儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗.docx
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儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗
儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗
座谈会主持人
张乾忠教授中国医科大学第一临床学院儿科
参加座谈会的专家(按姓氏笔划为序)
马沛然教授山东大学临床医学院山东省立医院儿科
王琍副主任医师首都儿科研究所
田杰副教授重庆医科大学儿童医院
孙锟教授上海儿童医学中心
陈新民教授南京军区福州总医院儿科
汪翼教授山东大学临床医学院山东省立医院儿科
杜军保教授北京大学第一医院儿科
杜忠东副主任医师首都医科大学附属北京儿童医院心脏中心
李小梅教授北京大学第一医院儿科
李渝芬主任医师广东省心血管病研究所儿科
吴铁吉主任医师首都儿科研究所
金梅主任医师北京安贞医院儿科
易岂建副教授重庆医科大学儿童医院
周同甫教授四川大学华西第二医院小儿心脏科
桂永浩教授复旦大学儿科医院
钱永如教授重庆医科大学儿童医院
黄国英教授复旦大学儿科医院
韩玲主任医师北京安贞医院儿科
座谈内容
1儿童病毒性心肌炎的诊断问题
2各项指标对儿童病毒性心肌炎的诊断价值
3病毒性心肌炎的临床分型及各型临床特征
4病毒性心肌炎的病原学诊断
5病毒性心肌炎的鉴别诊断
6病毒性心肌炎治疗进展及几个具体问题
张乾忠教授:
目前在儿科临床上被诊断为病毒性心肌炎(VMC)的病例较多,各级医院的儿科医生在实际工作中都感到本病的诊断和治疗尚存在一些具体问题。
我国“小儿VMC的诊断标准”(以下简称标准)虽然几经修订,但基本上仍属于临床诊断,缺乏特异性诊断指标,掌握和执行起来有一定的困难。
不少专家和学者对标准也有不同的理解和看法。
如何科学正确评价标准中各项常用指标的变化(如心电图改变、心肌酶谱升高等)及临床意义是一个重要和实际的问题。
不能正确评价标准是导致日常工作中发生误诊或漏诊的主要原因之一。
既然诊断儿童VMC缺乏特异性指标,那么采用排除诊断法就不可忽视,诊断VMC时应认真进行鉴别诊断,以除外类似的疾病。
近年来随着对VMC发病机制研究的不断深入,治疗上也出现了一些新进展,尤其是免疫治疗方面,了解这些新进展对提高儿童VMC的诊治水平十分重要。
暴发型心肌炎起病急骤、病情凶险、变化迅速,如不及时救治病死率很高;同时其早期症状不典型,有时主要表现为心外症状,故易发生误诊和漏诊,由此引发的医疗纠纷偶有发生。
儿科医生应该提高对暴发型心肌炎的认识和警觉性,力争做到早期诊断,并及时给予正确积极的救治。
根据临床实际工作的需要,应广大读者的要求并经过一些专家论证,最后确定就“儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗”的选题进行讨论。
这次之所以采取“专家座谈会”的形式,一是为了创造条件能让更多的专家有机会参加讨论,也便于读者能较全面地了解专家们的各种观点和认识;二是讨论的问题可以多一些、具体一些,更贴近临床实际,对今后临床工作能有较大的参考价值.
