超声诊断报告单书写规范与审核制度完整.docx
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超声诊断报告单书写规范与审核制度完整
超声诊断报告单书写规范与审核制度
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超声诊断报告单书写规范
超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来,结合病史体征和他检查进行综合分析,提出诊断意见,供临床参考,是告诉受检者的凭据。
报告单书写要求如下:
1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,作简明扼要的描述。
包括脏器(或病灶)的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界回声、后壁回声)等等,表面是否光滑,境界是否清楚,眦邻关系,也应用必要的描写.
4、图象记录采用各种图象记录方式,将典型图象记录下来,加以说明,使临床医师一目了然。
5、超声提示(超声诊断)根据前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论:
某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括:
①明确的超声结论:
当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时,可下充分肯定的或否定的诊断,如胆囊结石等.
②部分明确的结论:
如肝脏声像图显示一囊性病变,虽难以做出肯定性诊断,但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。
③不明确的超声结论:
若声像图发现某一区域有异常,难以作出肯定性诊断、或病灶来源时,可以对所见声像图进行客观描述,结合有关资料作出恰当的提示性推断,供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查,如有下列情况者应提出建议:
①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查;
②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察;
③需进一步明确诊断者,如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查;
④其他一些原因。
7、签名和日期,检查者亲笔签名,请上级医师会诊者应有相应的签名,做到双签名。
若报告单用计算机打印方式生成,若由打字员录入报告者,医生应在报告单打印前做好审核,必要时录入者签名。
报告单时间应精确到分。
8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师,但最终以正式书面报告为准。
9、在任何情况下不得出具虚假报告.
一张理想的超声报告单,应按以上六个方面逐项书写,做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。
超声报告单复核、报告签发制度
目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核,随着超声工作站在超声科室的普及,逐步推行全部病例的复核。
1、复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任,核对申请单中要求、诊断过程中的问题及正式报告单的审核。
2、复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐项核对。
发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时,应与开单医师联系商榷;发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时,应通知患者复查。
3.复核医师应对报告单的上项(包括病员姓名、性别、年龄、超声号……等)、中项(声像图描述)、下项(检查日期、检查医师、书写报告医师……等)一一核对,不留缺项.
4.复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词;统一描述内容与诊断的一致性。
发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。
5.复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现,亦需在报告单上写出。
6.复核医师应在报告单上签名。
超声检查准确性受诸多因素影响,如患者自身因素(肥胖、气体干扰、准备不充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等)、设备因素(仪器型号及性能不同,其图像质量和分辨率有差异)、检查者因素(超声结论依据国内外公认的影像特征,对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异)等。
超声报告是影像检查结果,要以病理诊断或临床最后诊断为准,与超声检查相关的医疗活动应充分与临床医生沟通。
在发送超声检查报告时要将上述情况明确告知受检者
附:
一、常用医学超声图像术语一、回声强度定名
1、无回声:
无点状及其他形状的回声,呈一片黑色暗区。
2、低回声:
病变回声辉度低于周围正常组织.
3、等回声:
病变回声辉度与周围正常组织几乎相等。
4、高回声:
病变回声辉度高于周围正常组织.
二、回声形态定名
1、光点:
细小的亮点回声,直径通常小于0。
2cm。
2、斑状强回声:
为片状明亮回声,直径0.3~0。
5cm。
3、团状强回声:
为大于0.5cm的团样明亮回声。
4、带状强回声:
为线条样明亮回声。
5、环状强回声:
为圆环状明亮回声。
6、透声:
声波能良好地透过组织或病变,致后方回声增强。
7、声影:
声波传播途径中,因反射吸收等因素,使声能大量衰减,阻碍声的传播,引起回声明显减弱。
三、特征性超声图像描述
1、靶环征:
病灶中央呈等回声小团块,四周有较宽的弱回声环。
2、牛眼征:
为强或等回声团块,周围有环状暗带,团块中央液化,酷似牛眼。
3、平行管征:
胆管增粗与门静脉内径相似,形成平行管征。
4、慧星征:
团块强回声后方有数条平行的条状回声。
5、假肾征:
声像的形状像肾脏,但并非为肾脏。
6、声晕:
实性肿块周围出现圆环状暗带.
