激素使用.docx
- 文档编号:26000937
- 上传时间:2023-06-17
- 格式:DOCX
- 页数:13
- 大小:20.06KB
激素使用.docx
《激素使用.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《激素使用.docx(13页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
激素使用
友谊医院肾内科激素使用指南
使用激素,你的理念是什么?
?
在没发现副作用的情况下尽大量使用?
还是
在已知可以起效的情况下尽小量使用?
激素使用的相关知识
病理活动的指标:
①系膜中度以上增生;
②间质中存在明显的炎症细胞浸润而且面积达到25-75%之间;
③存在细胞性或细胞纤维性新月体;
④球囊粘连;
⑤毛细胞血管袢纤维素样坏死;
⑥FIB强阳性者。
激素治疗肾病综合征反应的判断:
激素敏感:
足量泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内连续3天尿蛋白<0.3g/24h。
局灶节段性肾小球硬化患者判断激素疗效的时间可延长到16周。
激素依赖:
激素治疗有效,激素减量过程中或停药后2周内复发,连续2次以上。
激素抵抗:
使用足量泼尼松(龙)1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周无效。
局灶节段性肾小球硬化患者的判断时间应延长为16周。
激素的副作用:
老生常谈,但有研究表明,与不使用激素相比较,口服强的松5~10mg/D及10~15mg/D一年以上,出现副作用的相对危险度分别为4.5及32.3。
1、感染:
累计剂量>700mg,感染发生率明显升高。
2、皮肤、软组织:
痤疮、紫纹、皮肤变薄、伤口愈合缓慢、脱发、多毛、Cushing外貌。
3、眼部:
白内障、青光眼。
4、水钠潴留:
大剂量冲击时尤为明显。
5、心血管:
高血压、冲击过程中猝死。
6、消化系统:
消化性溃疡。
7、肌肉:
四肢近端肌肉进行性乏力、萎缩。
(多在数周到数月内出现)
8、骨质疏松:
①可适当体育锻炼;
②首选双膦酸盐+钙剂;
③可使用活性VitD3+钙剂。
9、糖代谢:
类固醇性糖尿病相对少见,停药后血糖可恢复正常。
10、中枢神经系统:
多数表现为失眠、欣快、焦躁,极少数表现为抑郁。
11、生殖系统:
月经不调,生育能力下降,早期妊娠时腭裂危险性增加。
12、肾上腺皮质功能不全:
以下人易出现:
①强的松>20mg/D,>3W;②晚上服药;③Cushing面容。
13、白细胞增多:
一般<15×109/L
常规激素(≤1mg/kg/Day)注意事项-使用前
⑴询问病史(必要时专科会诊):
慎用(须向患者讲明):
糖尿病、
股骨头坏死、
精神疾病史、
白内障
禁用:
活动性消化性溃疡或便OB(+)、
青光眼、
育龄期妇女除外妊娠、
活动性感染(结核病等)
⑵例行检查:
血常规(淋巴细胞绝对值应>0.5×109/L)
除外激发于系统疾病的可能
淋巴细胞亚群(CD4细胞应>20%)
否则调整剂量
OGTT(门诊只查空腹血糖)
骨密度或髋关节像(55岁以上或激素使用大于6个月)
便常规+潜血
乙肝五项+丙肝抗体(必要时查HBV-DNA或HCV-RNA)
胸片(如有肺炎,应立即行痰培养)
全腹B超
常规激素(≤1mg/kg/Day)注意事项-使用中
⑴严格根据适应征选择激素的用量和疗程。
⑵要求患者每2周复查一次。
⑶每次就诊时应询问如下问题并查体:
有无呼吸道、消化道感染症状:
血常规、减量?
+专科就诊
有无视力改变:
专科就诊+减量或停药
有无乏力:
锻炼、补钙、VitD3+减量?
有无烧心、腹痛、黑便:
便潜血+专科就诊
有无皮肤破溃不愈:
专科就诊
有无失眠:
对症
有无水肿或高血压:
利尿剂?
+降压
⑷每4周查血常规、尿常规、便Rt+OB、肝肾功能
Wbc>15×109/L:
注意除外感染
LY<0.5×109/L:
分析是否免疫过度(查淋巴细胞亚
群),若有,则应减量
Hb下降:
便潜血、MMF的副作用?
