人寿保险中的不可争条款问题的探讨概要.docx
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人寿保险中的不可争条款问题的探讨概要
中央广播电视大学
毕业论文
题目:
《人寿保险中的“不可争条款”问题的探讨》
专业法学
年级11秋
学号1132101251349
学生姓名马文娟
指导教师储海平
论文完成日期2013年12月
目录
一、不可争条款的概念…………………………………………2页
二、不可争条款的产生…………………………………………2页
三、不可争条款与最大诚信原则的关系………………………3页
(一)最大诚信原则的含义和内容…………………………3页
(二)不可争条款与最大诚信原则的关系…………………4页
(1)最大诚信原则是不可争条款产生的基础…………5页
(2)不可争条款是对最大诚信原则的重要补充………5页
四、不可争条款的利与弊………………………………………6页
五、不可争条款的改善建议……………………………………11页
六、结束语………………………………………………………12页
参考文献…………………………………………………………13页
人寿保险中的“不可争条款”问题的探讨
【内容摘要】
我国《保险法》在2009年2月28日经人大常委会修订后,新《保险法》将于2009年10月1日起正式施行。
这次新《保险法》的修订在对投保人权益的保护方面有了较大的变化,很多方面将深刻影响到保险公司的理赔工作。
根据原保险法的规定,投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
但新《保险法》第十六条明确规定:
“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
”由此我国的保险法正式确立了保险合同不可抗辩条款。
【关键词】
不可争条款利弊建议
一、不可争条款的概念
“不可争条款”亦称“不可抗辩条款”、“无争议条款”。
是指人寿保险合同自生效(或复效)之日起,经过一定时期(一般为两年)之后,就成为不可争议的文件,保险公司不能再以投保人在投保时违反最大诚信原则或没有履行告知义务为理由,而宣告保险合同无效。
人寿保险合同作为最大诚信合同,要求投保人或被保险人于投保时或申请复效时,必须对所保危险履行告知义务,如对所保危险故意隐匿或因过失遗漏或作不实的说明,足以变更或减少保险公司对于危险的估计,保险公司可以在规定时间内行使合同解除权。
即使在此期间,保险事故已经发生,亦不影响解约权力的行使。
不仅毋需承担给付保险金的责任,甚至可以不返还其已收受的保险费。
二、不可争条款的产生
从历史上看,不可争条款是为了度过“诚信危机”,重塑保险公司的诚信形象而出现的。
18世纪末到19世纪上叶,英国的寿险市场还普遍实行严格的保证制度,即保险合同的效力取决于被保险人或者受益人的告知与保证义务的履行。
这意味着在被保险人或者受益人索赔时,只要保险公司发现投保人有违反保证或者不如实告知的行为,即使这个行为对于保险风险没有实质性的影响,保险公司都可以以此为由解除合同,拒绝赔付。
因此在当时的英国,保险事故发生后,一旦发现投保人有不如实告知的事项,即使是已经生效数十年的长期保单,保险人也会认定保险合同无效,拒绝向被保险人和受益人履行赔付义务。
这使得购买了保险的善意被保险人无法得到预期的经济保障,由此而出现的合同纠纷案层出不穷,与日俱增,保险公司也因此被称为“伟大的拒付者”。
这种现象直接导致了保险公司的信任危机,威胁到了保险公司的生存和发展。
为了重塑保险公司的诚信形象,1848年英国伦敦寿险公司出售的产品中首次应用了不可抗辩条款。
即合同生效一定时期之后,保险公司就不得以投保人误告、漏告等为理由拒绝赔付。
这一条款一经推出,就受到了投保人的普遍欢迎,极大地改善了该公司与消费者的关系,为公司赢得了信任。
其后该条款被其他公次应用了不可抗辩条款。
即合同生效一定时期之后,保险公司就不得以投保人误告、漏告等为理由拒绝赔付。
这一条款一经推出,就受到了投保人的普遍欢迎,极大地改善了该公司与消费者的关系,为公司赢得了信任。
其后该条款被其他公司纷纷仿效,在寿险业得到了极大的推广。
1930年,不可抗辩条款首次成为法定条款,由美国纽约州保险监督管理部门在该州保险法例中加以规定,要求所有寿险保单必须包含此条款,以约束保险人的行为,保护保单持有人的利益,防止保险公司不当得利,最终保护整个保险业的健康发展。
其后不可抗辩条款通过立法的形式,成为了绝大多数发达国家寿险合同中的一条固定条款。
三、不可抗辩条款与最大诚信原则的关系
(一)最大诚信原则的含义和内容
最大诚信的含义是指当事人真诚地向对方充分而准确的告知有关保险的所有重要事实,不允许存在任何虚伪、欺瞒、隐瞒行为。
而且不仅在保险合同订立时要遵守此项原则,在整个合同有效期内和履行合同过程中也都要求当事人间具有“最大诚信”。
最大诚信原则的含义可表述为:
保险合同当事人订立合同及合同有效期内,应依法向对方提供足以影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实,同时绝对信守合同订立地约定与承诺。
否则,受到损害的一方,按民事立法规定可以此为由宣布合同无效,或解除合同,或不履行合同约定的义务或责任,甚至对因此受到的损害还可以要求对方予以赔偿。
保险合同中的最大诚信原则,其基本内容有三,即告知、保证、弃权与禁止反言。
