等级医院评审现场检查方法.ppt
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等级医院评审现场检查方法.ppt
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LOGO河北联合大学附属医院评审办河北联合大学附属医院评审办刘志勇刘志勇等级医院评审等级医院评审等级医院评审等级医院评审-现场检查方法现场检查方法现场检查方法现场检查方法追踪检查法追踪检查法追踪检查法追踪检查法LOGO医院评审基本情况医院评审基本情况评审周期及升降等级要求评审周期及升降等级要求评审周期:
评审周期:
评审周期:
评审周期:
4444年;年;年;年;评审结论:
甲等、乙等、不合格;评审结论:
甲等、乙等、不合格;评审结论:
甲等、乙等、不合格;评审结论:
甲等、乙等、不合格;包括四项内容包括四项内容1.1.1.1.书面评价;书面评价;书面评价;书面评价;2222、医疗信息统计评价、医疗信息统计评价、医疗信息统计评价、医疗信息统计评价;3333、社会评价、社会评价、社会评价、社会评价;4444、现场评价现场评价现场评价现场评价LOGO医院评审基本情况医院评审基本情况现场追踪现场追踪评价评价DRGs统统计评价计评价现场访谈现场访谈第三方满第三方满意度评价意度评价传统评价传统评价方法方法医改指标医改指标评价评价TitleinTitleinherehere评审评审评价方法评价方法LOGO新标准的特点应用应用追踪检查法追踪检查法进行现场评价进行现场评价1日常评价日常评价30%、自评、自评6月月2全新的标准设置方法全新的标准设置方法(CBA,体现体现PDCA)3强调基础质量管理强调基础质量管理4医疗信息统计评价医疗信息统计评价6社会评价与满意度调查社会评价与满意度调查5LOGOTitleTitle追踪方法学追踪方法学TracerMethodology2004年美国医疗机构评审联合委员会年美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)全新设计的现场调查方法)全新设计的现场调查方法之一,之一,2006年开始应用于年开始应用于JCI评价。
评价。
2011年年9月卫生部发布月卫生部发布医院评审暂医院评审暂行办法行办法,在评审工作中尝试引入追,在评审工作中尝试引入追踪方法学作为评价方法之一踪方法学作为评价方法之一LOGO追踪方法学追踪方法学TracerMethodology是对患者在整个是对患者在整个医疗系统内获得医疗系统内获得的的诊疗、护理和诊疗、护理和服务服务经历进行追经历进行追踪的方法。
踪的方法。
收集各种来源的收集各种来源的数据,聚焦于医数据,聚焦于医院的院的重要区域重要区域以以开展评价,追踪开展评价,追踪患者的治疗、护患者的治疗、护理及服务经历。
理及服务经历。
让调查者从患者让调查者从患者角度角度“看看”医疗医疗服务,并进行分服务,并进行分析,提出医疗过析,提出医疗过程中存在的问题程中存在的问题及改进方法。
及改进方法。
过程管理过程管理患者角度患者角度现场评估现场评估追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法。
在医院评审过程中,追踪方法学的应用能使评审专家提供更客观、公正、科学地评估医院评审标准符合程度。
LOGO追踪方法学追踪方法学TracerMethodology分类分类分类分类结果结果结果结果包括:
个案追踪和系统追踪评审专家在个案追踪过程中,一旦在某环节发现了问题,就会转入系统追踪,分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题,系统追踪着重系统的风险管理。
研究表明,大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练,75%的医疗问题来自于系统失误LOGO新标准涉及:
风险新标准涉及:
风险148148次,预案次,预案135135次,突次,突发发6161次,应急次,应急190190次。
要求灾害脆弱性分析次。