7、卫星征:
病灶周围出现小病灶,犹如卫星环绕。
8、镶嵌征:
瘤体内包含小肿瘤,瘤体之间互相有隔带。
2012—10—22修订
超声科质量控制管理制度
一、超声质量控制的范围
1、专业人员的业务素质。
2、仪器设备性能及调节水平.
3、操作检查及检查报告。
4、病例追踪随访。
5、质控会议。
二、质量控制具体内容
1、人员管理与素质
(1)、成立以科主任及高年资医师为主体,成立质量管理小组,负责管理科室日常诊疗工作管理及质量控制,保证医疗质量.每月一次组织科内治疗自查。
(2)、加强业务学习及继续教育力度,利用本地区及医院资源,提高本科室工作人员的业务素质,提高上岗资格证考试通过率。
(3)、加强服务意识及人文教育,增强行风作风建设,减低因工作态度问题所引起的投诉及纠纷。
2、仪器设备使用及维护
(1)、严格按仪器使用说明进行检查操作,熟悉各仪器性能指标,熟记各项检查适应症与禁忌症,避免重大仪器故障及医疗事故发生.
(2)、加强与保养维修厂家的联系,定时告知仪器使用情况,了解日常保养及使用知识,学会排除机器简单故障,对重大机器故障要及时上报医院相关科室及维修部门。
(3)、仪器使用后清洁探头,并及时关机,关闭电源,避免长时开机,每天下班后关闭仪器总电源,防范事故发生。
3、操作检查及检查报告
(1)、严格按操作规程对不同脏器进行扫查,质控小组成员要不定时观察科室人员检查时操作情况,及时纠正错误检查手法,并加以解释说明。
(2)、对发现有特殊及疑难病例时,要请教上级医师及高年资医师,初步达成科内讨论统一意见后作出较合理的超声诊断。
(3)、质控小组每月定期抽查定量检查报告,规范报告内容,制定相对统一标准,对于出现明显医疗差错的要及时作好登记。
(4)、对医院质控部门反馈情况要及时调查处理,并作登记,依照医院相关规定及科室制度作处罚处理。
4、病例追踪随访
(1)、质控小组指定相关人员专门负责起病例追踪随访登记,设立专门病例追踪随访登记本.
(2)、科室人员对于平时工作中所出现的疑难或特殊病例,要及时联系相关人员进行追踪随访登记,详细记录联系人及相关信息及当时检查的声像表现,并记录图像.
(3)、质控小组定期检查督促病例追踪随访情况,对已经明确的相关病例做好归纳总结,并定期公布,以供科室人员学习积累。
5、质控小组会议
(1)、质控小组每月至少一次举行质控小组会议,总结前期各项质量控制情况,及时发现问题,解决问题。
(2)、质控会议中要按质控条例的各项内容进行总结,对下一步工作提出指导意见。
(3)、质控会议对工作当中发现的事故差错进行讨论,做出相关处罚意见,并进行记录.
(4)、对医院质控检查作科室讨论,得出反馈意见,上报相关部门;并针对自查和医院检查反馈存在的问题提出整改计划和实施方案。
附:
科室质量控制小组成员名单
科主任:
林梅清
组员:
何晓薇陈慕洁周泽华王敏
超声科工作制度
1.实行科主任负责制,健全科室管理,加强医德医风教育,提高超声质量和服务质量,积极学习外地经验,配合临床、科研。
开展新项目新方法,满足临床与病人的要求,及时和临床沟通,通过临床验证来不断提高自己的业务水平.
2.需作检查的病人,由临床医师详细填写申请单,包括症状、体征,并说明检查目的及要求,标明检查部位。
急诊及危重病号应开通绿色通道,需预约患者提前登记,预约检查日期,预约时应向病人详细说明检查前应注意的事项。
3.超声工作人员应按申请单、收费凭证接诊,杜绝私收费、漏收费、乱收费;查对病人姓名、性别、年龄,明确检查目的,检查部位。
报告单发出前再次核查病人信息,核查报告单描述及诊断是否正确无误,诊断报告应及时发出,门诊病人应在检查结束立即发送报告,住院患者8小时内发出报告,疑难复杂报告24小时内发出。
4.书写报告要求专业术语,超声所见描述详细,重要阳性声像图应附照片和体位标志,明确奖惩制度,对于书写规范、准确率高的报告工作人员作为范例适当奖励,对于错发、漏诊、误诊病例的工作人员施行严厉的惩罚制度.
