住院病历文档.docx
- 文档编号:25970685
- 上传时间:2023-06-16
- 格式:DOCX
- 页数:12
- 大小:23.71KB
住院病历文档.docx
《住院病历文档.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《住院病历文档.docx(12页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
住院病历文档
住院病历
住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。
住院病历记录应尽可能完整。
在实际工作中可根据具体情况作适当的增减。
实习医师一律书写完整的住院病历,并应在24h内完成;危急重症患者应及时完成。
1.完整住院病历的格式和内容
(1)一般项目:
包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。
(2)病史
1)主诉:
指患者最主要、最明显的症状(或体征)及其性质和持续时间。
要求能正确反映患者的主要病情,尽量避免使用诊断术语。
2)现病史:
围绕主诉,详细记录从发病至就诊时的进展、转变及治疗经过。
通常包括发病时间、起病时情况、主要症状特点、伴随症状、病情进展情况、诊治经历等。
可记录与目前疾病有重要关系的伴发疾病。
3)既往史:
记录患者一般健康情况、预防接种史、传染病史、过敏史、外伤史、手术史及各系统回顾等。
4)个人史:
简要记录患者的生长史、生活条件、饮食、嗜好、居住与工作环境及精神状态等。
5)婚姻史:
记录婚姻情况、配偶健康状况、夫妻关系等。
6)月经及生育史:
记录月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状、末次月经时间及闭经年龄、妊娠与生育胎次、人工或自然流产史等。
7)家族史:
直系亲属的健康状况、疾病症状或死亡原因,有无遗传病、家族性疾病及传染病等情况。
(3)体格检查
体温、脉搏、呼吸、血压。
一般状况:
发育、营养、体位、步态、面容与表情、神志意识、能否与医师合作等。
皮肤、黏膜:
颜色、湿度、弹性,是否有水肿、出血、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕、毛发等,并明确记录其部位、大小及形态。
淋巴结:
全身或局部浅表淋巴结有无肿大及其部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性,有无瘘管和
瘢痕等。
头部及其器官
头颅:
大小、形态、压痛、肿块、头发(量、色泽、分布)。
眼:
眉毛(有无脱落),睫毛(是否倒睫),眼睑(有无水肿、下垂、运动状况),眼球(是否凸出、凹陷、运动状况,有无震颤、斜视),结膜(是否充血、水肿、苍白,有无出血、滤泡),巩膜(有无黄染),角膜(有无混浊、瘢痕),瞳孔(大小、形态、对称性、对光及调节反射)。
耳:
听力、有无分泌物、乳突有无压痛等。
鼻:
有无鼻翼扇动、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血;鼻中隔是否歪曲。
口腔:
气味,唇(色,有无疱疹、皱裂、溃疡),牙(有无嶠齿、缺牙、义齿、残根,并注明其位置),牙龈(色泽,有无肿胀、溢脓、出血、铅线),舌(形态、舌质、舌苔、运动,有无溃疡、震颤、偏斜),扁桃体(大小,有无充血、分泌物、假膜),咽(色泽、反射、有无分泌物),喉(发音)。
颈部
是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉反流
征、颈动脉或颈静脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大
小、硬度,有无压痛、结节、震颤、杂音)。
胸部胸廓:
是否对称,有无畸形、局部隆起、压痛,弹性;呼吸(频率、节律、深度);异常搏动;乳房(大小,有无肿块等);静脉曲张。
肺脏视诊:
呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,肋间隙变宽或变窄。
触诊:
呼吸活动度,语颤,胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:
叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音),肺下界及肺下界移动度。
听诊:
呼吸音(性质、强弱、有无异常呼吸音),有无干、湿啰音和胸膜摩擦音,语音传导情况。
心脏视诊:
心前区是否隆起,心尖搏动或心脏搏动的位置、范围及程度。
触诊:
心尖搏动的位置、强度,有无震颤(部位、期间)、心包摩擦感。
叩诊:
心脏左、右浊音界,可用左、右第2、3、
4、5肋间距前正中线的距离(cm)表示之,并注明左锁骨中线至前正中线的距离。
听诊:
心率、心律、心音[强度,有无分裂、额外心音、奔马律,肺动脉瓣第二音(P2)与主
动脉瓣第二音(A)的比较]、附加音、杂音(部
位、性质、时间、强度、传导方向)、心包摩擦音等。
