社会保险定点医疗机构监督管理暂行办法.docx

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社会保险定点医疗机构监督管理暂行办法

社会保险定点医疗机构监督管理暂行办法

根据《关于印发〈广州市社会保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（穗劳社医[2009]2号）制定本暂行办法，我市公费医疗和城乡居民医疗保险按照本办法执行。

一、适用范围

全市范围内的社会保险定点医疗机构，在为广州市社会医疗保险参保人、从化市公费医疗享受人员和从化市城乡居民医疗保险参保人提供医疗服务时适用。

二、政策依据

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《关于印发〈广州市社会医疗保险实施意见〉的通知》（穗人社发[2010]141号）、《关于印发〈广州市社会保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（穗劳社医[2009]2号）（以下简称《定点医院管理办法》）、《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》（以下简称《协议书》）。

三、实施主体

由市医疗保险服务管理中心监督检查科作为监督管理的主体，实施对全市定点医疗机构的日常监管和专项检查，负责牵头组织对定点医疗机构的年度考核和信用等级评定。

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四、监督管理的方式

（一）通过信息系统监控，分析就医的人员情况，包括在院人数，入院诊断，住院时间，二次返院和转院等，对出现以下情况的提请进一步检查：

1．住院人数在没有特殊原因的情况下，出现大幅度增加的；职工医保、公医住院病人中，大部分是医院职工的。

2．根据各家定点医疗机构的服务范围、科室技术水平，从入院诊断初步判断超出该院服务能力的；入院诊断初步判断没有达到入院标准的；意外受伤情况可能超出职工医保和居民医保报销范围的；公医病人有可能是意外事故受伤的。

3．住院时间与病情明显不符的。

4．从出、入院诊断判断不符合二次返院和转院的；频繁二次返院和转院的。

（二）日常巡查。

根据日常工作安排和信息系统监控的情况，调出相关参保人和公医享受人员的资料，确定需重点检查的科室和病人。

查看病人的住院基本情况，根据以下违规行为进行相应的处理、处罚：

1．挂床住院

（1）认定标准：

检查时患者不在院且符合下列情况之一的，即视为挂床住院：

a.病床没有床头卡，或者床头卡不属于被检查患者的；

b.患者病床没有洗漱用品和其他生活用品的；

c.医护人员确认其请假，但没有充分理由的或者没有请假条的；（注：

请假条必须经主管医生、护士长、科主任和医保办负责人批准方视为有效）

d.请假手续齐但请假时间超过6小时的；

e.医务人员确认患者离院的；

f.同室病友确认患者离院的；

g.病历中无出院医嘱的；

h.患者外出检查或者治疗，但病历医嘱没有记录的；

i.其它属于挂床住院的行为。

（2）一经发现，按《定点医院管理办法》第十八条处理。

2．冒名住院

（1）认定标准：

现场核对患者医保卡或者公医证、身份证，如发现所提供的资料与本人不符或其他冒用他人身份就医的视为冒名顶替住院。

（2）处理、处罚办法

a.取消患者记帐登记；

b.对定点医疗机构按《定点医院管理办法》第十七条处理，此外医院应对违规情况作书面说明，经医保办负责人和主管院长签字后交医保中心备案。

c.按照冒名住院发生的次数，在年终清算时对相应的就医管理项作扣分处理，直到分数为零。

（三）抽查住院时间长，病情较轻，费用高，交通和意外事故病人的病历，根据以下违规行为进行相应的处理、处罚：

1.推迟出院

（1）认定标准：

查看病历情况，有以下情况之一的即可视为推迟出院：

a.病情已稳定两天以上的;

b.诊疗方案和病情无变化维持一周或以上的；

c.病情恶化，没有及时为参保人办理转院手续的；

（2）处理、处罚办法：

a.自应该出院之日起的费用在月结时不予支付;

b.因推迟出院发生的费用占此次住院总费用30％或以上的，医保基金或公医费用不予支付记帐金额；

c.定点医疗机构对违规情况作书面说明，经医保办负责人和主管院长签字后交医保中心备案。

d.情节严重或者经警告仍不改正的，报请劳动保障行政部门取消其社会保险定点医疗机构的资格。

2．不合理（过度）检查、用药和治疗

（1）认定标准

a.不合理（过度）检查

重复检查：

不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查；对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查。

过度检查：

普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证；在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目。

b.不合理用药

重复开药：

参保人住院就医时，非病情需要在同一天的长期医嘱与临时医嘱中重复开同一或疗效相近的药品，或者在住院期间医嘱中同一药品药量出现重叠的情况。

不合理用药：

没有根据病人病情需要及时调整用药，盲目使用贵重药，滥用抗生素，大包围用药，适应症不明显或缺失的预防性用药。

c.不合理治疗

重复治疗：

非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；

过度治疗：

向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进行，扩大治疗、手术的适应证，诱导参保人接受相应治疗；过度使用进口、高档医药材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力。

