护理诊断及措施康复护理诊断及措施.docx

护理诊断及措施康复护理诊断及措施.docx

《护理诊断及措施康复护理诊断及措施.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理诊断及措施康复护理诊断及措施.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

护理诊断及措施康复护理诊断及措施

1、营养失调：

低于机体需要量之迟辟智美创作

【护理办法】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、根据病人的病因制定相应的护理办法及饮食计划4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

2、体液缺乏

【护理办法】1、评价病人体液缺乏的原因和到达液体摄入量的方法.2、记录收支量3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红卵白.4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失.

3、便秘

【护理办法】1、多吃含纤维素丰富的食物及水果2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）.3、鼓励病人适当的活动以安慰肠蠕动增进排便.5、要强调防止排便时用力，以预防生命体征发生变动、头晕或出血.6、病人排便期间，提供平安而隐蔽的环境，并防止干扰.7、交待可能会引起便秘的药物.8、指导病人进行腹部推拿辅助肠蠕动将增进最佳的排便型态.9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果.10、记录年夜便的次数和颜色、形状.对儿童、孕妇、老年人，根据分歧的原因制定相应的办法.4、腹泻

【护理办法】1、评估记录年夜便次数、量、性状及致病因素.2、根据致病因素采用相应办法，减少腹泻.3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感.4、评估病人脱水体征.5、注意消毒隔离，防止交叉感染.6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食.

7、按医嘱给病人用有关药物.8、按医嘱给病人补足液体和热量.9、告诉病人有可能招致腹泻的药物.10、指导病人良好卫生生活习惯.

5、尿失禁

【护理办法】1、评估尿失禁的原因

2、增进排尿：

确保排便时舒适而不受干扰.3、坚持会阴部皮肤清洁干燥

4、评估病人介入膀胱功能再训练计划的潜力（认识、介入的意愿、改变行为的意愿）.5、需要时，遵医嘱给予导尿.

6、心理护理：

向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心.6、睡眠型态紊乱

【护理办法】1、安插有助于睡眠/休息的环境，如：

（1）坚持周围环境宁静，防止年夜声喧哗.

（2）关闭门窗，拉上窗帘.（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜.（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯.2、建立与以前相类似的比力规律的活动和休息时间表：

（1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量.

（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间.3、减少对病人睡眠的干扰：

（1）在病人休息时间减少不需要的护理活动.

（2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿.4、和病人制定白天活动时间表.5、提供增进睡眠的办法，如：

（1）减少睡前的活动量.

（2）睡前喝一杯热牛奶，防止喝咖啡、浓茶和酒.（3）热水泡脚、洗热水澡，背部推拿.（4）缓解疼痛，给予舒适的体位.（5）听轻音乐，给予娱乐性的读物.（6）指导病人使用放松技术，如：

缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等.（7）起居有规律.6、考虑病人晚间的需要活动，如：

把便器放在病人床头.7、遵医嘱给安定并评价效果.8、对焦虑的病人：

（1）增加病人与工作人员的相互信任.

（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心.（3）防止与也处于焦虑状况的病人接触.（4）确定病人是否需要镇定催眠药.7、有废用综合征的危险

【护理办法】1、帮手交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧.2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习.3、维持惯例的排便型态.4、预防压疮：

5、进行关节活动熬炼（次数依个体情况而定）.8、躯体移动障碍

【护理办法】1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的熬炼.

（1）对患肢实施主动的全关节活动的熬炼.

（2）从主动的全关节活动的熬炼到功能性的活动要求逐渐进行.2、讲解活动的重要性.3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧主动活动.4、卧床期间协助病人生活护理.5、鼓励适当使用辅助器材.6、勤翻身，坚持皮肤完整，预防坠积性肺炎.7、预防便秘

9、意识障碍 

1、 建立并坚持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰. 

2、按时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔年夜小及对光反射，静态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应水平，了解意识情况，发生变动立即通知医生，按要求记好特别护理记录.

3、 适当的肢体活动，按时给予肢体主动活动与推拿，坚持肢体功能位. 

4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录收支量，不能经口进食患者需要时给予鼻饲

5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，需要时遵医嘱给予药物治疗.坚持会阴部清洁，每日会阴冲刷.

