危重症患者病情观察及护理.ppt
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.,1,危重症病人的病情观察与护理,.,2,授课内容,一般病情监测专科病情监测,危重病人的病情观察:
护理危重病人的护理,.,3,一般病情监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,.,4,方法?
高低?
热型?
规律?
处理?
清醒?
嗜睡还是镇静状态?
昏睡?
昏迷?
其他?
原因?
无创还是有创?
上肢还是下肢波形?
高低?
血管活性药?
手测还是电动?
心率还是脉搏?
快慢?
深浅?
快慢?
味道?
类型?
处理?
体温,脉搏,意识,血压,呼吸,生命体征,疼痛,.,5,体温的观察,正常值:
口腔舌下温度36.337.2C直肠温度36.537.7C腋下温度36.037.0C,.,6,发热的观察,发热程度的划分(以口温温度为标准)低热:
37.338.0C;中度热:
38.139.0C;高热:
39.141.0C;超高热:
41.0C以上。
.,7,发热可分为,吸收热:
一般在38度以下,加强生活护理,不需特殊处理。
感染热:
应用抗生素治疗,采取相应的措施。
中枢热:
以减少脑细胞耗氧量,包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽。
.,8,脉搏的观察,脉率成人为60100次/分脉律正常的脉律搏动均匀规则,间歇时间相等。
脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小。
.,9,异常脉搏,1频率异常:
速脉、缓脉2节律异常:
间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌3脉搏强弱异常:
洪脉、丝脉4紧张度的异常:
动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。
.,10,异常脉搏,脉搏测量部位一般为桡动脉,正常测量数脉搏30秒乘以2。
若发现病人脉搏短绌,应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令,计时1分钟,记录方式为心率/脉率,如110/82次/分钟。
.,11,呼吸的观察,正常成人呼吸:
1620次/分。
.,12,异常呼吸的观察,频率异常:
呼吸增快:
成人呼吸24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢:
成人呼吸10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,.,13,呼吸系统的观察,呼吸困难吸气性呼吸困难:
常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。
呼气性呼吸困难:
常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
混合性呼吸困难:
常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
.,14,异常呼吸的观察,节律的异常潮式呼吸:
由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停,如此周而复始。
常见于中枢神经系统疾病,如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。
间停呼吸:
有规律的均匀呼吸几次后,停止一段时间,又开始均匀呼吸,即周而复始的间停呼吸。
呼吸中枢兴奋性显著降低的表现,比潮式呼吸更为严重,多在呼吸停止之前出现。
见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。
叹息样呼吸:
在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,并伴有叹息声。
常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
.,15,呼吸系统的观察,血氧饱和度是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测,正常值为95-100%。
当监护仪显示波形低平,末梢冰冷,口唇紫绀,不要反复调试指头夹以鉴定其好坏,要观察病人面色及呼吸,尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。
经验提示,.,16,呼吸系统最重要的:
及时有效吸痰,保持呼吸道通畅!
.,17,.,18,血压的观察,正常血压的范围:
正常成人在安静时收缩压为12.018.6kPa(90140mmHg)舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg)脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg),.,19,.,20,临床观察-血压,血压增高的干扰因素呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素,.,21,一般病情监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,患者或家属主诉体格检查:
视、触、叩、听,.,22,急性病容,二尖瓣面容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容(帕金森氏病),肾上腺肿瘤,.,23,瞳孔的大小与对称性,正常瞳孔直径25mm,两侧等大等圆;双侧瞳孔缩小:
有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒;单侧瞳孔缩小:
同侧小脑幕裂孔疝的初期;双侧瞳孔散大:
颅内压增高、阿托品中毒等;单侧瞳孔散大:
同侧小脑幕裂孔疝的进展期;,.,24,瞳孔的形状,正常瞳孔呈圆形瞳孔呈椭圆形:
青光眼瞳孔呈不规则形:
虹膜粘连,.,25,一般病情监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,.,26,一般病情监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,.,27,各种管道,通畅?
经口or经鼻?
套囊压力(测压表)?
长度?
记录?
固定带?
口腔护理?
鹅口疮?
VAP预防措施?
