基础医学所有护理操作流程精品文档.docx
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基础医学所有护理操作流程精品文档
入院接待指引
1.0目的
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于住院各护理单元
3.0内容
3.1流程指引:
入院接待
患者入院到病区,护士站起热情迎接
↓
如暂无床位,则安排患者做好,递上一杯热水,并做好解释工作;有床位,则直接带患者到床位
↓
通知主管医生接诊
↓
为患者测生命体征,完善相关护理记录
↓
向患者进行如入院介绍:
环境、设施、制度、主任、护士长、主管医生、主管护士。
教会患者使用呼叫仪、床栏、热水开关及开关电视、空调等,交待防火、防盗,放跌倒等注意事项。
↓
患者如需要在院就餐,办理饭卡后通知配餐员为患者订餐,介绍护工服务范围
3.2注意事项:
3.2.1若患者是空腹入院应立即通知医生、主管护士查患者后根据病情开出相关的检查单,护士查对无误后,为患者抽血,同时告知患者还要做的检查项目、时间和注意事项,并介绍负责送检的人员,发连心卡。
3.2.2告知患者如用餐有特殊要求,通知护士。
向患者和家属强调物品保管、防火、防盗、放跌倒、请假等制度,发放床头柜钥匙,注患者更换患者衣服。
3.2.3若急、危、重症患者入院,护士应迅速通知医生,前去检查患者,同时为患者吸氧、开静脉通道等,并准备相应的抢救用物。
病房交接班指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于住院各护理单元
3.0内容
3.1操作指引交接班指引
交接者交班前整理好办公室、治疗室、病区,保持整洁。
接班者提前15分钟清点物品及器械
↓
交班者交接患者总数,出院人数床号,新收病人情况,危重、手术、有病情变化的患者。
特殊检查或时间性治疗(如静滴、肌注、口服药)
↓
接班者做好记录
↓
交接班双方查看患者总数,危重及手术后患者床边交班,检查各种管道是否通畅,有无扭曲、受压或脱落,观察引流液的色、质、量,检查皮肤情况,如有异常及时登记在防褥疮本上,并记录在护理记录单上,年老危重及术后患者加床栏
↓
接班者接班后检查上一班工作落实情况
3.2注意事项:
3.2.1严格执行“十不交接”制度
3.2.1交班者应为下一班做好准备
3.2.3交接内容清楚,交班前检查工作落实情况,治疗及时间性治疗(如静滴、肌注、口服药及当班医嘱)
3.2.4接班者接班应做好记录,接班后如发现上一班工作有遗漏,要及时跟进。
3.2.5交班者及接班者应共同巡视病房,危重、手术及特殊患者应床边交班并检查皮肤有无受压潮红,特别是骨突处。
如有异常及时采取措施,并记录在防褥疮本上及护理单内。
电脑医嘱处理和查对操作指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于住院各护理单元
3.0内容
3.1操作指引电脑医嘱处理和查对
医嘱处理:
登陆→医嘱查录→医嘱执行→确认→打印领药单,执行单
↓
打印相关单据:
进入目录→医嘱处理→相关单据→大科室领药单,个人领药单,入院介绍,申请单打印,医嘱执行单打印
↓
查对:
核对电脑、病历、医嘱单及各类治疗单。
(核对各类收费明细)
↓
如医嘱有误及时记录于医嘱记事本告知医生更正
↓
更正核对并在查对本上签名
3.2注意事项:
3.2.1紧急处理的医嘱电脑班及时处理医嘱并打印,两人核对后及时执行。
3.2.2有疑问的医嘱要和医生核对清楚在执行。
3.2.3没有执业医师资格的医生开出的医嘱不能执行。
3.2.4核对后的医嘱(包括中午、下午、上夜、下夜)。
护士执行后登记在医嘱查对本上,并签名。
