四项指标提示前降支的闭塞发生在S1水平,以往很少引起重视:
aVR导联ST段抬高,诊断的特异性高达95%,敏感性达43%;右束支传导阻滞,诊断前降支闭塞发生在S1水平的特异性接近100%,敏感性达14%;侧壁导联原有的间隔性q波消失,它的敏感性为30%,特异性为94%;v5导联ST段压低,敏感性为17%,特异性为96%。
Engelen分析了100例LAD闭塞AMI患者的ECG特点,其研究结果表明S1以近的LAD闭塞患者中,aVR导联ST段抬高的比率可达43%,S1以远闭塞者则仅有5%。
Engelen考虑其原因系间隔基底部的透壁性损伤(损伤电流指向右肩)所致。
Gorgels的研究也表明aVR导联ST段抬高可以用于评价严重的左主干狭窄。
Yamajj的研究还表明aVR导联ST段抬高幅度与LM闭塞患者预后相关。
Engelen分析表明,与S1以远闭塞相比,S1以近的LAD闭塞者哪个导联ST段抬高(段抬高()A.aVR导联B.V5C.aVLD.I举例分析,患者男性,70岁,主因心绞痛入院,于前降支行支架置入,但住院期间出现了支架内亚急性闭塞,为前降支开口S1以近的完全闭塞。
心电图显示胸导ST段提高、T波高尖,重要的是可看到aVR导联ST段抬高,下壁导联ST段的压低也比较明显。
同样是前降支近段的闭塞,但在发出间隔支以后闭塞,前壁导联ST段抬高仍存在,但aVR导联不抬高。
此患者为75岁,也为前降支开口S1以近闭塞,心电图示有ST段抬高,且有完全性的右室支传导阻滞。
可看出此类患者容易出现完全性右室支传导阻滞。
(二)前降支中远段闭塞与前降支近段闭塞相比,前降支中远段闭塞的Ⅰ、avl导联较少出现ST段抬高。
另外下壁导联较少出现ST段压低,且程度明显低于前降支近段闭塞,前降支近段闭塞下壁导联压低一般是1.9mv,而中远段闭塞压低的幅度平均0.9mv。
此患者为前降支对角支以后闭塞。
可看到前壁导联V1到V4的ST段抬高,Ⅰ、aVL导联ST段的抬高不明显,aVR导联ST段没有抬高。
同时可看到患者II、III、aVF导联ST段无明显压低。
三、左主干闭塞由于IRA为LM的AMI患者病情凶险,此类患者占AMI的真实比例难以确定,其与造影对比的ECG表现研究亦少见。
Shihara报道日本全国的一项登记结果,2211例AMI行急诊PCI治疗,其中25例(1.1%)急诊干预LM。
从1995年1月到2004年12月,朝阳医院心脏中心共完成AMI的急诊PCI治疗1343例,其中梗死相关血管(IRA)为LM的患者11例,占总例数的0.82%。
通过与其他血管闭塞的AMI心电图表现比较,Kurisu的研究表明此类患者II,III,aVFST段压低更明显,有时出现左前分支阻滞,aVR和aVLST段都抬高,同时aVRST段抬高大于V1。
Yamji的研究表明aVRST段抬高,V1导联ST段抬高不明显。
朝阳医院的研究证实aVRST段抬高,同时V1-3导联ST段抬高不明显。
心电图出现这种变化的原因是什么呢?