血管
桡动脉:
脉率,节律(规则、不规则、脉搏短绌),有无奇脉,左、右桡动脉脉搏的比较。
动脉壁的性质和紧张度。
周围血管征:
有无毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉、动脉异常搏动等。
腹部
望诊:
是否对称,大小,有无膨隆、凹陷,呼吸运动状况,有无皮疹、色素沉着、条纹、瘢痕,脐,有无疝、静脉曲张(及其血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
触诊:
腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤、包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。
肝脏:
大小,质地,表面及边缘情况,有无压痛、搏动。
胆囊:
大小,形态,墨菲征,有无压痛。
脾脏:
大小,硬度,表面及边缘状况,有无压
痛及摩擦感肾脏:
大小,形状,硬度,移动度,有无压痛。
膀胱:
膨胀与否,输尿管压痛点。
叩诊:
肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。
听诊:
肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
肛门、直肠:
有无痔、肛裂、脱肛、肛痿。
直肠指诊有无狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛。
外生殖器:
根据病情需要做相应的检查。
男性:
有无发育畸形、包茎、鞘膜积液,睾丸、附睾、精索状况。
女性:
有特殊情况时可请妇产科医生检查。
脊柱:
有无侧凸、前凸、后凸、压痛,活动度。
四肢:
有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折,关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、畸形、强直,有无水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。
神经反射:
角膜反射、腹壁反射、提睾反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射情况,有无病理反射及脑膜刺激征。
必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
专科情况:
如外科情况、眼科情况、妇科情况等。
(4)实验室与其他检查:
要求在患者入院后24h内完成血、尿、粪三大常规检查。
患者住院期间根据病情需要,进行X线及其他有关检查(如心电图、B超、肺功能、CT及特殊的实验室检查等)。
(5)摘要:
把病史、体格检查、实验室检查及其他检查等主要资料摘要综合,揭示诊断的依据,使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本病情。
(6)初步诊断:
列出已确定的诊断或可能诊断的病名。
(7)记录者签名。
2.入院记录内容同住院病历,但重点更突出、更简要。
入院记录不逐项列标题,以叙述方式按主诉、现病史等住院病历标题的顺序分段书写,最后写初步诊断;病名可按主次顺序排列,不冠数码(格式与内容见“病历举例”)。
3.病程记录要求真实、客观地记录患者住院期间的全部病情经过,包括下列内容。
(1)患者自觉症状、精神状态、情志、饮食及睡眠情况的变化,新出现的症状与体征的改变,并发症的发生等。
(2)特殊检查的结果及其分析、判断,治疗操作的经过情况,疗效及其反应,重要医嘱的更改及理由。
(3)病情分析及今后诊疗意见和计划。
(4)本科各级医师对诊断及治疗的意见。
(5)他科会诊的意见。
(6)病情告知及与家属或有关人员的谈话记录。
(7)原诊断的修改、补充以及新诊断的确定,并说明其根据。
(8)对住院时间较长的患者,应定期作出阶段小结。
首次病程记录必须于入院当日完成,其中应简要综述、分析入院时所采集的有关病史、体征和其他检查资料,提出初步诊断及依据,并拟定近期的诊疗计划。
4.会诊记录患者在住院期间出现他科情况,经有关科室会诊后,应由会诊医师书写会诊记录,内容包括会诊医师对患者病史、体征的补充,对诊断、进一步检查及诊疗的意见。
5.转科记录患者在住院期间出现其他科情况,经有关科会诊同意转科后,应书写转科记录,内容包括主要病情、诊治经过、转出理由、本科诊断、目前情况及治疗措施,以供转入科室参考。
当患者由其他科转入时,应书写入科记录,将患者转科原因、转科前病情及转入时问诊及检查结果作摘要记录,重点写明
转入本科诊治的疾病情况。
6.出院记录即住院小结。
包括入、出院日期,入院时情况,诊疗经过,出院时情况,出院诊断,出院后注意事项(关于休养、饮食与治疗的医嘱,复诊时间等),为随访或随诊提供参考。
7.死亡记录如患者在住院期间因病情严重、救治无效而死亡,应立即书写死亡记录。
内容包括病历摘要、住院情况、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因和最后诊断。