要求灾害脆弱性分析每一个部门、每一个环节都要注重病人的每一个部门、每一个环节都要注重病人的体验,对病人的安全和医疗服务质量负责,体验,对病人的安全和医疗服务质量负责,每一条标准都体现了这个要素每一条标准都体现了这个要素从医院管理者的角度检查,如何加强医院从医院管理者的角度检查,如何加强医院内涵建设,以确保病人基本的医疗安全和内涵建设,以确保病人基本的医疗安全和质量质量病人病人安全安全患者的角度来进行体验,每一个环节都有患者的角度来进行体验,每一个环节都有条例来规制(个案追踪检查)条例来规制(个案追踪检查)团队合作团队合作部门联合部门联合用一个形象的比方来说,相当于在患者头上安用一个形象的比方来说,相当于在患者头上安放一个放一个DVDV,患者在医院就诊的每个环节都会详,患者在医院就诊的每个环节都会详细跟踪、记录下来细跟踪、记录下来LOGO个案追踪法-追踪目的评审员跟踪单个患者的就医经历,以评审员跟踪单个患者的就医经历,以评价标准为准则评价标准为准则来来评价医院的表现。
评价医院的表现。
追踪过程:
患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗追踪过程:
患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪。
和服务过程进行连续追踪。
评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度,即评价医评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度,即评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力,院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力,强调患者安全及医疗质量的持续改进。
强调患者安全及医疗质量的持续改进。
LOGO突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。
是本轮医院评审的重要创新点(三大创新之一)LOGO个案追踪法个案追踪法标识、宣传、防滑/跌倒、隐私等设施LOGO个案追踪法-医院参与者在追踪过程中,评审员将与所追踪患者的治疗、照护和在追踪过程中,评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。
包括:
服务相关的工作人员进行交流。
包括:
护士、医师、治疗师护士、医师、治疗师病历管理者、助手、药剂人员病历管理者、助手、药剂人员检验人员和辅助人员。
检验人员和辅助人员。
LOGO可涉及资料、部门等可涉及资料、部门等尽可能使用医院当前医疗记录,跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序;评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系,以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能;评价相关过程的绩效,特别关注那些独立但相关过程的整合与协调;识别相关流程的潜在问题LOGO个案追踪法-患者选择标准患者选择标准通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者,这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。
可能包括:
急诊创伤患者、急性心梗患者、透析患者、化疗患者、儿科和/或新生儿患者、妇产科患者、正接受医学影像检查患者、正接受康复训练的患者、与系统追踪相关的患者(如感染预防与控制、药品管理)、当天或第二天出院的患者、转科或双向转诊患者、从其他机构转入并接受长期照护的患者。
LOGO个案追踪法-患者选择患者选择LOGO个案追踪法个案追踪法-患者选择患者选择必选患者必选患者病情危重病情危重手术、介手术、介入、化疗入、化疗急诊入院急诊入院LOGO个案追踪法个案追踪法-追踪过程追踪过程审查病历诊疗过程用药过程感染预防和控制审查诊疗计划如追踪患者的营养问题,评审员将会与营养师进行交流。
LOGO个案追踪法个案追踪法-追踪过程追踪过程数据使用环境医疗设备与患者/家属交流应急管理、患者转运正在使用的质量改进措施、正在使用的质量改进措施、信息获取、数据应用改进信息获取、数据应用改进措施、数据发布等措施、数据发布等环境对安全的影响、工作人环境对安全的影响、工作人员在减少环境风险中的角色员在减少环境风险中的角色设备的维护、医疗设备维护工作设备的维护、医疗设备维护工作人员资质和职责人员资质和职责诊疗过程诊疗过程LOGO个案追踪个案追踪检查实例例该病人评估与护理该病人评估与护理用药情况用药情况口头医嘱如何执行口头医嘱如何执行评估营养、康复、坠床与跌评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤倒、皮肤疼痛评估与控制疼痛评估与控制健康教育健康教育出院计划出院计划“危急值危急值”报告制度及执行报告制度及执行情况。