3.2.5对医嘱时发现有问题及时登记在医嘱登记本并更正。
病房安排检查工作指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于各护理单元
3.0内容
3.1操作指引安排检查
每天下午由主管护士或电脑班护士将第二天需要检查患者的检查单统一归纳,并将它们转抄到护士交班本上,同时在黑板上显示
↓
检查前一天下午由主管护士通知患者检查的时间与注意事项,并将检查“温馨提示卡”放在床头柜上,以提醒患者。
检查当天早上由下夜护士和主管护士再一次交待患者一些相关的注意事项。
↓
检查当天下夜护士或主班护士先评估患者病情,分别安排护士或护工送患者外出检查。
当患者病情较重,则需安排医生护士带齐急救物品护送患者检查
3.2注意事项;
3.2.1病情危重者,原则上不安排外出检查,并报告医生,如确需检查者,必须由医生护士专人陪同。
3.2.2准时送患者检查,告知护工和患者不可提前或推迟,以免造成患者误解和影响功能科工作。
3.2.3护士提前做好患者相关检查前的准备工作,如清洁灌肠、口服给药等。
病房安全防范工作指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于各护理单元
3.0内容
3.1操作指引安全防范
介绍医院规章制度(探视、请假、陪住)、环境、贵重物品保管
↓
向患者及家属解释安全防范的重要性和必要性,对行走不便的患者要交代注意事项,安排陪护
↓
评估患者情况,必要时上床栏。
65岁以上老人或痴呆者戴识别带,以辨明身份(姓名、年龄、性别、电话号码、所在医院科室等),必要时设专人陪护
↓
床旁勿放锐器,桌椅摆放不影响活动通道,床尾摇手及时复位,上好床栏,床底轮要锁好,放好餐板,病房地面无水渍及杂物
↓
翻身时要注意安全,防坠床
↓
外出检查注意安全,视患者情况安排护士护送;根据病情使用轮椅或平车,并系好安全带,放跌倒、碰撞受伤
3.2注意事项:
3.2.1当班护士严格执行巡视制度(尤其是夜间),消除一切危险因素。
3.2.2定时检查床栏完好性,对不配合者,应与家属沟通后,使用适当约束,注意约束时局部应使用棉垫保护,放损伤。
3.2.3食物应去核、刺,药物去包装,以防患者误食,误吞;进食时,进食速度宜慢,防呛咳和窒息。
需及时提醒和耐心劝导患者按时服药,并严格药物管理。
3.2.4密切观察住院患者的动向,加强看护,不让患者单独外出,以防患者自杀、自残、走失等意外。
围手术期的护理操作指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于各护理单元
3.0内容
3.1操作指引:
围手术期的护理工作指引
3.1.1术前准备
3.1.2术后护理
切口引流物的观察
病房床边交接指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于各护理单元
3.0内容
3.1操作指引:
床边交班的指引
带齐用物:
抹手液、尺子、翻身防褥疮本
↓
下夜护士和主管护士一起来到床边,按交班顺序:
新收→危重病人→需翻身等其余病人,检查患者数目是否齐全及患者去向。
↓
先交代病情
↙↓↘
神志、瞳孔、生命体征变化情况
各种管道情况
夜间特殊情况、睡眠情况
↓
翻身查看皮肤,查完病人抹一次手
↓
交代下班需要注意的事项
↓
抹手
↓
把异常皮肤的真实情况登记在本,签名
病房晨间护理操作指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于各护理单元
3.0内容
3.1操作指引:
晨间护理操作指引
用物:
治疗车、胡丽蓝、床单、被套、枕套、中单、患者衣裤、冷开水、防褥疮交班本、尺子、甘油酒精洗手液、卫生袋、垃圾桶
