医疗机构申报需提交材料清单DOC.docx

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医疗机构申报需提交材料清单DOC

医疗机构申报需提交材料清单

（一）申请设置民营、个体诊所需提交材料：

1、设置医疗机构申请书；（附表1）

2、医疗机构分类申请书；（附表2）

3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）

4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料

包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件；

5、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）；

6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等；

7、医疗机构用房平面图；/

8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）；

9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明；

10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。

11、二级以上医疗机构健康体检证明。

（二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料：

1、设置医疗机构申请书；（附表1）

2、医疗机构分类申请书；（附表2）

3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）

4、设置可行性研究报告；

5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同；

6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图；

7、验资证明或资产评估报告；

8、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）；

8、人员名单和人员资格证明材料

主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单，同时提供每个人员的基本情况表，并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明。

9、医疗机构规章制度；

10、医疗机构技术操作规程；

11、医疗机构用房的消防验收情况

12、医用污水、医疗废物的处理情况；；

13、放射科（X光室）的验收情况。

医疗机构变更需提交材料

（一）医疗机构增设诊疗科目需提交材料

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）

2、医疗机构关于变更诊疗科目的申请；

3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件

4、新增诊疗科目的房屋和设备情况

5、新增诊疗科目增加医务人员资格证明材料（要求同执业登记）

（二）医疗机构变更法定代表人或负责人需提交材料

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）

2、医疗机构关于变更法人或负责人的申请（理由）；

3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件

4、由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明。

个体诊所需提交原负责人和新负责人共同签署的变更协议书

5、新法定代表人或负责人的资格证明材料

负责人资格证明材料要求同执业登记。

 （三）医疗机构变更执业地址需提交材料

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）

2、医疗机构变更地址的申请（理由）；

3、《医疗机构执业许可证》副本及正本的复印件；

4、选址报告（包括选址方位图和建筑平面图、科室布局平面图）

医疗机构校验需提供材料

1、《医疗机构校验申请书》；（附表6）

2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件；

3、医疗机构法定代表人、主要负责人身份证复印件；

4、本校验年度医疗机构执业情况总结（包括医疗机构基本情况、执业人员情况、诊疗人数工作情况、有无医疗事故及违法违纪记录等）；

5、医疗机构卫生技术人员一览表（一式两份）（附表7）；

6、人员资料：

（1）本年度执业人员无变动的，请提供所有执业人员执业证书复印件。

（2）有新增人员的，应同时提交卫生技术人员的身份证、资格证、执业证、毕业证、体检表、不在职证明（退休证、辞职证明或人事档案托管证明）复印件；

（3）有减少卫生技术人员的，要提供该人员名单并注销相应执业科目。

7、医疗垃圾处理协议书复印件。

所有提交材料请逐页加盖公章或法人签名盖指印，并提供原件审核。

注：

所有需要提交的申报材料须符合以下要求：

（1）装订成册，一式三份，其中一份为正本；纸张：

A4纸；填写内容须电脑打印；装订顺序：

封面→目录→申报材料→其它。

（2）资格证明证件、产权证明、租赁合同等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章；资信证明、非在职证明等须提交原件。

附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:

设置单位（人）：

地址：

联系人：

联系方式：

申

请

核

定

项

目

类别

名称

选址

所有制形式

经营性质

床位（牙椅）

服务对象

诊疗科目

投资总额

其他

提交文件目录：

⑴

⑵

⑶

⑷

设置单位（人）：

（章）

年月日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：

填写申请的医疗机构名称；6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：

（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2

医疗机构分类申请书

受理机关：

济源市卫生局

设置单位（人）：

详细地址：

邮政编码：

联系电话：

拟申请医疗机构名称：

注册资金：

投资来源：

投资总额：

服务任务及目的：

申请性质：

提交文件目录：

（1）

（2）

申请设置单位（人）：

盖章

年月日

（注：

此表供新设置医疗机构分类申请使用）

附表3医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）（章）

组建负责人（章）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

附表4医疗机构法定代表人签字表

姓名

职务

人事关系

所在单位

电话

工作单位地址

电话

家庭住址

电话

签

字

年月日

人事关系

所在单位

（章）

年月日

身份证复印件：

本医疗机构印章

法定代表人印章

年月日

附表5—l

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代由及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2服务对象填写要求同4。

6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名。

7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、附表5—6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、附表5—6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

16、附表5—6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17、附表5—6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18、附表5—6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

附表5—2医疗机构简况

医疗机构名称

开业时间年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属：

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、

地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政地址□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

