《怀化市工程技术研究中心建设》.docx

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《怀化市工程技术研究中心建设》

怀化市工程技术研究中心建设

申请表

中心名称：

技术领域：

依托单位：

（公章）

单位负责人：

联系人：

联系电话：

申请日期：

怀化市科学技术局制

2014年1月

填表说明

一、本申请适用范围：

为申请组建怀化市工程技术研究中心而设计；

二、本《申报书》是申报怀化市工程中心的必要材料之一。

申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。

申请书可以复印，但每份需加盖红章。

本申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位；

三、申报单位及工程中心名称必须填写全名；

四、本申请书填好后与可行性报告、附（表）件资料一律按A4标准大小（原件除外）统一装订，一式两份；另外还需要提供《申报书》及《可行性研究报告》的电子版文档；

五、封面项目编号：

由受理单位统一填写。

六、本表中依托单位系指工程中心的组建单位。

主管单位指依托单位的行政主管单位。

推荐单位指县市区科技局和市级行业行政主管单位等。

本表中的术语含义请认真阅读《怀化市工程技术研究中心管理暂行办法》。

七、主要附件材料包括：

——推荐的工程中心主任和主要研究人员职称、学历；

——申报单位上年度通过审计的财务报表；

——联合组建的工程中心必须提交《联合组建协议书》。

八、主要指标说明：

横向协作项目：

是指单位面向社会承担的技术咨询、技术服务等项目。

事业费：

组建实验室所获得人员事业费。

成果转让：

包括利用科技成果投资、转让所获得的经济收入。

固定人员：

指每年在本实验室工作时间不少于8个月的人员。

客座人员：

指申报单位已经聘任并为受聘者所同意，每年至少有2个月以上在本实验室从事研究或学术活动人员。

固定资产：

是指已经或计划为工程中心所专用的科研仪器设备、房屋建筑物、基地等，与申报单位共同享用的资产不包括在内。

1、申报单位基本情况

单位名称

上级主管单位

通讯地址

邮编

法人代码

□□□□□□□□-□

所在地代码

□□□

单位法定代表人情况

*姓名

性别

出生年月

最高学历

身份证号码

电话（含区号）

*联系人

*电话

传真

开户银行

账号

信用等级

单位特性

□

1、企业2、高等院校3、科研机构

□□企业注册登记属性（请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填三项）01.国有企业02．集体企业03．有限责任公司