5.超声人员工作期间本着认真负责、严谨的工作态度,禁止工作期间聊天、打,禁止训斥患者,遇到处理不了的病例应及时向上
级医师汇报,必要时及时和临床医师沟通。
6.工作室内保持清洁、整齐、安静的工作环境,每日清扫一次,工作人员工作时间应穿戴整洁的工作服,换拖鞋入室,患者应戴鞋套入室,除危重及特殊患者外应仅患者一人入内.
7.严格上下班制度,工作期间不得私自外出,严格遵守医院的各项规章制度。
8.禁止非医学需要鉴定胎儿性别!
篇二:
超声科制度汇编
xx县人民医院
超声科
工作制度汇编
超声科工作制度.。
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心电图室工作制度。
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b超室工作制度.。
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超声科值、交接班制度。
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超声科临床病例随访制度。
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超声科疑难病例讨论制度.。
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超声科上级医师审核制度.。
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超声报告单复核、报告签发制度.。
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超声科超声诊断报告单书写规范。
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超声科超声仪器管理制度。
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超声科心电图机维护保养制度.。
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超声仪器操作流程。
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心电图机操作流程。
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医疗差错事故登记报告制度。
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医疗差错事故处理程序......。
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超声科质量安全管理制度。
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超声科应急管理制度.。
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超声科会诊制度。
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超声科首诊负责制度.。
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进修人员培训制度....。
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超声科质量控制评价制度。
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超声科质量控制管理制度。
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超声科感染控制制度.。
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超声科业务学习制度....。
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超声科实习生管理制度。
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超声科工作制度
1.实行科主任负责制度,健全科室管理,加强医德医风教育,提高超声质量和服务质量,积极学习外地经验,配合临床科研。
开展新项目新方法,满足临床与病人的要求,及时和临床沟通,通过临床验证来不断提高自己的业务水平。
2.作检查的病人,由临床医生详细填写申请单,包括症状、体征,并说明检查目的及要求,表明检查部位.急诊及危重病号开通绿色通道,需预约患者提前登记,预约检查日期,预约时应向病人详细说明检查前应注意的事项.心电图急诊检查随叫随到。
3.超声及心电图工作人员应按申请单,收费凭证接诊,杜绝私收费、漏收费、乱收费;查对病人姓名、性别、年龄,明确检查目的、检查部位。
报告单发出前再次核查病人信息,核查报告单描述及诊断是否无误.
4.诊断报告应及时发出,按规定的时限,由执业医师按规范书写检查报告,要密切结合临床。
门诊病人应在检查结束后立即发送报告,住院患者8小时内发出报告,疑难复杂报告24小时内发出。
重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带急救药品陪同检查。
5.书写报告要求专业术语,超声所见描述详细,重要阳性声像图应附照片和体位标志。
心电图报告应详细书写。
明确奖惩制度,对于书写规范、准确率搞的报告工作人员作为范例适当奖励,对于错发、漏诊、误诊病例的工作人员实施严厉的惩罚制度。
6.进修、实习医师书写报告应由上级医技人员审核签字.
7.超声及心电图人员工作期间本着认真负责、严谨的工作态度,禁止工作期间聊天、打,严禁训斥患者,遇到处理不了的病例应及时向上级医师汇报,必要时及时和临床医生沟通。
8.公共场所要保护病人隐私,尊重病人.
9.工作室内保持清洁、整齐、安静的工作环境,每日清扫一次,每日更换床单一次,如遇特殊情况立即更换,工作人员工作期间应穿戴整洁的工作服。
10.严格遵守操作规程和交接班制度,各种检查记录应妥善管理.建立档案及借阅簿.
11.离开本室前检查门窗、水电,切断仪器电源.