面积m2

建筑

面积m2

建筑面积中

业务用房面积m2

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

牙科诊椅数

照片要求：

与身份证相符的小二寸照片

法定代表人

主要负责人

（贴一张）

（贴一张）

（少许胶水贴一张制证用）

附表5—3—1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划√

代码

诊疗科目

代码

诊疗科目备注

□01

预防保健科

□07.05

小儿心脏病专业

□02

全科医疗科

□07.06

小儿肾病专业

□03

内科

□07.07

小儿血液病专业

□03.01

呼吸内科专业

□07.08

小儿神经病专业

□03.02

消化内科专业

□07.09

小儿内分泌专业

□03.03

神经内科专业

□07.10

小儿遗传病专业

□03.04

心血管内科专业

□07.11

小儿免疫专业

□03.05

血液内科专业

□07.12

其他

□03.06

肾病学专业

□08

小儿外科

□03.07

内分泌专业

□08.01

小儿普通外科专业

□03.08

免疫学专业

□08.02

小儿骨科专业

□03.09

变态反应专业

□08.03

小儿泌尿外科专业

□03.10

老年病专业

□08.04

小儿胸心外科专业

□03.11

其他

□08.05

小儿神经外科专业

□04

外科

□08.06

其他

□04.01

普通外科专业

□09

儿童保健科

□04.02

神经外科专业

□09.01

儿童生长发育专业

□04.03

骨科专业

□09.02

儿童营养专业

□04.04

泌尿外科专业

□09.03

儿童心理卫生专业

□04.05

胸外科专业

□09.04

儿童五官保健专业

□04.06

心脏大血管外科专业

□09.05

儿童康复专业

□04.07

烧伤科专业

□09.06

其他

□04.08

整形外科专业

□10

眼科

□04.09

其他

□11

耳鼻咽喉科

□05

妇产科

□11.01

耳科专业

□05.01

妇科专业

□11.02

鼻科专业

□05.02

产科专业

□11.03

咽喉科专业

□05.03

计划生育专业

□11.04

其他

□05.04

优生学专业

□12

口腔科

□05.05

生殖健康与不孕症专业

□12.01

口腔内科专业

□05.06

其他

□12.02

口腔颌面外科专业

□06

妇女保健科

□12.03

正畸专业

□06.01

青春期保健专业

□12.04

口腔修复专业

□06.02

围产期保健专业

□12.05

口腔预防保健专业

□06.03

更年期保健专业

□12.06

其他

□06.04

妇女心理卫生专业

□13

皮肤科

□06.05

妇女营养专业

□13.01

皮肤病专业

□06.06

其他

□13.02

性传播疾病专业

□07

儿科

□13.03

其他

□07.01

新生儿专业

□14

医疗美容科

□07.02

小儿传染病专业

□07.03

小儿消化专业

□07.04

小儿呼吸专业

附表5—3—2

代码

诊疗科目

代码

诊疗科目备注

□05

精神科

□31

病理科

□05.01

精神病专业

□32

医学影像科

□05.02

精神卫生专业

□32.01

X线诊断专业

□05.03

药物依赖专业

□32.02

CT诊断专业

□05.04

精神康复专业

□32.03

磁共振成像诊断专业

□05.05

社区防治专业

□32.04

核医学专业

□05.06

临床心理专业

□32.05

超声诊断专业

□05.07

司法精神专业

□32.06

心电诊断专业

□05.08

其他

□32.07

脑电及脑血流图诊断专业

□06

传染科

□32.08

神经肌肉电图专业

□06.01

肠道传染病专业

□32.09

介入放射学专业

□06.02

呼吸道传染病专业

□32.10

放射治疗专业

□06.03

肝炎专业

□32.11

其他

□06.04

虫媒传染病

□50

中医科

□06.05

动物源性传染病专业

□50.01

内科专业

□06.06

蠕虫病专业

□50.02

外科专业

□06.07

其他

□50.03

妇产科专业

□17

结核病科

□50.04

儿科专业

□18

地方病科

□50.05

皮肤科专业

□19

肿瘤科

□50.06

眼科专业

□20

急诊医学科

□50.07

耳鼻咽喉科专业

□21

康复医学科

□50.08

口腔科专业

□22

运动医学科

□50.09

肿瘤科专业

□23

职业病科

□50.10

骨伤科专业

□23.01

职业中毒专业

□50.11

肛肠科专业

□23.02

尘肺专业

□50.12

老年病科专业

□23.03

放射病专业

□50.13

针灸科专业

□23.04

物理因素损伤专业

□50.14

推拿科专业

□23.05

职业健康监护专业

□50.15

康复医学专业

□23.06

其他

□50.16

急诊科专业

□24

临终关怀科

□50.17

预防保健科专业

□25

特种医学与军事医学科

□50.18

其他

□26

麻醉科

□51

民族医学科

□30

医学检验科

□51.01

维吾尔医学

□30.01

临床体液、血液专业

□51.02

藏医学

□30.02

临床微生物学专业

□51.03

蒙医学

□30.03

临床生化检验专业

□51.04

XX医学

□30.04

临床免疫、血清学专业

□51.05

傣医学

□30.05

其他

□51.06

其他

□52

中西医结合科

附表5—4人员情况

职工总数

其中卫生技术人员

行政后勤人员数

医生

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

药剂人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂医师

药剂士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学人员

教授

副教授

讲师

助教

财会人员

高级会计师

会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医师

村卫生员

其他人员

附表5—5仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

大型仪器设备

（1）伽玛刀

（10）r-照相机

（2）核酸共振成像议（MRI）

（11）体外循环机

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

（4）头部CT

（13）碎石机

（5）钻-60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

（6）加速器

（15）自动生化分析（10万以上）

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mAX以上光机

普

通

设

备

注：

普通设备栏如不够，请自行加附页。

附表5—6上一年度业务工作概况

服务量

门诊诊疗人数

急诊诊疗人数

入院病人人次

床位周转次数

出院者平均住院日

床位使用率（%）

家庭病床（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务

收入

集

资

捐

款

贷

款

其

他

经常性拨款

专款

业务收入分类（万元）

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

支出

（万元）

人员开支

药品

购销

设备购置

消耗品

购置

维修

其他

基本工资

奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

□门诊病人管理□住院病人管理□病案管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业

登记提交

的文件、

证件

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

附表5—8审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管

领导

意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

附表5—9核准登记事项

执业许可证登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）

所有制形式：

注册资金（资本）

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

m2

建筑面积：

m2

诊疗科目：

床位数：

牙床数：

其他项目：

核准药品种类：

附表5—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签名：

年月日

医疗机构登记公告刊登情况记录

记录人签字：

年月日

备

注