↓
一问:
推车进病房,向患者问好,询问患者睡眠、病情、进食、服药情况,了解患者的需求,对当天需要进行空腹检查和手术的患者,提醒其禁饮禁食,落实各项准备工作
↓
二查:
1、清点患者数目,检查患者皮肤、指甲、胡须、头发、术口(或伤口)、引流、神志、情绪等
2、检查病房设施是否完好有效,安全措施是否落实。
刹紧床轮、桌轮,上好床栏
↓
三整理:
1、协助卧床患者洗脸、漱口、翻身、拍背更换被服,给有需要者抹身
2、湿化瓶换水,整理床铺、桌旁椅、病房环境、卫生间
3、关电视、清场,开空调时关门窗
↓
晨间护理结束后整理用物
3.2注意事项:
3.2.1及时掌握病情变化,了解患者的需要,及时为患者解决问题,建立良好的护患关系。
3.2.2保持患者皮肤、口腔、会阴清洁,无臭味。
保持床铺平整、干洁,无湿、污,无多余杂物
3.2.3对于病情允许者,鼓励其自行完成洗脸、漱口、梳头等活动,以促使患者进行适当的生活自理活动,以利康复。
按患者的实际需要开、关门、窗、灯、空调,应注意节约用物。
3.2.4每天更换氧气湿化瓶内的蒸馏水,不使用的氧气表和雾化器应及时收好。
3.2.5保持床旁桌干净,用物摆放整齐,桌面留有适当的空间以利患者使用。
3.2.6地面无垃圾、杂物、,盆、桶放卫生间,便盆、尿壶放于床下的架子上。
卫生间保持清洁。
护理查房指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于各护理单元
3.0内容
3.1操作指引:
查房护理指引
巡视病房,查对患者总数
↓
了解病情,查看神志、生命体征,如有异常,及时报告医生
↓
检查口腔。
、会阴及皮肤的清洁,有无皮肤受压、潮红或发生褥疮等。
查看输液、输血情况,是否通畅和固定妥当,补液速度及顺序是否符合要求,并记录巡视时间
↓
检查各种管道是否通畅,有无扭曲、受压或脱落,观察引流液的色、质、量等,如有异常及时报告医生,并做好记录及交班
↓
检查床单位是否整洁、平整无污渍,年老危重患者及术后患者视情况加床栏
↓
检查护工和陪人是否在岗
3.2注意事项:
3.2.1重视患者主诉,注意病情变(如生命体征、输液、输血的情况,各种管道、服药情况,口腔、皮肤、会阴清洁情况,毛发、指趾甲等)。
3.2.2如患者不配合时,应详细做好解释工作。
3.2.3如患者不在时,要马上追踪直至查明去向为止,必要时联系家属并报告护长及总值班。
3.2.4护士单独值班因查房离开办公室,要交代值班医生或护工代为接听红灯和电话。
3.2.5查房次数按级别护理要求。
护理记录书写指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于各护理单元
3.0内容
3.1操作指引:
护理记录
评估患者:
病种、病情、合作程度等(可查看原有病历、与医生沟通等)
↓
新入院患者:
问病史(包括现病史及主诉、既往史、过敏史等)、做健康教育、住院安全防范指导及有关制度的介绍
旧患者:
听取患者的主诉(包括寒热、专病主症、胃纳、二便、睡眠、用药后反应等)、根据病情及患者的健康意识等作针对性的健康指导,手术患者做好术前指导
↓
根据病情作必要的体查,如皮肤完整情况、四测、心肺听诊、查瞳孔等
↓
做好患者心理护理,及时解决和满足患者的需要,如饮食、卫生等
↓
整理病历资料,记录所见所做:
精神状态→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便→过敏史→执行治疗情况→护理级别→饮食种类→护理措施及健康教育落实情况→需下一班继续注意或完成的有关事宜
↓
转科、一般护理改危重护理记录时、出院前应有病情小结
3.2注意事项:
3.2.1记录前要详细了解病情,做到实事求是,保证内容真实可靠。