标识?
痰液量、性质?
气管插管或气管切开:
.,28,各种管道,脑室引流管、脑室腹腔引流管、后颅凹引流管:
敷料?
固定?
标识?
通畅?
翻身时的长度?
引流位置?
高度(8-15cm)?
引流液的颜色、性状、量?
感染?
.,29,各种管道,胸腔闭式引流:
敷料?
固定?
标识?
通畅?
翻身时的长度?
引流位置?
气胸or脓胸or脓气胸?
引流瓶?
引流液的颜色、性状、量?
.,30,各种管道,敷料?
固定?
标识?
引流管通畅?
翻身时的长度?
引流方式?
自然引流还是负压?
引流液的颜色、性状、量?
腹腔引流管:
.,31,各种管道,输注方式:
肠道营养(EN:
EnteralNutrition)?
连续还是间歇?
重力还是营养泵?
输注途径:
是胃管OR胃肠管还是空肠造口、胃造口?
长度?
固定?
记录?
是否潴留?
潴留量?
胃食管反流?
误吸?
作用:
留置原因?
还是胃肠减压?
胃液的颜色、性状、量?
腹胀情况?
腹痛情况?
注意营养液的浓度、速度、温度和容量密切观察病情及监测水电解质情况,胃管:
鼻胃管、鼻肠管、鼻十二指肠/空肠管、胃造口、空肠造口管,.,32,空肠营养管,.,33,各种管道,类型:
输尿管引流管、肾盂造瘘管、膀胱造瘘管、尿管?
尿液颜色,量?
有无膀胱冲洗?
尿管质量?
硅胶or橡胶?
更换时间?
标识?
尿管:
.,34,各种管道,通畅?
SASH原则?
有无静脉炎?
液体渗漏?
皮肤感染?
敷料更换时间?
留置时间?
输液管理及附属装置(正压接头、肝素帽、三通、延长管)的更换时间?
标识?
CRBSI(CLABSI)?
输液管路:
PIV、CVC或PICC、PORT),.,35,PORT,.,36,PICC,.,37,CVC,.,38,脐静脉置管,.,39,静脉留置针,.,40,脂肪乳及多巴胺渗出导致的局部皮肤坏死!
.,41,.,42,各种管道,动脉部位?
通畅?
固定良好?
有无血栓形成?
肝素盐水冲管?
肢端颜色?
温度?
肿胀?
脉搏搏动?
波形?
换能器位置?
校正?
更换时间?
无菌操作?
预防感染。
ABP(动脉有创监测)管路管理:
.,43,将静脉导管末端接好三通,与输液瓶及测压管相连,测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上,测(0)点,相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处,通过水平仪在刻度尺上标出。
.,44,各种管道,镇痛泵:
静脉、硬膜外?
药物?
每小时药量?
副作用:
便秘、恶心呕吐、嗜睡、过度镇静、尿潴留、眩晕、阿片类药物过量和中毒?
患者年龄?
1妥善固定镇痛泵2观察有无感染的发生3观察有无镇痛不全4观察有无恶心、呕吐、血压下降、嗜睡、腹胀、便秘、排尿不畅等副作用,.,45,一般病情监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,.,46,.,47,A,B,G,C,F,D,呼吸机,心电监护仪,负压、氧气,除颤仪,暖箱、蓝光箱,输液泵、注射泵,仪器设备,管道连接与位置?
模式?
有创OR无创?
参数合理?
人机对抗?
呼吸平稳?
处理?
管道消毒?
冷凝水?
加热湿化器?
口腔护理?
固定?
头枕部护理?
清醒患者的沟通?
异常报警处理?
可以及时发现、识别和确诊各种心律失常报警限?
监测值有无异常?
心电波形?
处理?
是否充电备用?
电极板型号?
(儿童和成人)?
位置?
除颤开始时间(尽早)?
导电糊?
正确选择除颤方式(同步和非同步)?
能量选择?
操作熟练?
副作用?
速度?
剂量配置?
泵是否清洁?
报警处理?
清洁?
消毒?
温湿度?
.,48,一般病情监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,.,49,加强临床基础护理,良好的个人卫生?