这次讨论会除邀请一些老专家外,还有一部分中青年专家参加,下面请各位专家就这次讨论的问题各抒己见,发旨时应力争结合临床实际,多介绍一些本单位及个人的经验和体会,也可介绍一些新进展。
但要避免纯理论性讨论,以便使读者阅后能有较大收获,对今后实际工作有较大的帮助。
1儿童病毒性心肌炎的诊断问题
马沛然教授:
VMC甚为常见,1996年7—8月,吉林省东丰县发生VMC的暴发流行,共发生225例,占同期住院患儿的71.4%,死亡3例。
随机抽取39做血清病毒学检查,柯萨奇病毒B1阳性者占87.5%,柯萨奇病毒B4阳性者占12.5%,此次流行由原白求恩医科大学和吉林省儿科研究所证实。
VMC在婴儿室的流行国内外也均有很多报告。
VMC虽很常见,但国际上无统一诊断标准,而国内虽多次制订和修订诊断标准,但对诊断标准仍有很多重要的不同观点,在这里我谈一谈个人的看法和建议。
第一,制订VMC诊断标准的难点。
有些疾病(如伤寒)只要血培养伤寒菌阳性或血中伤寒抗体(菌体抗原“0”,鞭毛抗原“H”)显著升高即可确诊,但VMC缺少这种特异诊断指标。
理论上心内膜下心肌活检(EMB)可作为确诊指标,实际上由于设备、技术条件所限和EMB有一定的危险性,不可能广泛开展。
此外,1984年所制订的达拉斯(Dallas)VMC病理诊断标准也不够具体、细致,再加上操作时出现的伪差较多,因此EMB对VMC诊断价值受到很大限制。
国内外所有VMC的诊断标准都是根据临床表现、实验室和心脏器械检查所见进行综合制订。
由于设备条件、临床经验及研究深度不一,因此对VMC诊断认识也有所不同,并且随着新的检查技术的进步和实践经验的积累,对诊断标准进行不断修订是必要的。
国外VMC的诊断标准比较简单、不具体,只罗列了VMC的临床表现、实验室与器械检查的几条异常所见,而没有具体说明具备哪些异常可诊断为VMC,因此不实用。
只有1984年Goodwin提出的诊断标准比较细致和具体,他列出了6项临床症状,每项1分;体征、实验室与器械检查6项,每项3分;病毒抗体滴度1项,6分;共30分,20—29分为疑似VMC,30分可确诊为VMC。
此标准的主要缺点是疑似VMC标准太宽,确诊VMC则太严。
我国制订的VMC诊断标准比较全面、细致、具体,并且根据新的诊断技术和临床经验不断修订,要优于国外的标准。
纵观国内外VMC的诊断标准,最主要的问题是都没有以EMB为基础。
至今尚无一位专家,对大样本的临床诊断为VMC的患儿以及一定数量的健康儿童都进行EMB检查并进行对比,并由此制订出VMC的临床诊断标准。
就是说至今没有制订出这样一个诊断标准:
符合临床诊断标准的,EMB检查结果也符合病理诊断标准;不符合临床诊断标准的,EMB检查结果都不符合病理诊断标准。
目前的诊断标准都是根据临床医生的实践经验制订的,因此有不同的观点是不可避免的。
第二,我国1994年VMC诊断标准存在的问题。
1978年我国首次制订VMC诊断标准,经多次修订,1994年5月在威海再次修订后形成1994年VMC诊断标准(简称1994年标准),经过几年临床应用,有些医生提出这个标准有不足之处,归纳起采有以下几方面:
(1)较复杂,有些医生记不清;
(2)诊断标准较宽,可能存在误诊;(3)次要指标中,患儿症状指标表述不清,体征指标缺少特异性,化验指标中天冬氨酸转氨酶(AST)在其他疾病亦可增高,这些是造成诊断扩大的主要原因;(4)在心肌或血液的标本中分离出来的病毒或病毒抗体,在明确病毒病原的诊断方面价值相同,但心肌标本较难获取,因此不甚合理。
第三,对1999年VMC诊断标准的看法。
由于对1994年标准有不同看法,在1999年全国儿科心血管学术会议上全体代表与专家经过两次热烈讨论,根据多数人的意见制订出1999年诊断标准(简称1999年标准),发表于《中华儿科杂志》2000年第2期,此诊断标准应用了3年,很多医生对此标准也有很多意见,现将本人对此标准的评价归纳如下。
1999年标准有以下优点:
(1)诊断标准中取消了只有少数医院能开展并且属于半定量性质的核素检查;
(2)去除了无心电图异常就不能诊断VMC的条件,1999年以前的所有诊断标准中都把心电图异常作为诊断的必要条件。