3.2.2如果发现所了解的病情与医生的记录有矛盾或不相符,要与医生沟通,使记录内容与医生病情记录相一致。
3.2.3记录要及时,如新入院患者要当班完成,抢救完后要马上记录,上级护士24小时内审核签名。
3.2.4记录是注意要使用医学术语,语句要通顺,记录内容准确、及时、重点突出、简明扼要、有连贯性、突出专科护理和健康教育且要点要有针对性。
3.2.5病情描述中不要使用模凌两可的字句。
3.2.6书写的格式要规范,各项内容填写要齐全、无漏项,保持卷面清洁,无错别字,手写式不能超格,切记涂改、粘贴、刀刮等。
3.2.7用蓝钢笔书写,电子病历者记录后打印出来的内容要与电脑保存的内容相一致。
3.2.8记录完毕后要核对一次,保证无错漏。
3.2.9每一次记录后都要双签名(即用蓝钢笔在电脑签名的下面再签一次名)。
3.2.10不同患者的书写内容及顺序要求:
3.2.10.1新入院患者:
姓名、性别、年龄→入院时间→由门诊或急救→入院方式(步行、轮椅、平车)→入院时生命体征→主诉→诊断→入院时症状→过敏史→执行治疗情况→需下一步注意或完成的有关事宜。
3.2.10.2术前一天:
精神状况→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便→拟送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称→术前准备及术前指导落实情况→患者的心理状态→需下一班继续注意或完成的有关事宜。
3.2.10.3手术当天记录:
手术时间→送手术地点→麻醉方式→手术名称→术中特殊情况→术毕返病房时间→回病房时及测得的生命体征→术后治疗情况→术后级别护理→术后饮食→术后特殊情况及监测结果→术后护理措施落实情况→写记录时患者的病情及主诉→需下一班继续注意或完成的有关事宜。
3.2.10.4手术当天、术后第一天需每班记录,术后第二天、三天至少日班记录一次,夜班视病情记录,之后每三至四天记录一次,有特殊情况随时记录。
3.0.10.5门诊小手术、特殊检查或治疗(如激光手术、内窥镜检查、化疗等);小手术或检查、治疗的时间→送手术或检查、治疗中的地点→麻醉方式→手术或特殊检查治疗的名称→术中或检查、治疗中的特殊情况→回病房后及测得的生命体征→术后或检查、治疗后的特殊情况→术后或检查、治疗后的特殊情况(如不良反应)及检测结果→护理措施落实情况→写记录时患者的病情及主诉→需下一班继续注意或完成的有关事宜。
3.2.10.6以上患者日间记录时间应在16:
00以后,上夜班记录时间可在22:
00—23:
00时间段记录,若有病情变化随时记录。
3.2.10.7普通患者:
精神状态→寒热→专病主症→胃纳→二便→执行治疗情况→着重记录护理措施及健康教育落实情况,实时记录。
3.2.10.8出院患者:
患者的精神状态→疾病康复情况(如入院时症状改善情况)→出院时间→出院指导内容及落实情况(包括用药、休息与活动、生活起居、饮食、情志、疾病的针对性指导及特殊注意事项、复诊时间等)
3.2.10.9转入、转出按入院、出院书写,注意写明皮肤情况,并在转出记录与转入记录之间一行要有转出科与转入科护士的签名,以表示已经做好患者皮肤的交接班工作(格式:
转出:
签名,转入:
签名)。
护理文件书写指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于各护理单元
3.0内容
3.1操作指引:
护理文件书写指引
按要求测量相关数值,如有异常及时报告医生,并予对症处理
↓
准确、及时处理医嘱,记录规范
↓
及时记录测量结果,记录完毕要检查、核对一次
↓
管床护士每三天检查、整理一次
↓
病区质控员每周检查、整理一次,及时总结存在问题并制定解决方法