左主干闭塞实际上是前降支S1近段闭塞加上回旋支的闭塞。
Yamajj和Kurisu认为LM闭塞者存在LADS1近段闭塞,故可出现aVRST段抬高。
同时左主干闭塞者还存在LCX的闭塞,而LCX所供应的后壁心肌损伤所致的电流改变,部分抵消了LAD闭塞所致前壁V1-3导联的ST段抬高,从而出现了与LAD组比较,V1-3导联的ST段抬高不明显或甚至压低的现象。
我们认为,LCX闭塞对前壁导联的ST段抬高幅度的影响可能与LCX发育大小有一定关系回旋支发育越大这种抵消的程度就越大。
。
此患者为男性,55岁,为左束干闭塞的病人,图示aVR导联ST段抬高,胸导ST段压低。
此患者为男性,55岁,也是左主干闭塞的病人,急诊PCI后存活。
心电图示aVR导联有轻度抬高,V1到V3的ST段抬高不明显,尤其是V1到V2导联ST段抬高不明显。
四、侧壁心梗左室前侧壁由D1和OM1(钝缘支)双重供血,D1和OM1闭塞均可以引起侧壁心梗。
与D1闭塞比较,如果I,aVLST段抬高伴有V2导联ST段明显压低,犯罪血管通常是OM1。
此患者为女性,66岁,造影示高位钝缘支中段完全闭塞,心电图示V5到V6段ST抬高,为侧壁心肌梗死,V1到V3导联ST段压低非常明显。
此患者为男性,60岁,也是侧壁心梗,造影示对角支的闭塞。
Ⅰ、aVL、V5到V6导联ST段抬高,V1到V3导联ST没有压低,支持对角支闭塞。
由此可见,对于侧壁心梗的患者,如果V1到V3导联ST压低比较明显,考虑OM闭塞可能性大。
如果压低不明显或者没有压低,则考虑是对角支闭塞引起侧壁心梗可能性大。
五、下壁心梗下壁心梗患者的心电图有II、III、aVF导联的ST段抬高。
RCA和LCX闭塞均可引起下壁心梗,此外90%的房室结和希氏束及左束支由RCA供应,故闭塞易发生AVB、LBBB。
下壁AMI时胸前导联ST段压低对估计IRA的意义重大。
下壁AMI时65.7-67%患者的胸前导联ST段压低,其中V1-3导联ST段显著压低组LCX(回旋支)多见,其次是RCAd(右冠远段)闭塞,其中V3导联ST压低LCX较RCAd常见。
V4-6导联ST段显著压低组RCAp(右冠近段)多见。
V3导联ST压低/III导ST段抬高幅度(V3/III比值)可用来推测梗死相关血管。
若V3/III小于0.5,考虑犯罪血管为RCAp可能性大,敏感性和特异性均为91%;若V3/III在0.5至1.2之间,则为RCAd(右冠远段)可能性大,敏感性和特异性分别为84%和93%;若V3/III大于1.2,则提示为LCX(回旋支)可能性大,敏感性和特异性分别为84%和95%。
下壁心梗时侧壁导联的变化对估计梗死相关血管也有重要的意义。
Ⅰ、aVL导联ST段压低诊断右冠闭塞的敏感性高达97.5%,特异性是93.3%。
如果Ⅰ、aVL导联ST段轻度抬高或者没有压低,则诊断回旋支闭塞的特异性为75%,敏感性为54.5%。
下壁心梗时估计梗死相关血管的方法:
若Ⅲ导ST段抬高大于Ⅱ导、伴有右侧心肌梗死、aVLST段压低,且压低幅度大于Ⅰ导、V1-2导联没有明显的ST段压低,则推测犯罪血管为右冠的可能性大。
若ST段抬高Ⅱ导大于Ⅲ导、伴有侧壁导联ST段抬高、伴后壁心梗而无右室心梗、V1-3导联ST段压低较明显,则推测犯罪血管为回旋支的可能性大。
下壁梗死的患者,提示犯罪血管为回旋支的是A.Ⅲ导ST段抬高大于Ⅱ导B.ST段抬高Ⅱ导大于Ⅲ导C.伴有右侧心肌梗死D.V1-2导联没有明显的ST段压低此患者为男性,60岁,造影可示回旋支的闭塞。
心电图示下壁导联Ⅱ导、Ⅲ导和aVFST段抬高,且Ⅱ导的ST段抬高比Ⅲ导明显。
另外Ⅰ导基本上ST段没有压低,而胸导V1-3ST段压低比较明显,V5、V6ST段轻度抬高。
考虑患者为回旋支病变可能性大。
由右后壁导联可看出此病人伴有正后壁心梗。
六、右室心梗右室心梗常与下壁心梗并存,高度房室传导阻滞和低血压状态多见。
右胸导联ST段抬高,其中V4RST段抬高预测右室心梗的敏感性和特异性均达到93%。
V1导联ST段抬高,对诊断RCA近段闭塞特异性强。