在20世纪80年代以前,超声心动图没有广泛开展,心肌酶学检查只有特异性不高的AST、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)几项,如果没有心电图异常,只根据症状与体征诊断VMC,可能误诊的病例很多,20世纪80年代以后超声心动图检查广泛开展,同时对心肌病变有特异性的肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白重(cTnl)或肌钙蛋白T(cTnT)等化验也相继开展,而VMC有心电图异常的只有50%左右,如果再把心电图异常作为VMC诊断的必要条件,必然造成大量病例漏诊o(3)把频发早搏呈联律列为心电图显著改变,把低电压(新生儿除外)列为心电图显著改变。
1999年标准也存在一些问题,主要有以下几方面:
(1)把复杂问题简单化了。
VMC缺少特异性诊断指标,诊断只能根据临床表现、实验室与器械检查进行综合判断,而上述检查结果异常在诊断中的价值不同。
因此,应该把主要指标和次要指标分开,诊断标准中的正确性要重于诊断标准的简便化,把VMC诊断这一复杂的问题简单化,必然会影响结果的正确性。
(2)诊断标准中完全取消病史、症状和体征,完全依靠化验和器械检查,不符合一般疾病的诊断规律。
(3)诊断标准过严,4条中必须具备2条才能诊断,有的重型VMC已经出现心功能不全、心源性休克、三度房室传导阻滞,但不一定都有CK-MB或cTnI升高。
因此有时VMC已很严重,但可能仍不符合1999年诊断标准,从而造成有些病例的漏诊。
(4)发病前有病毒感染史很重要,但未列入诊断标准。
在确诊依据第1条虽提出发病同时或发病前1—3周有病毒感染的证据支持诊断,但有或无此病史均不影响诊断,因此形同虚设。
(5)心肌酶中α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)和LDH,对心肌病变的诊断有一定的特异性,成人内科一直把此项指标列为心肌病变指标,而1999年标准中将之完全排除在诊断标准之外,造成一些病例漏诊。
(6)心电图的窦性心动过缓,部分后果严重,恢复较难,也未列入诊断标准。
(7)超声心动图显示室间隔或左室后壁颗粒变粗、回声增强、局部肌肉变薄、运动减弱都是心肌病变的表现,但未列入诊断标准。
(8)取消了疑似VMC的诊断,而实际上有不少病例仅有部分VMC的表现,而不完全符合VMC的诊断标准,多年来疑似VMC这一诊断名称,只能称为VMC待排除或VMC(?
),在1999年诊断标准中只提出凡不具备确诊依据的病例,应给予必要的治疗或随诊,根据病情变化、确诊或除外VMC,这类病例很多,而在未确诊前应如何诊断,1999年标准未能提及,实际上国外有疑似VMC的诊断(probablymyocarditis),Dallas诊断标准中称为临界心肌炎(borderlinemyocarditis)。
(9)1999年标准中把病毒病原学诊断分为二级,由于EMB只能在个别病例中开展,绝大多数病例不能取得心肌标本,国内几乎所有VMC患儿诊断都是根据血中病毒抗体或PCR法查病原,因而国内所有VMC患儿的诊断都只能是考虑系病毒所引起,而无确诊病例。
第四,对VMC标准修订的建议。
综上所述,笔者认为1994年和1999年标准都有不足之处,今后诊断标准应取二者之长,使诊断标准更为完善,提出以下建议:
(1)恢复1994年标准中划分的主要指标和次要指标,因为VMC的异常表现对诊断的价值大小不等,不应为求简便化而放弃正确性。
具备2项主要指标或1项主要指标、2项次要指标即可诊断。
(2)仍取消1994年标准中的核素检查异常。
(3)把1994年标准中第2条症状与体征合并为1条。
(4)心电图显著异常中加入显著窦性心动过缓(运动员除外)。
(5)在1994年标准中保留α-HBDH和LDHl。
(6)在次要指标中增加超声心动图显示室间隔或左室后壁有颗粒变粗、回声增强、局部肌肉变薄、运动减弱。
(7)临床分期采用1999年标准中所分的三期(急性期、迁延期、慢性期)。
(8)根据我国目前情况,确定VMC的病毒病原时,把从心肌标本和血液标本中取得病原或抗体的6条并列,具备任何1条即可确诊为VMC。
根据上述修改可记为“四、五、六”,即4个主要表现、5个次要表现、6个病毒病原诊断指标。
陈新民教授:
VMC病情轻重差别较大,主观症状和客观检查差异亦较大,又缺少特异性诊断指标,尤其是缺乏直接病原学和病理学的金标准。
国内儿科虽已开展EMB,但由于设备条件要求高,病理诊断和临床诊断符合率又不高,活检组织检查病理性伪迹较多,按Dallas标准阳性率又低,敏感性及特异性受限制,故目前诊断标准采用结合临床、心脏器械和实验室检查进行综合诊断。
但由于这些检查的指标异常也可见于其他疾病,因此造成临床上部分病例诊断的困难和诊断上严格程度不一。
随着临床实践经验的积累和新的心脏器械检查与实验室检查的应用,诊断标准正在不断地得到修正和完善,但目前仍存在一些问题。
1977年,受国家卫生部委托,首都儿科研究所李家宜教授领导成立了九省市协作组,对我国儿童VMC进行了系列研究,为规范诊断及防治工作做出了历史性的贡献。
1994年5月全国小儿心血管学组和《中华儿科杂志》编委会在山东省威海市举行学术会议,经反复讨论制订了儿童VMC诊断标准。
该标准经过5年多的临床实践,在诊断的规范化、防止漏诊和误诊方面起到了重要的作用。
但1999年9月昆明会议上,部分专家和代表认为:
近年来,国内儿科医生尤其是基层医院医生对儿童VMC的临床诊断标准掌握过宽,造成了诊断的扩大化。
如标准中将CK-MB升高列为主要指标,再加上患儿有呼吸道或消化遗感染的病史及心慌、胸闷等不明确的症状,符合2项次要指标即可确诊为VMC,这是造成诊断扩大化的重要原因。
也有部分专家认为1994年标准过于复杂,不便于临床医生记忆和教学等。
因此,经多方反复讨论,制订了1999年昆明会议修订草案。
1999年标准与1994年标准的不同点:
(1)取消了次要诊断,多数专家认为次要指标特异性不强;
(2)主要指标中除去了核素检查,因为目前国内应用的99mTc-MIBI心肌血流灌注显影检测仅能显示心肌的缺血性改变,不能显示坏死性改变;(3)取消了“疑似VMC”的诊断名称;(4)心电图显著改变中增加低电压(新生儿除外)、窦性心动过速、多源性早搏;(5)主要指标中增加cTnⅠ或cTnT阳性,CK-MB增高的判定明确规定必须超过同年龄组均值加3个标准差;(6)将病毒学检测分为两个层面,即从患儿心内膜、心肌、心包穿刺液发现病毒可确诊为VMC;对于在血液中查到病毒核酸或特异性抗体IgM者,结合临床可考虑VMC系病毒引起。
1999年标准距今已近4年,经过近4年来的临床实践,笔者认为:
(1)简化诊断标准后,虽便于记忆和教学,但准确性差,易造成漏诊和误诊,尤其是有些轻症或呈隐匿性经过者;
(2)不区分主要指标和次要指标不甚妥当,容易造成漏诊;(3)诊断标准偏严,如在主要指标4条中必须具备2条才能诊断;(4)取消“疑似VMC”诊断名称,对基层医生有困难,尤其对门诊病例;(5)目前临床上较难处理的是门诊和体检时发现的频发室性早搏患儿,不够主要标准中的2条,诊断不能成立,但一时也难以排除,其中少数病例经几年随诊后有发展成心肌病者。
韩玲主任医师:
由病毒感染的普遍性,加之暴发型VMC的高致死性,尤其一些恶性结果的VMC早期缺乏明显的症状和体征,使临床医生宁肯过宽诊断,过重解释病情。
但这同时使一些有似是而非的症状,如叹气、胸闷,心肌酶轻度升高,或心电图有非特异性改变的病例也被诊断为VMC,给患儿及家长带来过重的心理负担和经济负担。
由于VMC临床表现轻重不一,目前又缺乏特异性强的实验室及辅助检查,因此到现在为止也没有国际统一诊断标准。
在这种情况下制定出来的诊断标准只能是广大医生临床经验的归纳和总结,需要在长期临床工作中不断完善,而且在临床应用中仍要密切结合医生的经验做出判断。
黄国英教授:
由于VMC临床表现多样化,确诊存在一定难度,因此国外学者认为VMC的发生率可能被低估。
根据上海市3家儿童专科医院的资料,符合1999年标准的VMC每年不足20例。
应当指出的是,目前使用的诊断标准仅适用于临床症状较明显的典型病例。
而实际上,任何疾病都可以根据病情的轻重分成典型与非典型病例,因此该标准可能造成对一些轻症患儿的漏诊。
关于VMC的诊断标准,今后修订时我认为应强调以下几方面:
(1)器械检查:
无创伤性器械检查主要包括心电图检查、X线检查和超声心动图检查。
心电图检查表现如ST-T改变、传导阻滞和早搏;X线检查显示心脏扩大、搏动减弱等心肌损害征象;超声心动图检查可显示心脏扩大、心脏收缩功能或(和)舒张功能减退、心包积液、瓣膜反流等。