12.严格上下班制度,值班人员应提前15分钟到岗,工作期间不得私自外出,严格遵守医院的各项工作制度。
13.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定。
14.提供24小时服务。
心电图室工作制度
1、需要做检查的病人,由临床医生写申请单,在检查前详细的阅读申请单,以保证诊断的准确性。
2、凡急、危重病人,保证做到随叫随到,遇到疑难问题应与临床医师联系,共同研究解决。
3、使用仪器必须按照操作规程进行,发生故障及时汇报,检查完毕切断电源。
经常保持仪器清洁,每周擦洗1-2次。
4、心电图室的仪器不准外借,外用,每日下班前将导联线放好。
5、室内应保持安静,清洁,每日下班前打扫室内卫生。
6、坚守工作岗位,做到有事请假。
篇三:
超声科管理规章制度
超声科管理规章制度
第二部分业务部分
一。
根据院部的考核细则指示和要求,超声科结合本科室工作特点、超声科严格执行医务人员准入制度,切实贯彻《中华人民共和国执业医师法》,医师持有《医师资格证》,护士持有《护士执业证书》,持有大型医疗设备上岗证,做到依法执业,规范执业,保护患者基本权益。
二。
科室旨在培养一批专业技术水平高、热爱专业、热爱医院、热爱本职工作,与时俱进,科学观念强的优秀人才.根据各检查室设备特点、性能、制订相应的规章制度及职责,并要求严格遵守.
三.超声科根据现有条件、设置、环境及工作的需求,重点设置四个检查室:
彩超1、3主要以腹部、腔内检查、妇科、产科检查为主。
彩超2主要以心脏、血管、浅表小器官检查为主.b超室主要以下病房及夜班检查为主,节假日、周六、周日下午开机,应对急诊及要求做b超检查的患者。
开机前做好一切准备工作,并仔细检查一遍设备情况,了解是否存在故障隐患,杜绝人为造成的设备损坏,如发生故障或损坏,应在两小时内写好发生故障的原因及过程的详细报告,并写出设备运转过程的详细资料,由科主任上报院部、设备科。
四.为了严把医疗质量关,严防错漏及不准确检查信息的
出现,减少医疗差错、医疗事故、医疗纠纷,加强管理,科室抽调骨干人才把关,以更好的为病人服务。
具体措施:
心血管及小器官(彩超2)一人,腹部、妇、产科(彩超1、3)一人。
抽调人员一定要业务能力强,在病人、院内、院外、社会公认其能力,有一定社会影响力,有能力带动大家学习,培养后继人员,带培进修、学习人员的学科人才。
热爱本职工作,尽职尽责,具备无私奉献精神,有一定服务技巧和能力,与大家、与病人和谐相处的人员,以把我科的业务管理推向一个新的更高水平。
五.超声科工作人员要严格按照科室规章制度工作,认真做好工作人员履行岗位职责考核登记工作,严格履行工作职责,全心全意为临床服务,随叫随到,绝不能出现顶班、换班,更不能出现迟到、早退现象.不得为难临床科室,拖延检查时间,耽误病人。
继续认真执行值班人员完全负责制制度,体现科室大家管,工作大家干,互相监督,互相学习,互相约束的管理机制,以点带面,遇事举一反三,自查自纠,科室工作人员要团结一心、互相关心、互相照顾、互相尊重,这是科室每个工作人员必须具备的最基本的个人素养,要与社会、医院各科室和谐发展,达到全面发展,共同进步。
为了更好的落实科室的规章制度,考核每个人的工作效率、工作能力,需严格的奖惩制度,并严格执行.对不遵守下列规定其中一条以上者,首先扣发本月全部奖金,其它根据性质、情节,再做处理。
六.严把医疗质量关,绝不能出现一例医疗责任事故.报告发送时,要严格检查,报告单由检查者、记录人员、值班人员共同签发,在登记处登记存档。
发现严重影响医疗质量的报告单,要严肃处理。
检查者负主要责任,其它人员负连带责任。
标准按《超声医学》评定。
出现医疗质量问题及误诊病例时,检查者要组织全科工作人员宣讲,说明检查的标准、依据、诊断、鉴别诊断,病理、临床结果等内容。
必要时上报医务办公室、主管院长及院长。
七。