与RCA闭塞部位有关,RCA近段闭塞多累及右室支,可出现右室心梗。
(一)右冠近段闭塞此患者为男性,63岁,Ⅱ、Ⅲ、AVF的ST段抬高,Ⅲ导ST段抬高明显高于Ⅱ导。
另外侧壁导联Ⅰ导和aVLST段压低,胸前导联V1-3ST基本上压低不明显。
同时右胸导联ST段提高,提示有右室心梗,这些特点都支持病变血管是右冠状动脉。
(二)右冠中段闭塞此患者为男性,42岁,冠脉造影示右冠中段闭塞。
心电图示Ⅲ导ST段抬高大于Ⅱ导,Ⅰ、aVLST段压低,这都支持右冠下壁性的特点。
此外V1-3的ST段压低比较明显,更加支持右冠中段的闭塞。
患者右胸导联没有变化,可见此病人是中段闭塞。
中段闭塞出现右室心梗的几率低于右冠近段的闭塞。
(三)右冠远段闭塞此患者为男性,78岁,冠脉造影示右冠远段的闭塞,心电图示下壁Ⅲ导ST段抬高大于Ⅱ导,符合右冠闭塞下壁性的特点。
另外,侧壁aVL导联ST段轻度压低,V1-3导联ST段压低,与右冠中段和右冠近段比较,右冠远段闭塞出现V1-3ST段压低相对要更加明显。
右冠远段闭塞伴有右胸导联抬高的非常少见。
即一般右冠近段闭塞容易出现右室心梗,右冠远段和中段不易出现右室心梗。
七、同时合并前壁和下壁ST抬高临床上有些病人同时合并前壁和下壁ST段抬高,考虑可能有两个原因:
第一个前降支过大绕过心尖供应心室的整个部分的下壁;另外一个原因是继往存在着前降支和右冠的慢性闭塞,依靠对侧的侧支来供血,陈旧心梗部位仍然有存活的心肌。
如果发生了血管急性闭塞,不仅这支血管供应区域的心肌缺血,而且发出侧支供应的那个区域的心肌也会发生缺血。
故可能会同时出现前壁和下壁的ST段抬高。
此患者为男性,64岁,急性闭塞8天以后心脏破裂死亡。
急诊心电图示胸导ST段抬高,前壁心梗诊断明确。
此外II、III、aVF导ST段也抬高。
推测这个病人可能同时存在急性前壁和下壁心梗。
一周后看心电图的演变情况。
首先胸导的T波倒置,Q波消失,同时aVF导T波倒置。
故这个病人实际上同时存在着前壁和下壁的心梗,演变过程进一步加以明确。
冠脉造影可见前降支中段的闭塞,回旋支、右冠无明显问题。
血管开通以后,可以看到前降支非常粗大,部分绕过了心尖供应了部分下壁,所以血管闭塞后不仅影响了前壁,也影响部分的下壁。
所以心电图上表现为同时前壁、下壁ST段抬高及演变。
另外一个情况是原来有一支血管慢性闭塞,通过另一侧血管发出侧支,再次发出侧支的血管闭塞,不仅影响了同侧供血,又影响了对侧侧支的供血。
此患者为女性,59岁,造影示前降支和右管都闭塞,前降支是慢性闭塞,右冠是急性闭塞。
心电图示下壁导联ST段抬高。
胸导是陈旧前壁心肌梗死改变,ST段有轻度抬高。
此患者前降支有慢性闭塞,通过右冠给前降支供应侧支血管,右冠闭塞以后不仅影响了下壁的供血,也影响了前降支区域的供血,同时出现前壁和下壁ST段的变化。
八、束支传导阻滞右束支传导阻滞的急性心梗诊断一般不受影响,但左束支传导阻滞患者急性心梗的诊断比较困难。
根据GUSTO研究资料,以下情况提示急性心肌梗死:
以QRS波主波为正时,ST段抬高大于1mv(5分);V1到V3ST段压低大于1mv(3分);QRS综合波主波为负时,ST段抬高大于5mv(2分)。
大于3分的特异性为90%,2分时特异性80%。
心室起搏患者QRS综合波主波为负时,ST段抬高大于5mm,特异性88%,敏感性53%。
九、总结相对AMI的其他诊断方法,ECG发展相对较慢,但意义却重大,应熟练掌握。
前述定位的特点不是绝对的,因为受冠脉优势分布、侧支循环等多种情况得影响,所以应仔细阅读,动态观察,必须常规记录18导,并严密结合临床表现和造影征象。
注意在临床过程中将术前推测结果与冠脉造影结果比较,不断总结特点和积累经验。
温馨提示:
本节课首先简要介绍了心肌梗死基本概念,接着详细阐述了如何通过急诊心电图推测梗死相关病变。
通过这些详细讲解,帮助学员准确掌握由心电图推测梗死相关病变的方法,从而指导患者的治疗,造福患者。
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