FIGO 胎盘植入疾病诊治指南要点解读全文.docx
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FIGO胎盘植入疾病诊治指南要点解读全文
FIGO胎盘植入疾病诊治指南要点解读(全文)
摘要
胎盘植入的发生率快速上升,是当前全球也是我国产科面临的问题。
2018年,国际妇产科联盟(FIGO)将胎盘植入统称为胎盘植入疾病(PAS),包含了从轻度异常到重度异常的整个疾病范围,并发布了一系列的共识性指南,呼吁全球采用统一的疾病名称、分类及管理方法,有利于相关临床研究的规范化;建议采用标准的图像学定义、术语和技术要求,以提高诊断的敏感度和特异度,做好术前分流。
PAS的手术风险与胎盘植入的深度和范围相关,建立多学科团队,进行准确的产前诊断及细致的术前准备,保持良好的沟通,是安全管理该类疾病的关键。
择期剖宫产术中不尝试剥离胎盘,直接行子宫切除术是最安全,也是最常用的方法。
2018年,国际妇产科联盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,FIGO)将胎盘植入统称为胎盘植入疾病(placentaaccretaspectrum,PAS),包含了从轻度异常到重度异常的整个疾病范畴,并发布了相关共识性的指南[1-5],呼吁全球采用统一的疾病名称、分类及管理方法,以期能改善孕妇的相关近、远期临床结局。
本文仅针对FIGO指南的要点进行解读。
一、“PAS”标准术语及其临床分级诊断标准
PAS是指胎儿娩出后,胎盘部分或全部不能自然从子宫壁分离的1种病理情况,普遍认为这与蜕膜缺陷有关,特别是在既往子宫手术的疤痕处,可致相应部位的内膜蜕膜化失败,绒毛外滋养细胞侵入毫不受阻地达到子宫深肌层、子宫血管,有时甚至侵袭至子宫邻近器官。
PAS最早由Luke等[6]进行定义,包含异常胎盘黏附和侵袭性胎盘这两大类。
根据绒毛侵入到子宫肌层深度的不同,病理上将该疾病分为3个亚型:
(1)表浅的胎盘植入,又称胎盘粘连(adherentplacentaaccreta),即绒毛直接与子宫肌层表面接触并未侵入肌层;
(2)胎盘植入(increta)指绒毛侵入肌层;
(3)胎盘穿透(percreta)绒毛侵入肌层全层可达浆膜层,甚至还会累及邻近盆腔器官。
根据胎盘植入小叶的多少,再分为局部、部分或全部植入。
但是,镜下组织学的胎盘粘连、植入子宫的深度并不一致,这就需要提供胎盘附着部位的子宫壁全层进行组织分析,否则很难依据病理作出准确诊断。
然而,临床实践中大部分PAS孕妇不需进行子宫切除,故临床实践中不可能将胎盘附着部位的子宫壁全层送病理检查,PAS往往是临床诊断而不是病理诊断。
为了便于比较不同临床诊治方法的结局研究和流行病学的研究,此次FIGO指南推荐使用“胎盘植入疾病”这一术语即“PAS”,其包含了从轻度异常到重度异常的整个疾病范畴[1-5];并建议采用以下临床分级标准[7],来确定PAS的严重程度,这避免了缺乏病理诊断的尴尬。
指南还提醒,胎儿娩出后,因产妇的子宫颈口缩小所致的胎盘滞留宫腔者不属于PAS。
二、PAS的产前影像学筛查和诊断
产前影像学检查的目的是诊断出高风险的PAS,如大面积胎盘植入或穿透,以便于能将此类孕妇提前转诊至有处置条件的医疗机构进行治疗。
该指南特别强调,采用标准的影像学定义、术语和技术要求,以提高诊断的敏感度和特异度。
1.产前诊断:
超声检查是当前产前影像学诊断PAS的一线方法,主要依靠对二维灰阶超声和彩色多普勒超声的“典型”征象的主观解释,诊断的准确性与超声操作者的经验有关。
MRI检查也已广泛应用,可能对评价穿透性胎盘侵犯盆腔器官的程度具有一定意义,但尚未明确MRI检查可改善妊娠结局。
为减少主观判断引起的误差,并确保所有超声科医师对超声征象使用相同的描述方法,FIGO指南推荐使用欧洲胎盘异常植入工作组(EuropeanWorkingGrouponabnormallyinvasiveplacenta,EW-AIP)最近发布的专家共识中关于产前诊断胎盘植入的超声定义和术语[8-9]。