情况。
选定住院病人吴先生:
行心脏手术、现患肺炎治疗。
第一步:
第一步:
1.1.病人目前所处的科室病人目前所处的科室。
提问护士提问护士:
查看麻醉药品管理设施、保查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能管情况、相关员工资质与能力力重症患者在急诊的抢救流程、重症患者在急诊的抢救流程、绿色通道、与病房的交接绿色通道、与病房的交接kk消毒规范以及抢救药品管理、消毒规范以及抢救药品管理、抢救设备维护抢救设备维护ll急诊会诊的执行情况急诊会诊的执行情况LOGO第一步:
第一步:
1.病人目前所处的科室病人目前所处的科室-询问病人询问病人是否知道自己患病情况;是否知道自己患病情况;责任护士是谁;责任护士是谁;她经常过来看你吗;她经常过来看你吗;是否告诉你怎样康复;是否告诉你怎样康复;如何保护皮肤;如何保护皮肤;你是否知道自己用药情况;你是否知道自己用药情况;护士发药后是否马上离开(看护士发药后是否马上离开(看服到口);服到口);手术前谁看过你,手术前后谁手术前谁看过你,手术前后谁参与交接;参与交接;在此过程中查看病房管理、隐在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。
制度落实情况。
LOGO第二步第二步急诊室与收住院前急诊室与收住院前处处置过程置过程提问提问:
(11)病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、)病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况心电图检查时间、用药情况(22)相关科室如何配合:
检验科现场抽血检验查看病)相关科室如何配合:
检验科现场抽血检验查看病人登记情况人登记情况(33)入病房前是否通知,是否护送、如何交接)入病房前是否通知,是否护送、如何交接LOGO第三步第三步放射科:
病人接受放射科:
病人接受X检查检查(11)病人评估与再评估)病人评估与再评估(22)与放射科员工的访谈:
(工作制度)与放射科员工的访谈:
(工作制度急诊病人检查情急诊病人检查情况提前是否得到通知况提前是否得到通知(33)是否护送是否护送急救药品准备急救药品准备用药过程,尤其是用药过程,尤其是iviv过程过程(44)病人交转过程)病人交转过程(55)“危急值危急值”报告制度查看有关登记得到确认。
报告制度查看有关登记得到确认。
LOGO第四步第四步检验科检验科(11)标本收集与处理)标本收集与处理:
如何收集如何收集?
如何防止错收如何防止错收?
符合院符合院感要求登记感要求登记?
转接转接?
(22)血生化检测情况)血生化检测情况(33)检测结果的评估)检测结果的评估:
传送传送(登记簿时间(登记簿时间、结果结果、接送接送信息人员信息人员、病区护士采取措施如通知病区护士采取措施如通知*医师等)医师等)(44)是否建立)是否建立“危急值危急值”报告制度报告制度LOGO第五步第五步.ICU(11)与急诊室)与急诊室、医技科室、医技科室沟通情沟通情况况(22)急诊室收住院有否延迟)急诊室收住院有否延迟(33)病人评估与再次评估)病人评估与再次评估、出入、出入ICUICU评分评分(44)用药情况)用药情况(抗菌药物、特殊(抗菌药物、特殊药物)药物)(55)口头医嘱情况)口头医嘱情况(66)评价设备状况)评价设备状况(77)告知与健康教育情况)告知与健康教育情况检查医护人员实施治疗、护理检查医护人员实施治疗、护理是否能以病人为中心是否能以病人为中心查对科室的危急值登记、病程查对科室的危急值登记、病程记录、医嘱等是否互相吻合记录、医嘱等是否互相吻合关键环节病人的交接关键环节病人的交接kk呼吸机相关性肺炎、多重耐药呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌的联合监管菌的联合监管ll与相关职能部门沟通、访谈与相关职能部门沟通、访谈LOGO第六步第六步.药房药房(11)高危药物及监测情况)高危药物及监测情况(22)配药过程)配药过程(33)药物应用相关资料)药物应用相关资料(44)用药告知与教育)用药告知与教育(55)出院用药情况)出院用药情况LOGO设备使用、维修、保养记录设备使用、维修、保养记录确认该病人所应用耗材来源确认该病人所应用耗材来源、去向去向;生
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- 等级 医院 评审 现场 检查 方法