↓
患者出院当天,办公护士质控各种表格记录情况,无问题方可送出
↓
护士长每周抽查一次
3.2注意事项:
3.2.1测量时如有疑问,应重新测量一次,必要时请有经验的同事或护士长帮忙测量一次。
3.2.2注意不可弄虚作假。
3.2.3测量时要备纸、笔,及时作初步记录,以防遗忘测得的数值。
3.2.4书写格式要规范,各项内容填写要齐全、无漏项,保持卷面清洁,无错别字,手写时不能超格,书写过程出现错误时,应当永原色笔双线划在错别字上并签名,切记涂改、粘贴、刀刮等。
3.2.5字迹要端正、清晰,楣栏及各项填写要齐全。
3.2.6记录完后要再核对一次,最后签全名。
3.2.7因抢救急危患者,未能及时记录的,当班护士应在抢救完毕后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。
3.2.8体温表:
3.2.8.1按规定统一红色和黑色签字笔书写和描绘。
(电脑打印者除外)
3.2.8.2手术当日用红笔在相应的时间内填写“手术”,手术次日为术后第一日,连续记录10天。
若在第一次手术后10天内实施第二次手术,则改写为“Ⅱ--0”依次填写到手术后10天止。
3.2.8.3测量体温的频率:
常规每日1次,新入院或转科、手术后体温正常者、体温在37.5—38.4℃之间者每日测4次,连续3天;大于38.5℃以上(含38.5℃)每日6次,连续3天正常后改为每日1次。
3.2.8.4体温≥39℃以上时应有降温措施,半小时后要有降温记录;下一次体温与上升体温相连。
若体温不升,则在35℃横线下相应的时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。
3.2.8.5心率与脉搏不一致的情况下,如心房纤颤的患者,要同时测量心率与脉搏并记录。
3.2.8.6大便应是24小时内的次数,即昨日15时至今日15时的大便次数。
“0/E”表示灌肠后无大便;“1/E”表示灌肠后1次大便;“*/E”表示灌肠后大便多次;“12/E”表示灌肠前1次,灌肠后2次大便;“3/2E”便是灌肠2次后大便3次;“*”表示10次或有假肛。
3.2.8.7患者请假或因故离院,须经医生批准,履行相应手术后护士方可体温单相应时间上注明“请假”,前后均不连线。
若未请假或拒测体温时,则相应的体温不描绘,下次与上次体温不连线,护士应在护理记录单上记录。
3.2.8.8体重和血压用蓝笔填写。
入院当天应有记录,常规每周测量1次。
病情危重或卧床体重不能测量者应填写“平车”或“卧床”。
具体入院方式和特殊体位说明的记录在一般或危重护理记录单上。
血压需每日测量多次者记录在一般或危重护理记录单上。
儿科患儿5岁以上入院当日测血压,5岁以下可以免测,其它特殊情况按医嘱执行。
3.2.8.9数据计量单位:
体温(℃)、脉搏(次/分)、心率(次/分)、呼吸(次/分)、大便(次)、出入量(ml)、体重(kg,新生儿“g”为单位)、血压(mmHg)。
3..2.9长期及临时医嘱:
3.2.9.1处理医嘱及签名均要及时,普通医嘱开出后2小时内执行,急处理的医嘱立即执行,临时医嘱24小时有效。
手签名在电脑签名下方空格处。
3.2.9.2一般情况下不执行口头医嘱,抢救时执行口头医嘱应注意复述与医生核对后再执行,并留下安瓶等以备核对,抢救完毕后及时补记医嘱。
3.2.9.3医生开出的医嘱有涂改、粘贴、刀刮等现象时,应请医生重抄更正后方可执行;如遇医嘱有疑问,应弄清楚或请教医生后再执行。
3.2.9.4医嘱执行单:
由执行者和核对者双人签全名;执行时间用24小时制(如18:
32),精确到分钟。
3.2.10记出入量者要详细交代患者如何配合,停留尿管并进行膀胱冲洗者应除外膀胱冲洗液量,记录时不可直接从尿袋的刻度上读数,应用量杯。