6、降低颅内压：

无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂

7、平安护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束

10、知识缺乏缺乏***知识【护理办法】1、评估患者缺乏哪方面知识，给予解释或指导.2、做好入院宣教及疾病相关知识指导3、使用各种方法提供信息，如：

解释、讨论、示教、图片、书面资料、录像.讲述的内容要深入浅出，从熟悉、具体的知识到不太熟悉或笼统的概念过渡.4、记录学习的进步情况，对学习效果给予肯定和鼓励.11、语言沟通障碍

【护理办法】1、和病人建立非语言的沟通信息.

（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、颔首、铃声.

（2）使用带图或文字的小卡片表达经常使用的短语.（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的工具.2、把信号灯放在病人手边.3、鼓励病人说话，病人进行检验考试和获得胜利时给予表彰.4、当病人有兴趣试沟通要耐心听.5、每日进行非语言沟通训练.6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词.7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进.8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸.9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通.10、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心.11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通.12、利用能增进听力和理解的因素，如面对面，减少布景噪音，利用接触或手势协助交流.

12、自理缺陷

【护理办法】

1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、年夜小便及个人卫生等生活护理.

2、将病人经常使用的物品放在易拿取的处所.

3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予回答.

4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动.

5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心13、焦虑/恐惧

【护理办法】1、评估焦虑水平及原因.2、帮手病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理.3、转移患者注意力，减轻焦虑的办法（如：

听音乐、放松训练、推拿）

14、有感染的危险

【护理办法】1、确定潜在感染的部位.2、监测病人受感染的症状、体征.3、监测病人化验结果.4、指导病人/家属认识感染的症状、体征.5、帮手病人/家属找出会增加感染危险的因素.6、帮手病人/家属确定需要改变的生活方式和计划.7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行呵护性隔离的各项办法；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，坚持管道通畅，观察引流液的性质.8、各种把持严格执行无菌技术，防止交叉感染.9、给病人供给足够的营养、水分和维生素.10、根据病情指导病人做适当的活动，坚持正确体位.11、观察病人生命体征及有无感染的临床暗示（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）

15、清理呼吸道无效

【护理办法】1、坚持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖.2、坚持室温在18~22℃，湿度在50%~60%.3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位.4、如果有痰鸣音，帮手病人咳嗽.5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内.6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：

7、如果咳嗽无效，需要时备吸引器吸痰

8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥.9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用.10、做口腔护理

11、坚持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管.

16、有皮肤完整性受损的危险【护理办法】1、评估病人皮肤状况.2、维持足够的体液摄入以坚持体内充沛的水分.3、制定翻身表，至少2小时翻身拍背.4、病情允许，鼓励下床活动.5、防止局部长期受压，翻身防止托、拉、拽等举措，防止皮肤擦伤.6、防止局部安慰，坚持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑.7、使用压力缓解工具：

质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等.17、体温升高

【护理办法】

1、监测病人体温变动，查找引起患者体温升高原因.

2、体温>37.5℃以上，即采用降温办法，物理降温：

温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯，遵医嘱用药.

3、降温30分钟后复测体温并记录.

4、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以弥补机体消耗的热量和水分.

18、疼痛

【护理办法】

1、评估疼痛性质、部位、继续时间等.

2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人防止疼痛的诱发因素.

3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变动，并记录.

4、指导病人采纳放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松.缺氧.

5、遵医嘱给予镇痛处置.

19、吞咽障碍

【护理办法】

1、观察病情变动，了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断

2、根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，防止粗拙，过冷、过热和有安慰的食物，

3、根据医嘱静脉弥补调价营养

4、心理护理，心理上给予抚慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮手患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状.

5、加强基础护理：

口腔护理

20、有误吸的危险

【护理办法】

1、评估患者是否存在误吸的危险

2、体位：

无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧

3、尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注

4、减少胃内容物的潴留，增进胃排空，

5、及时清理口腔及呼吸道分泌物

21、有受伤的危险

【护理办法】

1、缔造平安定静环境，床头警示标牌，予床栏呵护

2、患者活动时有人陪伴

3、严格交接班、按时巡视病房

22、潜在并发症：

脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等

【护理办法】

详见相关护理惯例