尿蛋白转阴:
2周后减量
ALT、AST异常:
>100肝炎病毒复制情况+专科就诊
<100加保肝药,增加随诊
便OB(+)专科就诊,视情况减量
空腹血糖升高专科就诊
⑸8周后每月查淋巴细胞亚群×3次
单用激素40mgQd以上时,或与其他二线药物联用,CD4<20%+LY<0.5×109/L,则应迅速减量
⑹每3个月(12周)查一次乙肝五项
开始复制:
专科就诊
⑺每6个月(24周)查一次骨密度
⑻每年至少一次系统检查:
胸片、腹部B超
激素冲击(住院期间)—使用前
定义:
激素冲击治疗:
每天使用甲基强的松龙500~1000mg
使用中:
冲击开始的第一天到冲击结束后2周的时间
注意事项:
⑴询问病史(必要时专科会诊):
慎用(须向患者讲明):
糖尿病、
股骨头坏死、
精神疾病史、
白内障
禁用:
活动性消化性溃疡或便OB(+)、
青光眼、
育龄期妇女除外妊娠、
活动性感染(结核病等)
⑵注意患者体温、呼吸道症状、消化道症状:
体温升高:
除外感染所致
咳嗽咯痰、鼻塞、咽痛、罗音:
痰培养、咽拭子、胸片等检查
腹痛、返酸、烧心:
便OB、胃镜或消化道造影
腹泻:
便常规、便球/杆比、便找霉菌
⑶例行检查:
血常规淋巴细胞绝对值应>0.5×109/L
除外激发系统疾病的可能,
需讨论决定
淋巴细胞亚群CD4细胞应>20%
根据情况讨论决定
OGTT(门诊只查空腹血糖)
骨密度或髋关节像55岁以上或激素使用大于6个月
便常规+潜血必要时专科就诊
乙肝五项+丙肝抗体必要时查HBV-DNA或HCV-RNA
胸片如有肺炎,应立即行痰培养。
全腹B超
激素冲击(住院期间)—使用中
⑴静脉点滴时间应超过1小时,避免过快静点。
⑵要求主管医生每天2次查房,至冲击治疗后2周。
⑶每次查房时应询问如下问题并查体:
有无体温升高:
除外感染所致、必要时血培养
有无咳嗽咯痰、鼻塞咽痛、罗音:
痰培养、咽拭子、胸片
有无腹痛、泛酸、烧心、黑便:
便潜血
有无腹泻:
便常规、球杆比、找霉菌
有无便秘:
通便药物
有无排便疼痛、血便:
专科会诊
有无视力改变:
专科会诊+减量或停药
有无失眠:
对症
有无口腔溃疡、白斑:
漱口+专科会诊
有无皮肤破溃或疼痛(会阴、指缝、褶皱):
专科会诊
有无水肿或血压升高:
利尿剂?
+降压
⑷每3-4天查血常规、尿常规一次(从冲击第一天起,到冲击结束后2周)
Wbc>15×109/L和/或LY<0.5×109/L:
讨论决定
⑸每1周查淋巴细胞亚群一次
CD4<20%:
讨论决定
⑹每1周查2次生化C11
ALT
Glu
另:
冲击治疗中护理要求
1、甲基强的松龙的静脉点滴时间应>1小时。
2、冲击开始到冲击结束后2周,每天测4次体温。
3、要求患者每天使用外购(如高露洁、蓝天等,大型超市买牙膏的地方均有)或洗必泰漱口水漱口4~5次。
(晨起、三餐后、睡前)。
必要时口腔护理。
4、要求患者进多纤维食物,保证大便通畅。
5、要求患者定时清洁手、脚、会阴及皮肤褶皱处。
必要时每日会阴冲洗。
6、对于严重浮肿、行动不便患者,定期检查有无褥疮、皮肤破损等。
不同肾小球疾病时免疫抑制治疗方案
激素方案1—非足量,中速减
强地松40mg,Qd,共8周
有效(8周内尿蛋白转阴)(总疗程12~14月)
40mgQd时,每2周减量5mg
30mgQd时,每4周减量5mg
20mgQd时,每4周减量2.5mg(或隔日减5mg)
5mgQd(或10mgQod),维持一段时间(1~3月)停药
无效(8周内尿蛋白为转阴)
单用激素者,上级医生决定快速减药或加二线药物
与二线药同用者,按上述方案缓慢减量
激素方案2—足量,慢速减
强地松60mg,Qd,共8周
有效(8周内尿蛋白转阴)(总疗程1.5~2年)
60mgQd时,每2周减量5mg
40mgQd时,每4周减量5mg
20mgQd时,每8周减量2.5mg(或隔日减5mg)
5~10mgQd(或10~20mgQod),维持4~6月)停药
无效(8周内尿蛋白为转阴)
依然按上述方案减量
同时加用二线药物
激素方案之附加说明
(1)强的松龙(5mg-5mg)或甲基强的松龙(4mg-5mg)
–肝硬化或肝炎患者