使用新术语对PAS进行超声诊断的回顾性研究发现[10],在胎盘粘连中最常见的超声征象为“透亮带”消失(62.1%)和桥血管(71.4%);胎盘植入,为“透亮带”消失(84.6%)和高度血管化(60.0%);穿透性胎盘,为异常胎盘陷窝(82.4%)和高度血管化(54.5%)。
但超声征象对胎盘植入深度诊断的特异度不高。
超声扫描时,操作者应关注到以下几个技术问题:
(1)使用经阴道超声观察子宫颈管、内口及与胎盘下缘的关系,评价子宫下段和膀胱表面;
(2)超声检查时,膀胱应适度充盈(200~300ml);
(3)在经腹扫描评估胎盘后“透亮带”消失征象时,探头压力应小,以避免假阳性结果;
(4)子宫下段血管过多是1种主观征象,适当的、个体化的机器(增益)设置可能有助于避免假象。
2.产前筛查:
筛查的目标人群是具有PAS高危因素者,包括高龄、多胎、子宫手术史(包括刮宫手术、辅助生殖技术和剖宫产术史)等,其中,既往剖宫产术史伴有前置胎盘者PAS的发生风险最高。
因此,使用超声检查对妊娠中期胎儿进行结构筛查时,对前壁低置胎盘(妊娠16周后胎盘边缘距子宫颈内口<2cm)或前置胎盘,并伴有既往剖宫产史术者,应转给有经验的医师或医疗机构进行进一步诊断。
最近认为,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是PAS的早期表现。
无论是否存在胎盘植入,此类孕妇子宫切除等严重并发症的发生风险均较高,应建议早期终止妊娠。
指南还提出,瘢痕子宫妊娠经阴道超声诊断的3项标准:
(1)妊娠囊位于子宫前壁子宫颈内口水平,在有子宫肌层缺损(菲薄或缺如)的剖宫产术后子宫切口瘢痕内;
(2)可见高速(峰值速度>20cm/s)和低阻抗(脉动指数<1)的胎盘血流;
(3)瘢痕子宫妊娠者,用经阴道探头轻轻加压,如不能将妊娠囊移位,则提示着床部位太低,否则可能是自然流产的胚胎掉至子宫颈内口。
三、非保守性手术治疗
即子宫切除术,是PAS明确的手术治疗方法,在诊断、随访和后续治疗都困难的大多数中、低收入国家中,择期剖宫产术的同时行子宫切除术是最安全、也是最常用的方法。
考虑到子宫次全切除术后,孕妇具有远期子宫颈残端癌的潜在风险、需要接受定期子宫颈细胞学检查、可能出现出血和异常分泌物等相关问题,特别是累及子宫颈的胎盘植入或穿透者,推荐采用子宫全切除术。
1.PAS的手术准备:
手术风险与胎盘植入的深度和范围相关,建立多学科团队,进行准确的产前诊断及细致的术前准备,团队成员之间保持良好的沟通是安全管理PAS孕妇的关键。
对多学科团队的要求为:
能全天候完成PAS的紧急手术;具有持续和标准的妊娠期、围术期管理计划;有超声和(或)MRI检查的影像学诊断专家;经验丰富的产科医师能进行产前诊断及多种手术并发症的处理;有盆底手术经验的医师,特别是针对后腹膜、输尿管、髂内动脉,并能熟练放置输尿管支架;产科或创伤麻醉医师;有经验的成人和新生儿ICU医师;血库专业人员及血源准备;放射介入科医师;血液回收专业人员等。
不同医疗机构的多学科团队的组成可能有所不同,但细致的医疗计划和有PAS处理经验的产科医师必不可少,且这样的医师最好能在手术室待命,而不是临时呼叫。
良好的多学科管理仅能改善胎盘侵袭较深的植入及胎盘穿透孕妇的并发症,并不能改善围产儿的结局,且手术时间较长,因此有必要作好产前诊断,进行分层管理。
PAS的择期手术孕妇较紧急剖宫产术孕妇的并发症的发生率低,因此,不同医疗机构会推荐于PAS孕妇妊娠34~36周或36~38周分娩。
但如果孕妇有产前出血,特别是反复出血、出现宫缩、早产、胎膜早破等,最好择期分娩。
当术前影像学检查怀疑胎盘侵入膀胱时,会推荐剖宫产术前经膀胱镜放置输尿管支架;当胎盘穿透累及膀胱时,建议直接膀胱切开,切除穿透的绒毛和累及的部分膀胱,最好有泌尿外科医师参加评估和手术。
2.术中处理:
由麻醉团队和手术团队讨论后确定麻醉方式。
尽管早期胎盘植入手术都选用全身麻醉,但现今已有使用硬膜外伴或不伴蛛网膜下腔阻滞的丰富经验。
在区域麻醉的胎盘植入孕妇中,其新生儿的结局较全身麻醉者好。
在行剖宫产术切开子宫时,应避免切开胎盘,以减少出血量;因此,腹壁切口的选择应考虑到在胎盘上缘切开子宫所需要的空间,术前或术中可通过超声检查明确胎盘边缘。