科室人员要不断的加强业务学习,每月组织一次全科人员的“三基”考试,组织科室人员进行网络学习,省内外进修学习、提高业务水平,不断的开展新的业务、新技术,并制定进行学习的登记制度,制定病人随访登记制度、单性病种统计登记、疑难病例分析讨论制度。
八.超声科业务单一,但很特殊,需要检查医师具有丰富的临床经验,在检查患者前要认真阅读检查申请单.超声诊断的标准需要:
①结合临床;②化验、x—线、ct、核磁;③超声图像。
具备这三项,综合分析,才是一个准确的超声诊断。
为了科室人员充分发挥自己的才能,提高诊断准确率,与临床大夫及时沟通,互相学习,做好与临床科室沟通登记工作,及时反馈临床提出的各种要求,科室不能解决者及时上报院部,以促进超声工作的不断提高,更进一步开创新业务。
九。
科室要以“三乙”标准要求自己,规范化管理。
十。
严抓劳动纪律,不迟到、不早退、不串岗、不脱岗,如有发现者,按院办的规定细则执行。
按院办的请假制度执行.病假、事假(累计)、带薪休假(服从科室安排的时间)等各种请假超过三天以上,在院部综合办办理请假手续,不享受当月奖金。
临时请假,2小时者按半天计算,4小时者按1天计算。
并按院部的规定扣发工资(病、事假)。
科室安排的节假日带薪休假者,如不休,科室不再安排,期间按休息对待.由于工作需要不能休带薪休假者,与院部协调解决。
十一。
工作人员要积极服从院部及科主任的安排,在抽调人员下乡、医疗质量万里行相关科室的配合、协调,社会的重大应急事件的处理等,要走到最前沿.
十二。
对服务态度恶劣,服务上存在生、冷、硬、顶、推现象的工作人员,科室安排待岗,待岗期间正常上班,扣发绩效工资及当月奖金。
情节严重恶劣者,取消年终奖金.除完成自己的本职工作外,认真学习服务的概念及服务意识。
学习的结果向科室工作人员宣讲,促进大家的学习,待岗期间,取消绩效工资、本月及全年奖金.对于屡教不改,无理取闹者,科室不在留用,自找科室调离.
十三.聘用人员要三证齐全,严格执行科室的规章制度,达不到本科要求者随时辞退。
科室组织聘用人员培训学习,尽快胜任自己的本职工作。
聘用人员带培老师要认真负责,在医疗质量上负完全的连带责任。
十四.奖金的分配上,适当的倾向于技术力量强、业务水平高、服务态度好、具无私奉献精神的工作人员。
大家评议,奖励一些业务上有成就的人员,对于拿到科技进步奖、发表国家级论文者重奖.并在院部推荐至外省进修学习、深造。
大力提倡开展新业务、新技术。
十五.要认真做好实习、进修人员的接待工作,安排专人带培、讲课、考核,严禁实习、进修人员私自上机、顶班等。
十六.科室工作人员要爱护检查设备及公共设施,定期保养、除尘。
学习期间出现医疗设备等方面的问题由带培人员负完全责任。
各检查室的进修、学习人员要在院部的统一安排下进行。
带教人员根据学习计划,技术熟练程度安排学习,并保证进修人员完成学习任务和质量。
十七.科室要严格按国家规定物价收费标准执行,做到合理收费,决不乱收费、私自收费。
任何人没有减免费用、走后门权力,发现可按私自开机处理,按国家收费标准,以全腹部价格的10倍处罚,处罚费用交门诊收费处,开具发票.对于特别困难,及其它原因需要减免者,一定要取得科主任、院领导批准,处于人道主义给予减免。
十八.全科人员认真学习《甘肃省非医学需要胎儿性别鉴定及性别选择终止妊娠规定》文件精神及法律法规,禁止非医学需要鉴定胎儿性别,非医学需要选择性别终止妊娠,严禁出示虚假医学证明及报告。
篇四:
超声科工作制度
超声科工作制度
1、实行科主任负责制,健全科室管理,加强医德医风教育,加强业务学习,提高超声质量和服务质量.
2、超声报告诊断结果避免使用超声描述术语,尽量使用临床用语,以便给临床医生提供看得懂的结果。
3、阴道超声检查前耐心与病人沟通,消除病人的紧张心理.
4、对眼科检查的患者,操作过程中要动作轻巧。
5、对外伤患者检查过程中,尽量调换使用探头,以防漏诊。
6、禁止非医学需要的胎儿性别鉴定.
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