有无褥疮发生?
排泄功能?
肢体功能?
有无坠积性肺炎?
安全吗?
导管通畅吗?
.,50,儿科护理不良事件,液体外渗静脉炎坠床、跌倒管路滑脱、异位压疮烫伤灼伤,.,51,一般病情监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,.,52,特殊检查后的观察:
防止并发症的发生(MRI检查后?
);一些治疗时对病人的观察:
观察治疗是否有效、有无并发症(24h残钡检查后?
);药物治疗病人的观察:
观察药物治疗的效果及毒副反应(西地兰?
钙剂?
)。
特殊检查或药物治疗的观察,.,53,一般病情监测,生命体征,症状和体征,各种阳性检查,各种管道,仪器设备,基础护理,药物的作用和不良反应,心理状态,紧张?
焦虑?
恐惧?
接受?
.,54,心理护理,稳定情绪创造良好的环境加强沟通与交流,了解患者的心理反应给予理解和支持帮助患者适应各种变化,最重要的,.,55,按照不同系统进行监测,.,56,评估心脏功能及组织循环灌注状态对意识表情、精神、面色、温度的观察;触摸或监听周围动脉搏动;生命体征;末梢温度、颜色、血氧饱和度;腹胀;,
(一)循环系统监测,基本监测指标,血流动力学监测,心肺功能衰竭,替代疗法,化验指标,.,57,循环功能的观察,休克指数心率/收缩压的比值,表示血容量正常0.5为正常1为轻度休克,失血20301为休克1.5为严重休克,失血30502为重度休克,失血50%平均血压:
舒张压+1/3脉压=60-100MMHG中心静脉压(CVP)正常值:
5-12CMH2O小于5右心充盈不佳,血容量不足大于15-20右心功能不良,负荷过大,.,58,出血量监测,1、称重法:
失血量(ml)(总量原敷料量)/1.05(血液比重)2、面积法:
将血液浸湿的面积按照以下方式计算10cm10cm=10ml即1c=1ml3.容积法:
用专用的接血容器,将收集的血用量杯测量。
.,59,基本监测指标,血流动力学监测,心肺功能衰竭,替代疗法,化验指标,循环系统监测,.,60,血液动力学监测,动脉部位?
通畅?
固定良好?
有无血栓形成?
肝素盐水冲管?
肢端颜色?
温度?
肿胀?
脉搏搏动?
波形?
换能器位置?
校正?
更换时间?
无菌操作?
预防感染。
有创动脉(ABP)测定,.,61,有创动脉(ABP)测定,动脉穿刺,监护仪设置,动脉血压监测,.,62,尖端(远端D):
测中心静脉压,临时药物注射,持续泵入维持液中部(M):
持续泵入,收缩血管作用的药物末端(近端P):
持续泵入,扩张血管作用的药物,镇静药,中心静脉压(CVP)监测:
几腔?
通畅?
血、气栓?
固定防滑脱?
无菌操作防止感染?
中心静脉压(CVP)测定,血液动力学监测,.,63,基本监测指标,血流动力学监测,心肺功能衰竭,替代疗法,化验指标,循环系统监测,体外膜肺:
替代或部分替代心肺功能,为危重患儿提供氧供,让心肺得到休息,为患儿后续治疗提供宝贵时间。
.,64,定义:
人工体外膜肺氧和(ECMO)技术是一种持续体外生命支持疗法的手段,通过将血液从体内引到体外,经膜肺氧和在用泵将血灌入体内,替代或部分替代人的心、肺功能,从而为危重患者提供一定的氧供,为患儿后续治疗获得宝贵时间。
体外膜肺,心肺功能衰竭替代疗法,.,65,机器运转?
管道的固定?
液体管理?
镇痛镇静肌松?
温度控制?
皮肤护理?
血气、凝血时间、血糖、尿量、瞳孔变化?
体外膜肺,心肺功能衰竭替代疗法,.,66,基本监测指标,血流动力学监测,心肺功能衰竭,替代疗法,化验指标,循环系统监测,血常规;生化;凝血功能;血、痰等培养.,.,67,
(二)呼吸
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