(三)再次住院病历如患者再次住院,应在病历上注明本次住院属第几次,并按下列要求书写再次住院病历。
1.因旧病复发而再次住院,需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入病历,而对既往史、个人史等可以从略,但如有新的情况,应加以补充。
2.如因新患疾病而再次住院,需按完整的住院病历格式书写,并将过去的住院诊断列入既往史中。
四、病历举例
(一)住院病历
住院病历
姓名:
刘XX性别:
女
年龄:
72岁婚姻:
已婚
民族:
汉职业:
退休
籍贯:
河北承德现住址:
上海中山北路XX号
入院时间:
202X年11月7日9am病史陈
述者:
患者本人
记录时间:
202X年11月7日10am可靠程
度:
可靠
病史
主诉:
慢性咳嗽史15年,反复双下肢水肿半年,加重1周。
现病史:
患者有慢性咳嗽史15年,每年冬天咳嗽加重,晨起或夜间痰多。
有活动后气急10余年。
曾有多次因咳嗽、气急、发热而住院,经X线等检查诊断为“慢性支气管炎急性发作”,每次均经抗感染治疗而愈。
近半年出现间歇性下肢水肿,下午加重,晨起减
轻,服利尿药水肿可消退,实验室检查提示肾功能正常。
1周前感冒后咳嗽、气急加重,咯黄痰,不发热,双下肢再度出现水肿,在当地医院就诊,给予阿米卡星、氢氯噻嗪等治疗1周,咳嗽略好转,但水肿仍未消退。
今天在本院门诊检查,血象:
白细胞:
8.9x
109/L,中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01;胸片提示两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱,心影向左略增大;心电图发现有心房颤动、低电压、肺型P波和电轴右偏。
为进一步诊治,门诊拟诊“慢性支气管炎急性发作,肺源性心脏病”收住入院。
患者有十二指肠球部溃疡史6年,胆囊结石史5年。
既往史:
否认外伤史。
35年前有阑尾切除术史。
系统回顾:
呼吸系统:
有慢性咳嗽史及活动气急史(如上所述)。
40年前有肺结核史,曾经1年抗结核治疗。
无咯血史或哮喘史。
循环系统:
有反复心悸史3年,多于咳嗽加重时发生。
否认发作性胸闷、胸痛史,无高血压史。
消化系统:
有反复反酸史6年,常有空腹时上腹部不适,少量进食后可缓解。
否认恶心、呕吐、腹泻
及黑便史。
有胆囊结石史5年,无急性胆囊炎发作史。
泌尿生殖系统:
尿频、尿急、尿痛反复发作史5
年;无血尿、蛋白尿;无寒战、发热、腰痛史,无带下或外生殖器溃疡史。
造血系统:
无皮肤紫癜或皮下出血史,无鼻出血
史,无贫血史。
神经系统:
无头痛、头晕。
无意识障碍或癫痫发作史。
内分泌系统:
无口渴多饮、多尿、消瘦史,无怕
热、多汗、失眠史,无毛发分布异常史。
运动系统:
无关节疼痛及运动障碍史。
个人史:
出生于河北承德,5岁时迁居上海。
否认疫区生活史或疫水接触史。
否认药物过敏史。
吸烟史30年,平均10支/日,近3年已戒烟,不嗜酒。
婚姻史:
结婚已45年,爱人体健。
月经及生育史:
13^51,量中等,夹血块,色紫
28
黯,有痛经史。
育有一女,女儿身体健康,无流产史。
家族史:
父母均亡。
父亲因高血压脑出血去世;母亲早年亡故,死因不详。
有姐、弟各一人,身体均健康。
家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。
体格检查
T:
36.5°CP:
100次/分R:
28次/分BP:
130/70mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,呈气急貌,神志清,高枕卧位,对答切题,检体合作。
皮肤黏膜:
皮肤黏膜无黄染,未见出血点,无皮疹。
淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大。
头部:
头形如常;头发花白,分布均匀;头部无瘢痕,面色较黯。
眼:
眼睑无水肿;睑结膜轻度充血,未见出血点及乳头增生;巩膜无黄染;角膜透明;瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏。
耳:
听力尚佳,耳道无流脓,乳突无压痛。
鼻:
通畅,无流涕或鼻道积脓,鼻窦区无压痛。
口腔:
口唇轻度发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿、溢脓,舌苔黄、微腻,两侧扁桃体无肿大,咽部无充血。
颈部:
无强直,两侧对称,颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大。
胸部:
胸廓对称,呈桶状胸,肋间隙增宽;呼吸规则,腹式呼吸为主,较短促;乳房松弛,无硬结。
肺脏:
视诊,呼吸运动两侧相等。
触诊,两侧呼吸运动一致,语音震颤两侧无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩诊,呈过清音,肺下缘位于右锁骨中线上第7肋间隙,肩胛线第11肋间隙,移动度约1cm