然而,这些表现并非VMC所特有,即缺乏特异性,因此在评价这些器械检查结果时应特别注意是否为新发生的改变,如果是近期发生者,仍然很有参考价值。
另一方面,这些检查在排除其他心血管疾病,即鉴别诊断方面不可或缺。
(2)实验室检查:
主要为血清学和病毒学检测,这对于轻症不典型病例的诊断至关重要。
正常人血清中CK-MB约占CK的5%以下,CK-MB的比例如≥6%可视为VMC的特异性指标。
近年来研究显示,cTnT和cTnI为心肌所特有,心肌轻度损伤时血清cTnT就可明显升高,而cTnT和cTnI与CK-MB相比持续时间更长,因此对检测VMC的敏感性高于CK-MB。
由于从心脏组织直接寻找病毒的可能性不大,而其他部位找到的病毒对诊断参考价值不大,因此采用“恢复期血清病毒抗体府度较急性期升高4倍以上”这一标准更具合理性和可操作性。
(3)排除其他疾病:
因为VMC的临床表现缺乏特异性,因此在诊断时必须注意排除其他疾病。
杜忠东副主任医师:
由于VMC可表现为亚临床型,国内外对VMC的真实发病率都不完全清楚,我们对儿童VMC的易感因素和高危因素所知较少,临床又缺乏一种特异性的生化或其他诊断指标,在这种情况下,制定一个临床的综合诊断标准可以提高VMC的诊断率,是一种可取的经验。
实际上儿童风湿热、川崎病临床诊断标准的成功应用就是很好的例子。
这种方法从理论角度讲不是很科学,但如果在尽可能的条件下,满足了对VMC诊断的敏感性和特异性,从临床角度讲还是可取的,尤其在我国,各级医疗机构间的医疗水平和诊断思维有较大的差异,制定一个统一的标准对我国的儿童VMC的诊治有重要的临床意义。
在应用VMC诊断标准时应该注意其附加条件,就是一定要在除外其他引起相似的临床表现或实验室指标改变的疾病时才能诊断VMCo在临床上甲状腺功能亢进、先天性或后天性瓣膜疾病误诊为VMC的例子不在少数。
田杰副教授:
对1999年标准的应用,我院有以下体会:
(1)诊断标准中的临床诊断依据主要针对典型VMC或中、重型VMC;对于轻型或不典型及临床无明显症状VMC的诊断,应参照确诊依据的第三条,即凡不具备确诊依据者,应给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,进一步确诊或除外VMC。
(2)4条临床诊断依据中,事实上任何一条单独存在都可作为VMC的临床诊断依据,也就是说诊断VMC并不一定非要具备2条临床诊断依据。
有些组合是重复的,没有实际意义,如心功能不全和心脏扩大或心肌酶升高,并不能说明一定有VMC存在,也可能是心肌病、严重贫血、缺氧等导致的心肌损害。
(3)心肌酶升高,尤其CK-MB升高或cTnI或cTnT阳性是诊断VMC的重要指标。
心肌酶升高的程度和时间可随着VMC病变的范围、程度以及进展的速度不同而有所变化,因此心肌酶正常并不能否定VMC。
(4)临床上对VMC要作出正确诊断,我认为关键是不能机械地搬用诊断标准,应动态观察病情,综合分析资料,参照诊断标准,并排除其他心脏疾病。
桂永浩教授:
根据国内外近期的资料,临床诊断VMC应该通过病史、查体以及适当的实验室检查进行综合分析。
至今在世界范围内儿童VMC的发病率仍不清楚,有关诊断过宽、过严的争论也一直不断,诊断VMC的难度在于VMC的临床过程轻重差异显著,轻症病人临床表现不明显,往往在回顾性的病毒学检测或心肌活检时才发现有病毒感染的迹象。
另一方面,即便是以往被称为“金标准”的心肌活检,也因为病毒导致心肌病变部位的局限,因而实际的阳性率也较低。
有研究表明,采用设置严格的PCR方法对病人气管吸取物进行病毒检测,其结果与心肌活检的结果非常相似。
2各项指标对儿童病毒性心肌炎的诊断价值
2.1心电图检查
2.11心电图改变是否为诊断VMC的必备条件
张乾忠教授:
急性心肌炎时患儿存在着不同程度的心肌损伤,这种心肌损伤作为一种客观存在必然要通过各种征象反映出来:
如化验时多有心肌酶谱和(或)肌钙蛋白升高、心电图检查出现异常改变、心脏超声和心肌核素检查时发生相应变化以及患儿出现某些症状和体征等。
就心电图、变化而言,它主要是由于心肌损伤引起的心肌电生理改变所致。
从这个意义上来说,心肌炎患儿在病程中或早或晚都会出现不同程度、不同类型的心电图异常改变。