病房发口服药工作指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于各护理单元
3.0内容
3.1操作指引:
对发口服药指引
按床号顺序对药物
↓
将患者的药倒入药碟,根据口服药单对床号、姓名、药名、剂量(与规格相区别)、次数、发药时间、发药注意。
用药匙逐一清点药物,除去锡纸/包装纸
↓
核对后将药倒入该患者的药杯,放在药盆的相应床号格内。
口服药要插好吸管
↓
全部药物核对完后,携带服药单、温开水、药杯盖、推车到床头,按顺序发药
↓
每次发药前,应核对患者的床号、名字,确认无误后发给患者,改好杯盖。
告诉患者药物的作用、具体服法、服药时间,并在口服药纸上签名。
如患者可以马上服药时,给予倒开水,协助服药
↓
发完后重新审视一次有无发漏、或药物有无因潮湿粘在杯底
3.2注意事项:
3.2.1详细告诉患者服药方法注意事项。
有新开的药时,要告诉患者,以免引起不必要误会。
3.2.2不能拆分的药水(如钾水),或患者请假离开要求一次发全天的药,发药后要将发的药全部签名。
3.2.3患者有疑问时要再次核对,必要时核对医嘱,确实无误后,向患者解释后再发。
3.2.4特殊药物(如安眠药物)要看患者服下才能离开;糖尿病药可分开杯子另装。
3.2.5患者转床时要更改口服药单上患者的床号,并将药杯和药转到相应的药格内。
3.2.6患者与床头柜位置比较混乱时(如地面打蜡),暂不能发药,防止差错。
记出入量工作指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于各护理单元
3.0内容
3.1操作指引:
记出入量指引
备齐用物至患者床前
↓
核对患者姓名、床号、发放计量工具,做好解释说明
↓
教会患者(或其家属、陪人)正确试用计量工具,准确读取数据
↓
指导患者(或其家属、陪人)正确记录每日出入量
↓
下夜护士每日晨7点至患者床前计算该患者前一天的出、入量总和并登记结果
↓
把出、入量总和记录在体温单上,危重患者应同时记录在危重患者护理记录上,并做好交接班
3.2注意事项:
3.2.1出、入量计算应从当天晨7点至次日7点。
新入院患者记录时间应从入院时间开始计算。
3.2.2液体应用带刻度的计量工具测量,以毫升(ml)为单位;固体以克(g)为单位;食物的含水量可根据换算表计算。
3.2.3对尿失禁的患者,可用称纸尿片重量或留置尿管、尿袋的方法来记录尿量。
3.2.4加强巡视病房,如发现患者不按规定记录出入量,应加强宣传,并在早晨交班时互相提醒、监督,真正为医生提供准确可靠的数据。
3.2.5对因各种原因无法自行记录出入量的患者,应积极主动帮助测量记录,也可教会其家属或陪伴帮忙正确测量记录出入量。
3.2.6记录出入量应严谨认真,不可随意估计,更不可弄虚作假,对有疑问的数据应认真核对,仔细询问,准确计量。
不能让护工代替护士记录出入量。
3.2.7出量包括:
大小便、汗液、各种引流物、呕吐物等。
3.2.8附:
医院常用食物含水量
食物
单位
原料重量(g)
含水量(g)
食物
单位
原料重量(g)
含水量(g)
米饭
1中碗
100
240
松花蛋
1个
60
34
大
米粥
1大碗
50
400
藕粉
1大碗
50
210
保护具使用指引
1.0目的:
本程序规定了病房护理操作的内容及要求,以确保病人能得到及时、优质的护理服务。
2.0使用范围
适用于各护理单元
3.0内容
3.1操作指引:
保护具使用指引
备物:
约束带(手套、脚套式、绷带、床单),衬垫、毛巾、约束衣
↓
告知家属约束的目的和意
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