听诊,两肺呼吸音低,两下肺可闻及细湿啰音,以右侧为多,间有哮鸣音。
语音传导两侧对称。
心脏:
视诊,心尖搏动不明显,胸骨下端左缘可见心脏搏动。
触诊,心尖搏动较弱,于胸骨下端左缘可及心脏搏动,未及心包摩檫感或震颤。
叩诊,心界向左略大,心浊音界如
下所示。
左锁骨中线距前正中线8.0cm。
右(cm)
肋间隙
左(cm)
2.5
n
3
3
4.5
4
IV
6
4.5
V
9
听诊,心率100次/分,心音较低,心音强
弱不等,心律绝对不齐,R>A心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音,吸气时增强,不向腋下传导,未闻及心包摩擦音。
周围血管征:
无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。
腹部:
视诊,平坦,无腹壁静脉怒张,未见肠型或
蠕动波
触诊,腹软,无压痛,全腹未及块物。
肝
肋下触及2cm剑突下3cm质软,无触痛,肝颈静脉反流征(+);胆囊未及,墨菲征(-);脾肋下未触及;麦氏点(-);双肾未触及。
叩诊,肝上界在右锁骨中线第6肋间。
腹部呈鼓音,移动性浊音(-),胆囊区轻度叩痛。
听诊,肠鸣音正常,无振水音及血管杂音。
外生殖器及肛门:
无瘢痕及溃疡,无脱肛及痔核。
脊柱及四肢:
杵状指(+),脊柱无畸形,关节活动正常。
双下肢有I度凹陷性水肿。
神经系统:
双侧肱二头肌反射及膝反射存在,病理反射未引出。
实验室及其他检查
血象:
红细胞5.5X1012/L,血红蛋白160g/L;白细胞8.9X109/L,中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10、嗜酸性粒细胞0.01。
胸片:
两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱;心影向左略增大。
心电图:
心房颤动,低电压,肺型P波,电轴右偏。
摘要
患者刘XX,女性,72岁。
有慢性咳嗽15年,活动后气急10余年,反复双下肢水肿半年。
1周前感冒后咳嗽、气急加重,咯黄痰,不发热,双下肢再度出现水肿,自服利尿药1周,症状无明显好转,为进一步诊治收治入院。
既往有十二指肠球部溃疡史6年,胆囊结石史5年。
入院体格检查:
神清,气促,口唇轻度发绀。
颈静脉怒张,桶状胸,两肺叩诊呈过清音。
呼吸音低,两下肺闻及散在细湿啰音,右侧为多。
心界向左略大,胸骨下端左缘可触及心脏搏动;心音较低,强弱不等,心率100次/分,心房颤动;心尖区闻及收缩期杂音2/6级,吸气时增强,不向腋下传导。
腹软,肝肋下触及,约2cm剑突下3cm,无触痛,肝颈静脉反流征
(+)。
杵状指(+)。
患者双下肢有I度凹陷性水肿。
心电图:
心房颤动,低电压,肺型P波,电轴右偏。
实验室及其他检查:
血象示红细胞5.5X1012/L,血红蛋白160g/L;白细胞8.9X109/L,中性分叶核粒细胞0.89、淋巴细胞0.10,嗜酸性粒细胞0.01。
胸部X线:
两肺野透亮度增加,肺纹理紊乱,心影向左略大。
初步诊断:
慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
慢性心力衰竭加重(心功能山级)心律失常(持续心房颤动)十二指肠球部溃疡
胆囊结石
医生签名:
(二)入院记录入院记录
胡XX,32岁,男性,已婚,律师。
因反复上腹部疼痛,伴反酸1月,黑便1天,于2002年3月7日入院。
患者于1个月前因连续工作24小时后出现反复中上腹偏右处疼痛不适,多于餐前发生,伴反酸,进食后可缓解,有时下半夜亦有发作。
因工作忙,未予重视。
2天前午餐进食竹笋后又出现上腹疼痛,自服阿托品后好转。
今晨起解柏油样大便,不成形,约500ml。
下午又先后解黑便2次,质、量同前。
病程中无呕血,无昏厥。
由急诊收治入院。
既往身体尚健,无烟酒嗜好。
近2年有血压偏高史,未用药物治疗。
其母有十二指肠球部溃疡史。
体格检查:
T,37.8C,P,102次/分,R,24次/分,BP,85/50mmHg患者呈贫血貌,神志清楚,查体合作。
发育正常,营养中等。
全身皮肤无黄染,无出血点。
全身浅表淋巴结未触及。
巩膜无黄染。
甲状腺无肿大。
胸廓对称,胸骨无压痛。
两肺叩诊呈清音,呼吸音清晰。
心浊音界不大,心率102次/分,律齐,心尖区可闻及2/6级柔和的收缩期吹风样杂音。
腹部平软,中上腹偏右轻压痛,无肌卫,无反跳痛,墨菲征(-)。
肝上界在右锁骨中线第5肋间,肋缘下未及,肝区叩痛(-)。
脾左肋缘下未扪及。
移动性浊音(-),肠鸣音活跃。
四肢欠温,双下肢无凹陷性水肿。
膝反射正常,未引出病理反射。
血常规:
白细胞5.5X109/L,中性分叶核粒细胞0.68、淋巴细胞0.32;红细胞:
1.98X1012/L,血红蛋白49g/L;血小板:
190X109/L。
粪便隐血(++++)。
初步诊断:
十二指肠球部溃疡并发上消化道出血继发性贫血
失血性休克
医师签名:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 住院 病历 文档