深圳社会医疗保险办法全文.docx

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深圳社会医疗保险办法全文

深圳社会医疗保险办法全文（2008年3月1日实施）

第一章 总 则

   第一条 为建立健全深圳市社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其医疗需求，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。

   第二条 本市实行多层次的社会医疗保险制度。

   政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。

   基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。

   政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。

   第三条 本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按本办法的规定参加医疗保险。

   本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。

   本办法所称参保单位，是指已参加医疗保险的用人单位。

   本办法所称参保人，是指已参加医疗保险的人员。

   本办法所称农民工，是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。

   第四条 医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

   第五条 市劳动保障行政部门（以下简称市劳动保障部门）主管本市医疗保险工作，市社会保险机构具体经办医疗保险工作。

   市发改、教育、民政、财政、卫生、价格、药品管理等有关部门应协助做好医疗保险工作。

   第六条 市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理情况实行监督。

   第七条 市政府可根据医疗保险费用收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。

   第二章 参保范围

   第八条 综合医疗保险适用于下列人员：

（一）具有本市户籍的在职人员；

（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；

   （三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；

   （四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；

   （五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；

   （六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；

   （七）市政府规定的其他人员。

   鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险。

   第九条 住院医疗保险适用于下列人员：

（一）非本市户籍的城镇户籍在职人员；

（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；

   （三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；

   （四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；

   （五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；

   （六）市政府规定的其他人员。

   未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。

   鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。

   第十条 农民工医疗保险适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。

   经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。

   第十一条 少年儿童住院及大病门诊医疗保险适用于本市经教育、民政、劳动保障等部门批准设立的托幼机构、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）在册的少年儿童以及具有本市户籍未入学、入园的未满18周岁少年儿童，具体办法另行规定。

   第十二条 地方补充医疗保险适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险的人员。

   第十三条 生育医疗保险适用于参加综合医疗保险未达法定退休年龄的人员。

   第十四条 在市外参加了医疗保险的人员，不得参加本市医疗保险。

   第三章 基金筹集和管理

   第十五条 医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。

   基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

   第十六条 医疗保险基金全部纳入医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。

   第十七条 医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。

   医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用时，由财政给予补贴。

   财政应对本市户籍非从业居民和农民工参加医疗保险给予适当补贴，具体办法另行制定。

   第十八条 医疗保险基金来源为：

（一）参保单位和参保人缴交的医疗保险费；

（二）医疗保险费的利息；

   （三）财政补贴；

   （四）其他收入。

   第十九条 参加综合医疗保险人员的基本医疗保险费按下列规定缴交：

（一）在职人员以本人月工资总额为缴费基数，按缴费基数的8%按月缴交，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%，本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%为缴费基数，月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数；

（二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数，由养老保险基金按缴费基数的11.5%按月缴交；

   （三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，由原用人单位按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；

   （四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的11.5%按月缴交；

   （五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的11.5%×12个月×18年一次性缴足；

   （六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员，缴费基数由本人在本市上年度在岗职工月平均工资的60%至300%之间选择执行，由本人按缴费基数的8%按月缴交；

   （七）其他人员按市政府有关规定执行。

   第二十条 参加住院医疗保险人员的基本医疗保险费应按月缴交，缴费标准为本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%，具体办法为：

（一）在职人员由用人单位按缴费基数的0.6%缴交，个人按缴费基数的0.2%缴交；

（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员及具有本市户籍、领取失业救济金期间的失业人员，由市社会保险机构缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；

   （三）其他人员的缴费渠道另行规定。

   第二十一条 地方补充医疗保险费按下列标准缴交：

（一）参加综合医疗保险人员，按其缴费基数的0.5%缴交；

（二）参加住院医疗保险的人员，按其缴费基数的0.2%缴交。

   在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

   第二十二条 农民工医疗保险费按每人每月12元的标准缴交，其中用人单位缴交8元，个人缴交4元。

   第二十三条 生育医疗保险费按综合医疗保险费缴费基数的0.5%按月缴交，在职人员由用人单位缴交，其他人员由本人缴交。

   第二十四条 用人单位应当在成立或取得营业执照后30日内，向市社会保险机构办理登记及参保手续。

   无用人单位的本市户籍参保人，由本人向市社会保险机构办理个人参保手续。

   医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。

   第二十五条 用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。

   本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人继续缴纳。

   连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。

   在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。

   第二十六条 用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后12个月内变更形式。

   参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。

   综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。

   原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。

   第二十七条 用人单位和个人缴交的医疗保险费在税前列支。

   第二十八条 医疗保险统筹基金和参保人个人账户上的资金按国家有关规定计算利息。

   第二十九条 参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金，用于支付基本医疗保险待遇；地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金，用于支付地方补充医疗保险待遇和本办法规定的其他支出项目；生育医疗保险费进入生育医疗保险基金，用于支付生育医疗保险待遇。