产前诊断为PAS,前壁的前置或低置胎盘伴植入,胎盘上缘不在子宫下段时,推荐选择下腹正中腹壁切口。
术中控制出血的方法包括:
(1)使用氨甲环酸:
针对PAS,缺乏相关临床研究,但基于氨甲环酸在控制产后出血中的研究证据,推荐在剖宫产术前或术中使用(1g缓慢静脉注射或1000~1300mg口服)。
(2)介入性球囊阻断术:
目前尚不清楚该方法能否改善母儿结局。
已有血管破裂、导管相关血栓栓塞等严重并发症的报道,提示使用该技术前应权衡利弊。
(3)髂内动脉结扎术:
其益处与球囊阻断术相似,但没有证据显示结扎血管能减少孕妇的出血量或降低输血量。
(4)自体血回收:
推荐在PAS孕妇的剖宫产术中,准备好血细胞回收机,随时备用。
(5)胎盘剥离和宫缩剂的使用:
在PAS择期剖宫产术,胎盘没有自然剥离时,推荐不使用宫缩剂、不尝试剥离胎盘而直接切除子宫。
四、保守治疗
成功的保守治疗可保留PAS孕妇的生育能力,减少对其的社会和心理不良影响。
保守治疗应结合PAS孕妇的个体需求及当地的医疗水平来选择,无论最终采用哪种方法,都应准备相关的设备和手术团队,以满足紧急子宫切除术的需要。
其中,指南强烈推荐放弃强制性人工剥离胎盘。
1.胎盘原位保留:
是指胎儿娩出后将胎盘原处保留,子宫、宫旁和胎盘内的血液循环将逐渐减少,绒毛继发性坏死,理论上胎盘将逐渐与子宫分离,穿透性胎盘的绒毛也会与邻近器官分离,可等待胎盘完全自然吸收,这也是临床上常被选用的期待治疗方法。
胎盘原位保留的剖宫产术与非保守性手术相同,即避开胎盘娩出胎儿。
胎儿娩出后,只有在没有PAS的临床证据时,手术医师才可通过控制性的牵拉脐带和使用宫缩剂小心尝试剥离胎盘。
如果尝试失败提示存在PAS,此时应靠近脐带插入胎盘的部位结扎、切断脐带,并缝合子宫壁(原位保留胎盘)。
术后常规预防性给予抗生素,以降低感染的风险。
其他围手术期处理,如:
预防性介入血管栓塞术或手术结扎血管、使用甲氨蝶呤、宫腔镜切除残留的胎盘组织等后续治疗,因缺乏随机对照研究,不能确定这些方法的安全性和有效性,不予推荐。
其中,指南还引用了法国全国性多中心研究中的1例孕妇在经脐带注射甲氨蝶呤后因多器官功能衰竭、脓毒血症休克死亡的病例[11],强调当前不建议使用甲氨蝶呤。
胎盘原位保留期待治疗后的随访模式尚没有随机对照试验支持,没有足够的证据建议使用MRI检查和(或)血清β-hCG来监测。
通常在产后前2个月内每周随访,如没有并发症改为每月随访,直至胎盘完全吸收。
随访应包括临床检查(出血、体温、下腹痛),盆腔超声(保留组织的大小)和感染指标(血红蛋白和白细胞计数、分泌物的细菌学分析)。
大多数保守治疗成功者可再次妊娠,但再次妊娠时PAS的复发风险约为30%。
胎盘原位保留期待疗法孕妇的总体子宫保留成功率为78%,严重产科并发症的发生率为6%[11];但胎盘穿透者行胎盘原位保留的结局较差。
总体上,对于希望保留生育能力并同意接受密切随访的PAS孕妇,胎盘原位保留是1种选择,但医疗机构应具备紧急情况下调动血液制品、产科、麻醉科、放射介入科、泌尿外科及妇科肿瘤医师的能力。
2.其他手术方法:
“一步法”切除胎盘植入区域(部分子宫壁切除术),然后立即进行子宫重建和膀胱修补。
对于无法进行如放射介入等昂贵辅助治疗的中、低收入国家来说,该方法具有优势。
与其他保守治疗方法相比,“一步法”的可重复性差,主要是因为此方法的预后取决于术者的经验。
指南还提及了“3P法”(即避开胎盘进宫腔、盆腔去血管化以及胎盘不剥离、子宫壁部分切除后子宫重建)和填塞法,但因临床研究的数据少而未作评价。
PAS的发生率快速上升,是当前全球,也是我国产科面临的重大问题。
PAS的临床结局直接与胎盘植入深度和宫旁侵及范围有关;对不同治疗方法的评价,有赖于对疾病正确的临床分期及后期详细的病理检查确认的植入深度。
相信FIGO指南所推荐的PAS术语及临床诊断分级标准、超声影像学定义及报告规范、围术期处理等内容,将有助于国内同行对PAS的处理选择,并有利于相关临床研究的规范化。
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