04.股份有限公司05.私营企业06.港澳台商投资企业07.外商投资企业08.其他企业

*职工总数

人

其中本科以上人员

人

其中研究开发人员

人

上年末资产总额

万元

上年末固定资产总额

万元

上年度收入总额

万元

上年度支出总额

万元

其中：

政府资助性收入

万元

其中：

科研开发支出

万元

产品销售收入

产品销售成本

万元

技术性服务收入

万元

上年度交税总额

万元

代表性高技术成果产品

获奖、应用及效益情况

1、

2、

3、

4、

45、

*为可公开的内容

2、申报单位科研开发情况

近5年承担项目数（以主持单位或子课题第一承担单位统计）

国家任务

国际

合作

省部级计划

地厅级

计划

横向

协作

其

他

863计划

973计划

攀登

计划

国家自然

科学基金

国家

攻关

其他

近5年实际经费收入（万元）

年度

国家级计划

省部级计划

国际

合作

地厅

计划

横向

协作

事业

经费

其

他

合计

合计

近五年主要成果

获奖等级

国家级

省部级

地市级

国际奖

其他

特等奖

一等奖

二等奖

三等奖

专利（项）

成果鉴定（项）

成果转让

申请数

批准数

国家级

省部级

转让数

收入经费（万元）

近三年主要著作、论文

著作（部）

论文（篇）

学术著作

译著

其他著作

国家一级

刊物

国际学术

刊物

国家级以上学术会议

*课题、经费需要提供合同复印件，奖励需要提供证书复印件，著作、论文提供名称等清单。

3、拟组建工程中心基本情况

中心名称

组建时间

年月

通信地址

联系人

联系电话

E_mail

组建方式

①独立组建②联合组建

机构性质

①独立法人②非独立法人

组建单位（可加行）

①

②

技术领域

①农林技术②电子与信息③先进制造技术

④新材料技术⑤生物医药技术⑥资源环境技术⑦其他

主要

研究

方向

工程中心面积（平方米）

设备总值（万元）

单价十万元以上设备台件数

中心固定人才情况

职工总数

人

本科以上人员

 人

管理人员

人

技术研究人员

人

高级职称

人

中心人均年龄

岁

工程中心技术负责

姓名

出生年月

专业

职务

职称

最后学位

主要成就

4、拟组建工程中心人才队伍*

职称结构

固定人员：

名

客座人员：

名

职称

管理

人员

研究

人员

技术开发

其他

人员

合计

本单位人员

外单位

人员

国外

人员

合计

高级

中级

初级

其他

合计

学历结构

学位

管理

人员

研究

人员

技术开发

其他

人员

合计

本单位人员

外单位

人员

国外

人员

合计

博士

硕士

本科

其他

合计

年龄结构（以固定人员情况填写）

职称

≤30岁

31～40岁

41～50岁

50～60岁

>60岁

正高级

副高级

中级

初级

其他

合计

*计划组建工程中心的人员情况

5、拟组建工程中心的固定资产*

类别

单位

金额

1、固定资产合计（原值）

万元

其中：

房屋和建筑物

万元

科研仪器设备

万元

其它设备

万元

2．科研仪器设备按时间分（原值）

万元

制造时间

2000年以后

万元

九十年代

万元

八十年代

万元

单价10万元以上设备

台

3．图书资料

万元

其中：

科技图书资料

万元

*工程中心计划专用的资产

6、拟组建工程中心的管理机制*

工程中心的运行方式：

目前已建立的管理制度：

*

7、工程中心组建计划简述

简述拟组建工程中心的主要技术特点及优势。

组建完成时，在研究开发、成果转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我发展能力、组织管理所达到的目标。

8、工程中心投资估算与资金筹措

计划总投资

万元

已完成投入

万元

计划

新增投入

合计

万元

其中：

设备投入

万元

场地投入

万元

运行费用投入

万元

研究费用投入

万元

计划

新增投入

来源

类别

经费

到位情况

单位自筹

万元

依托单位投入

万元

主管单位投入

万元

推荐单位投入

万元

市科技局投入

万元

政府其它资助

万元

其他

万元

年度经费

投资计划

年度

投入经费

用途

来源

第一年度

万元

第二年度

万元

第三年度

万元

科技经费主要用途

按经费使用情况选择不超过三种填入空格

1、购置设备2、改善场地

3、运行费用4、研究课题5、其他

附表

表一：

工程中心主要人员名单

序号

姓名

性别

出生年月

学历

专业

职称

职务

岗位

人事档案关系所在单位

联系电话

注：

固定人员是指每年在本工程中心工作时间不少于8个月的人员。

岗位包括管理、研究、技术开发、工作人员等。

客座人员在“人事档案栏目”中标注※

表二：

工程中心管理委员会名单

序号

职务1

姓名

性别

出生年月

学历

专业

职务2/职称

工作单位

联系电话

注：

职务1指在管理委员会中担任的职务；职务2指在工作单位中所担任的职务。

表三：

承担项目及中心开放项目一览表

序号

项目名称

项目来源

负责人

起止时间

合同经费

进展情况

注：

请依次以国家、省市级课题等为序填报，项目来源指科技支撑计划等。

开放课题在负责人栏中标注※。

表四：

主要研究成果一览表

时间

成果名称

完成时间

负责人

排名

类别

成果水平

成果应用

经济效益（万元）

注：

排名：

本单位排名。

类别：

国家、省、市级课题、技术服务、开放课题成果。

表五：

现有主要设备一览表

序号

设备名称

规格型号

生产厂家

生产

日期

购买日期

账面原值（元）

账面净值（元）

使用

情况

表六：

专家指导委员会成员名单

序号

姓名

性别

出生年月

学历

专业

职称

职务

工作单位

联系电话

依托

单位

意见

（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。

）

负责人签字：

（公章）

年月日

主管

单位

意见

（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。

）

负责人签字：

（公章）

年月日

推荐

单位

意见

负责人签字：

（公章）

年月日

科技局意见

负责人签字：

（公章）

年月日