在儿科临床上没有心电图异常改变的心肌炎患儿是少见的。
因此,除非诊断心肌炎的其他证据十分充分、确切,否则对心电图正常的患儿要诊断心肌炎应十分慎重,且必须先除外一些心血管疾病和全身性疾病。
我个人认为,心电图异常改变是诊断心肌炎的重要指标之一。
在通常情况下,对绝大多数病例来说应该将其作为诊断心肌炎的必备条件。
这样可避免仅根据患儿有感染史、心肌酶谱升高和一些非特异性症状等就诊断为心肌炎。
当然任何疾病都有非典型病例,心肌炎也不例外,儿科医生应注意收集、积累心电图正常的“心肌炎”患儿的临床资料,并需认真复核这些患儿是否真正患了心肌炎。
目前尚缺少这方面翔实资料的临床研究报告。
杜忠东副主任医师:
对心电图是否是诊断儿童VMC的必备条件有争论,过去倾向于将其作为必备条件,但1999年标准中没有强调这一点。
我们也认为心电图改变应该作为诊断VMC的一个必备条件。
首先,VMC是心肌组织的炎性反应,包括心肌间质炎性渗出及纤维变性,炎性细胞浸润,心肌细胞变性、坏死,这些改变必然引起心肌细胞自律性、应激性和(或)传导性改变,也必然在体表心电图上有所显示,从理论上讲各种心肌疾病都伴不同程度的心电图异常。
所以把心电图改变作为VMC诊断的必备条件可以增加诊断标准的特异性。
相反,如果心电图改变不作为必备条件,可能会增加一些假阳性病例,即虽然敏感性增加,但特异性减低。
比如有1例5岁患儿因发热、咳嗽、乏力、心前区不适就诊,心电图正常,超声心动图正常,但心肌酶检查示CK-MB升高,该患儿如果用1999年标准可能会诊断或怀疑VMC,因为有1条主要指标(心肌酶升高),同时有临床症状,但CK-MB升高可以是j心肌细胞损害所致,也可能是由于呼吸道感染或其他病毒感染引起的其他细胞损伤所致,还有可能是溶血造成的假象,在没有心电图改变的情况下诊断VMC就可能扩大诊断的范围。
所以临床掌握VMC诊断标准时尽量根据患儿的具体情况,具体分析,不可生搬硬套。
2.1.2对诊断心肌炎更有意义的心电图改变
张乾忠教授:
如上所述,心电图改变应作为诊断心肌炎的重要指标之一,甚至是诊断心肌炎的必备条件。
但另一方面,并不是所有的心电图改变对诊断心肌炎都具有临床意义或具有同样的诊断价值,其中频发多源过早搏动、成对过早搏动或短阵室性心动过速、阵发性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心房心室扑动、心室纤维颤动,二度Ⅱ型及以上的房室传导阻滞、室内二支和三支传导阻滞、严重的窦性心动过缓,窦房传导阻滞、窦性停搏、快·慢综合征、低电压、ST-T波的动态变化、病理性Q波等诊断价值较大,尤其是患儿同时存在上述异位搏动、传导阻滞和心肌受累征象中的2种或2种以上征象时意义更大。
在这里应明确指出,存在心电图异常改变不一定都诊断为心肌炎,有些心电图异常也可见于健康儿童,缺乏确切的病理学意义。
(1)过早搏动是儿科临床上最常见的异位性心律失常,其中有不少病例经全面、系统检查未发现有器质性心肌病变的证据,最后被诊断为“良性早搏”,近年来不少学者将其称为“单纯性早搏”。
良性早搏与植物神经系统的功能状态、情绪、运动、感染等因素有关。
我们曾,观察一组病例,表明过早搏动可见于健康儿童,甚至可呈现联律性早搏、成对性早搏及短阵室性心动过速。
这与国内外一些临床研究报告相符。
(2)一度和二度工型房室传导阻滞以及窦性心动过缓在儿科临床上也不少见,其中相当一部分属于功能性改变,多因迷走神经张力过高所致。
做常规体表心电图检查时,上述改变可随体位不同而有变化:
卧位时出现,坐位或立位时消失。
如做Hoher心电图监测可发现上述房室传导阻滞或窦性心动过缓多发生在患儿睡眠时,醒后尤其活动时多消失。
必要时可做运动试验、阿托品试验或临床心脏电生理检查以资鉴别。
近年来国内外有报告,存在房室结双径路的儿童做体表心电图时,部分可出现一度和(或)二度Ⅰ型房室传导阻滞图形,但并非是具有病理学意义的传导阻滞。
(3)窦性心律不齐在儿童时期常见,多为儿童发育过程中的生理现象,可能与窦房结的功能发育不完善及植物神经功能不稳定有关。
从广义上讲,窦性心
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