–严重水潴留或严重高血压不易控制
(2)减量均为先快后慢的模式
–无循证医学证据,依照习惯
(3)如果足量激素6周内尿蛋白已转阴,则在转阴后2周开始减量
–无循证医学证据,依照习惯
不同肾小球疾病时免疫抑制治疗方案
免疫抑制剂方案—6选1
(1)环磷酰胺
–200mgivgttQod,或1givgttQm,或100mgQd
–总疗程:
累积剂量6~8g
(2)霉酚酸酯
–0.75Bid,持续6个月
•无效:
停药或改为其他二线药物
•有效:
减量到0.5gBid,
–总疗程1年以上
(3)来氟米特
–40mgQd,3天后改为20mgQd,持续6个月
•有效:
原剂量维持,
•无效:
停药或改为其他二线药物
–总疗程1年以上(有效情况下)
(4)环孢素A
–2~5mg/Kg/D(小于300mg/D)
–总疗程0.5~1年
–注意:
•>200mg/D:
每周测定血药浓度以调整在80~150ng/ml之间
•>6月:
每月查肾功能,以防肾间质纤维化
(4)硫唑嘌呤
–1~2mg/Kg/D(小于100mg/D)
–总疗程大于1年
–注意:
•主要用于维持期治疗
(6)雷公藤多苷
–20mgTid
–疗程:
一次使用不超过6月,停药3月后可重复
–注意:
•每月监测肝功能和血常规
免疫抑制剂方案之附加说明
(1)开药时应注意有无近期复查结果。
–定期开化验单
–详细病历记录
(2)注意毒副反应的发生
–详细记录和建议
(3)药物的联合使用:
–以药理作用靶点不同的药物为宜;
–剂量减至单用时的1/2~1/3
–更密切注意毒副反应
原发肾小球病—无肾穿
•慢性肾小球肾炎
–应用指征:
•尿蛋白定量大于2g/D或3次尿常规定性3+以上
•且肾功能正常
•其他药物(如雷公藤多苷)无效?
?
–使用方法:
•激素方案1
•8周有效继续激素方案1,无效根据情况定是加二线药物or停药?
•肾病综合征
–使用方法:
•激素方案2
•8周无效加免疫抑制剂方案
原发肾小球病—IgA肾病(IgAN)
(1)单纯血尿或尿蛋白<1g/D
–不使用激素
(2)尿蛋白1~3.5g/D,或>3.5g/D+Alb>3g/dL
–病变轻微,无活动表现、增生不明显、硬化纤维化不明显
•可先尝试雷公藤多苷,3月无效尝试激素,复发也可用激素
•先单独使用激素方案1
•无效可加用免疫抑制剂
–活动性、增殖性病变为主
•激素方案1+免疫抑制剂方案
–硬化和纤维化等慢性表现为主(间质纤维化<60%+Cr<300)
•激素方案1+MMF
•治疗中持续监测eGFR
(3)临床表现为肾病综合征
–病变轻微,无活动表现、增生不明显、硬化纤维化不明显
•首先单独使用激素方案2
•无效加用免疫抑制剂方案(不包括雷公藤多苷)
–活动性、增殖性病变为主
•激素方案2+免疫抑制剂方案(不包括雷公藤多苷)
–硬化和纤维化等慢性表现为主
•尝试使用激素方案1+MMF
原发肾小球病—微小病变(MCD)
•激素适应症:
–临床表现为肾病综合征者
•激素用法:
–单独使用激素方案2
–无效:
加用免疫抑制剂方案
原发肾小球病—系膜增生性肾炎(MsPGN)
•临床表现肾病综合征:
–先单独使用激素方案2
–无效:
考虑加用免疫抑制剂方案
•表现肾炎综合征+病理活动表现:
–使用激素方案1+免疫抑制剂方案
原发肾小球病—膜增生性肾炎(MPGN)
•经验不足,需大家共同探讨:
–激素方案2+免疫抑制剂方案
–也可激素和/或CTX冲击,之后以0.5mg/Kg/D维持
–同时辅以如下治疗:
•抗凝
•抗血小板
•他汀类
•ACEI/ARB
•有条件可行PE
原发肾小球病—膜性肾病(MN)
•激素适应症:
–临床符合肾病综合征
•激素用法:
(单纯激素疗效差)
–激素方案2+免疫抑制剂方案
原发肾小球病—FSGS
•无肯定的有效方案,对症治疗为主
•情况允许的前提下:
–激素方案1或2+免疫抑制剂方案
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 激素 使用
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)