（2）处理、处罚办法

a.不予支付不合理（过度）检查、用药和治疗所产生的费用。

b.所发生的费用占该次住院费用5％或以上的，统筹基金或公医费用不予支付此次住院记帐费用。

c.定点医疗机构对违规情况作书面说明，经医保办负责人和主管院长签字后交医保中心备案。

d.情节严重或者经警告仍不改正的，报请劳动保障行政部门取消其社会保险定点医疗机构的资格。

3.将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗或将不该享受医保待遇或公医的病人记帐

（1）认定标准

a.病种或病情复杂程度超出收治医院服务范围的或者与收治病区（科室）专业不相关的；

b.病种或病情可以在门诊治疗的或者是门诊常见病的；

c.病人在院期间只做检查和简单治疗的，明显没有达到入院条件的；

d.向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的；

e.意外、交通事故没有根据实际情况记录的；伤情明显与病情记录或者患者所述不一致的；

（2）处理、处罚办法

a.不予支付住院的记帐费用；

b.同一次检查中，如发现两宗以下以上情况的，定点医疗机构对违规情况作书面说明，经医保办负责人和主管院长签字后交医保中心备案。

c.同一次检查中，如发现两宗至五宗以上情况的，在月算时，扣减5％的统筹支付金额或公医记帐费用。

d.同一次检查中，如发现5宗以上情况的，不予支付该月的统筹支付金额或公医记帐费用，同时报请劳动保障行政部门取消其社会保险定点医疗机构的资格。

4.对检查情况作相关的记录和笔录（复印相关资料和病历），要求相关人员签字确认，汇总后告知相关负责人员，要求其限期整改。

5.对整改后的情况进行专项或突击检查，按照专项或突击检查流程做好相关记录，并将检查结果告知中心领导，研究决定处罚是否执行。

（三）突击检查

1.检查前做好相关工作和工作方案，确定检查内容和目的，呈报主管领导审批。

2.根据检查内容和目的，不定时地直接到相应的科室进行检查，并做好记录。

3.根据检查内容和目的，参照日常巡查的项目进行相应的检查和给出处理、处罚意见。

（四）专项检查

1.制定工作计划，呈报主管领导审批，根据检查内容，邀请相关科室工作人员参加，明确工作人员的任务和职责。

2.到达定点医疗机构与相关工作人员联系后，按计划和分工逐项进行检查，固定有关证据，如实记录并向定点医疗机构反馈检查情况，要求定点医疗机构签字确认。

3.汇总、分析检查结果，向主管领导汇报检查情况，给出处理、处罚意见。

（五）专家评审

1.根据检查需要和专项工作安排，确定邀请专家的类型。

2.组织专家对病历、处方或存在争议的政策问题进行评审，并做好详细记录。

3.评审结果作为处理、处罚依据之一，汇总后呈报主管领导。

（六）暗访

1.制定工作计划，呈报主管领导审批;

2.直接与参保人或公医享受人员取得联系，向其了解在定点医疗机构就医的情况或者违规情况，取得有关证据材料，并做好相关的记录和笔录。

3.汇总后呈报主管领导。

（七）年度检查

根据广州市医保局的统一安排和工作计划开展工作，全面检查各定点医疗机构履行医疗服务协议情况。

五、处理、处罚流程

（一）对某些违规情况可以现场做出处理的，在监督检查报告中告知定点医疗机构处理办法，并限期整改；

（二）需交由中心相关科室处理的，应在监督检查报告中以书面形式告知定点医疗机构，并将相关情况和问题在每月例会中告知相关科室处理，同时提出处理意见。

（三）建立反馈机制，中心各科室在得到我科反应的情况后，应在5个工作日内做出处理决定，将决定告知我科，在我科下月的检查中，我科将相关处理意见反馈给各定点医疗机构。

（四）涉及重大违规或违规数量和金额较大的，以书面形式呈报中心领导，研究后做出处理、处罚决定，监督科以中心名义书面告知相关定点医疗机构处理决定。

（五）对某些有争议不能下处理、处罚意见的，以书面形式呈报中心领导，研究后做出处理、处罚决定，监督科以中心名义书面告知相关定点医疗机构处理决定。

（六）中心会议讨论不能通过需邀请专家进行评审的，需对专家意见做好记录，作为处理、处罚决定参考。

（七）某些需要在年终清算才进行的扣分项目，先由监督科作登记，留待年终清算时作为扣分凭证。

（八）对整改后的情况进行复查，并做好登记工作。

如果发现问题仍然存在的，向中心领导提交书面报告，做出是否报呈劳动保障行政部门的决定。

（九）定点医疗机构在得到处理、处罚决定后，如果两个工作日内没有异议，监督科工作人员将监督检查报告、相关的证据材料和处理、处罚意见书（决定书）整理归档。

（十）在监督检查中如果定点医疗机构工作人员不配合或者阻挠监督检查的，直接取消该科室的检查成绩，该院所存在的问题，该科室均按存在处理。

本办法从2011年7月22日起实施。

仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

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