   第三十条 市社会保险机构为综合医疗保险参保人建立个人账户，主要用于门诊医疗费用，具体比例如下：

（一）参保人为未退休人员的，不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户；

（二）参保人为退休人员的，按缴费基数的8.05%计入个人账户。

其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。

   综合医疗保险基本医疗保险费的其余部分进入大病统筹基金，主要用于本办法规定的医疗费用支出。

   第三十一条 市社会保险机构对住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金，从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；划出1元作为调剂金，用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。

   住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。

   社区门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用。

   第三十二条 本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。

   参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。

   一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。

   第四章 待 遇

   第三十三条 参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

   参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额。

   第三十四条 基本医疗保险参保人在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内享受基本医疗保险待遇。

   地方补充医疗保险参保人可享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。

   生育医疗保险参保人可享受本办法规定的生育医疗保险待遇。

   第三十五条 基本医疗保险药品、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准目录按照国家及广东省劳动保障部门公布的目录执行。

   地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、特殊医用材料和人工器官的范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市劳动保障部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。

   特殊医用材料、人工器官的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市劳动保障部门公布的范围和最高支付限额执行。

   第三十六条 综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

   个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用，也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

   第三十七条 参保人个人账户使用完毕后，其在门诊就医发生的医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付，但本办法第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。

   第三十八条 综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用，70%由个人账户支付，30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付，但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

   第三十九条 综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

   大型医疗设备检查和治疗项目管理办法由市劳动保障部门另行制定。

   第四十条 参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

   参保人因病情需要发生的门诊输血费，综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围，住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

   第四十一条 综合医疗保险参保人患本办法第四十条第一款规定以外的其他门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用，个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

   前款门诊大病病种由市劳动保障部门另行规定。

   第四十二条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保单位，以及无用人单位的住院医疗保险参保人，应当就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。

   第四十三条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下规定处理：

（一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；

（二）属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的，单项价格在120元以下的，由社区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上的，由社区门诊统筹基金支付120元；

   （三）参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。

   由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。

   第四十四条 参保人发生的住院药品费用，属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

   参保人发生的住院基本医疗费用，属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

   参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料，按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

   综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。

   第四十五条 按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为100元，市内二级医院为200元，市内三级医院为300元，非本市医院为400元。

   属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用，基本医疗保险大病统筹基金不予支付。

   参保人转诊转院到不同医院住院治疗的，分别计算住院起付线。

   第四十六条 每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。

   第四十七条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。

   农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用，在住院起付线以上、统筹基金最高支付限额以下的部分，由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%，其余部分由参保人支付。

   农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的90%报销，有条件的医疗机构可实行记账。

   第四十八条 参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元，并按月享受地方补充医疗保险补助20元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。

   第四十九条 每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的最高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩，连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的，最高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元，连续参保6年以上的不设最高支付限额。

   本办法实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。

   第五十条 地方补充医疗保险参保人发生的下列费用，在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90%：

（一）列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用；

（二）在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

   第五十一条 参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付，具体办法由市劳动保障部门另行制定。

   第五十二条 参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自应当出院之日起其住院医疗费用医疗保险基金不予支付。

   第五十三条 医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用：

（一）除本办法第三十六条第二款规定情形外自购药品的；

（二）因工伤、他人责任造成伤害的；

   （三）因本人故意行为或违法行为造成伤害的；

   （四）因交通事故、医疗事故造成伤害的；

   （五）自行到国外、港、澳、台就医的；

   （六）国家、广东省、本市规定的其他情形。

   第五章 参保人就医、转诊（院）及市外就医

   第五十四条 综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。

   住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。

   农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；急诊抢救可到市内定点医疗机构就医；需要住院的，应当在选定社康中心的结算医院治疗；按规定办理转诊手续后，也可到其他医疗机构就医。

   第五十五条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。

   第五十六条 综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：

（一）所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；

（二）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

   （三）属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

   第五十七条 符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊（院）手续：

（一）由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；

（二）由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；

   （三）由转出医院科主任签署意见，交医务办或医保办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。

   接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

   第五十八条 农民工医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的，由原结算医院出具转诊证明，实行逐级转诊，也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明。

   第五十九条 参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由先收诊的医疗机构出具转诊证明，且接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

   第六十条 长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作的本市户籍参保人应当在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

   退休后长期居住在国内其他城市的参保人应当在长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。

   第六十一条 参保人在国内异地急诊住院、本办法第六十条所规定人员在备案的医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销。

   参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人账户扣减。

   参保人在国内异