告知,是指投保人在订立保险合同时应当将与保险标的有关的重要事项如实告诉保险人。
保证,是指保险人和投保人在保险合同中约定投保人担保对某一事项作为或不作为(如人身保险合同中投保人保证在一定时间内不出国等),或担保某一事项的真实性(如保证投保人与被保险人、受益人身份关系的真实性)。
而弃权,是指保险人放弃因投保人或被保险人违反告知义务或保证而产生的保险合同解除权;禁止反言,则是指保险人既然放弃自己的权利,将来不得反悔再向对方主张已经放弃的权利。
所以说弃权可以看作是禁止反言的前提,而禁止反言则是弃权行为所产生的法律后果。
(二)不可争条款与最大诚信原则的关系
虽然不可争条款对保险公司行使保险合同解除权做了一定的限制,但与最大诚信原则并不矛盾。
(1)最大诚信原则是不可争条款产生的基础
最大诚信原则是对保险合同双方而言的。
在订立保险合同时,不仅投保人、被保险人要遵循最大诚信原则,保险人也应该做到诚实、守信。
即最大诚信原则同样适用于保险人。
保险公司和投保人在订立合同时,如果没有把保险合同里一些不好理解的地方解释清楚,或故意隐瞒一些重要信息,也同样违反了最大诚信原则。
我国《保险法》第五条规定:
保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
这里的保险活动当事人既包括投保人、被保险人和受益人,也包括保险人。
如果只要求投保人和被保险人在投保时遵循最大诚信原则,而放任保险人滥用解除权,那么投保人和被保险人将承担十分不利的法律后果。
修改后的《保险法》第十八条则对保险人的如实告知义务做了明确的规定。
而适用不可争条款,则可以在一定程度上避免保险人滥用解除权,提高保险人的诚实守信意识。
(2)不可争条款是对最大诚信原则的重要补充
在实务中,保险人主动放弃解除权的情形非常少见,更多的是保险人无限扩大解除权的适用范围,而对自己明确说明的义务却避而不谈,损害了被保险人、受益人的正当索赔权益。
增加不可争条款,将保险人的解除权限定在一定的时间内,则可以在一定程度上减少不必要的纠纷。
所以说在适用最大诚信原则会显失公平的情况下,适用不可争条款,可以有效的维护双方的利益,既可以维护投保人一方的利益,也可以促进保险人及时核保,提高经营管理水平,使最大诚信原则成为双方共同遵守的行为规则。
四、不可争条款的利与弊
不可争条款的出现不仅对目前我国保险公司理赔工作的基本要求是颠覆性的,而且对我国人寿保险行业的未来的发展可能会起到根本转折性的作用。
案例:
2002年9月20日和10月19日,昆明某公司职员王涛(化名)先后购买了中国人寿保险股份有限公司云南省分公司和中国人寿保险股份有限公司昆明分公司的两份“康宁终身保险”。
王涛按照双方达成的《保险合同》每份保险每年缴纳1020元保险费,基本保额1万元。
合同保险条款约定,被保险人如确诊重大疾病时,保险公司按两倍给付重大疾病保险金,自2002年起至2006年,王涛5年内共计缴纳保费10200元。
2006年10月,王涛体检时被医院确诊罹患“慢性肾功能衰竭”,2007年8月30日,王涛成功接受了换肾手术。
2007年4月,王涛向两保险公司提出理赔申请,2007年8月9日,两公司出具《理赔处理意见通知书》,“拒赔处理”。
理由是“被保险人发现慢性肾功能不全15年,肾性高血压”。
“2002年9月、10月两次投保康宁终身保险时,未如实告知”。
王涛原以为获赔无望,没想到新《保险法》中的“不可抗辩”条款给了他希望。
王涛认为,保险公司以“未如实告知”为由拒赔保险金,不符合新《保险法》设定的旨在保护广大投保人的“不可抗辩”条款,因此将两保险公司告上法庭,要求判令被告支付保险金额4万元;判令双方的保险合同有效;判令被告支付自2007年8月9日起的滞纳金、利息和原告维权支出的各项费用1万元;判令被告承担诉讼费。
在13日庭审中,被告代理律师指出,“原告带病投保,故意隐瞒事实,不履行如实告知义务”,因此被告已于2007年8月向原告送达了《理赔处理意见通知书》和《理赔计算书》,告知原告因其签订保险合同时未如实履行告知义务而依法拒付保险金、解除保险合同,并不退还保费。
但原告代理人、云南震序律师事务所律师张宏雷则认为,新《保险法》第16条“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”,此为“不可抗辩”条款。
《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释
(一)》第四条“保险合同成立于保险法施行前,保险法施行后,保险人以投保人未履行如实告知义务或者申报被保险人年龄不真实为由,主张解除合同的,适用保险法的规定”,本案适用新保险法,不容置疑。
以上是我国《新保险法》颁布后首例个案虽然没有当庭宣判,但专家评论新法颁布前原告原本完全没有胜算的可能,但在新法颁布后,几乎很难败诉。
从保险公司理赔工作上讲,对于生效二年以上的保险合同的赔偿申请,将不再需要进行理赔调查的核实工作,这在降低了保险公司理赔工作成本的同时,反过来可能会催生保险公司在短期健康险方面更为严格的赔偿后的保险合同的续约条件的核实,也就是说,保险公司可能在受理客户的普通健康险理赔后,为避免二年不可抗辩期的困扰,而大幅度增加发生理赔的短期健康险保险合同的不续约决定,转而要求客户重新投保。
这样做的结果是不仅是增加了保险公司的承保等各项成本,而且是增加了客户的投保成本。
从人寿保险行业的未来发展上看,二年不可抗辩期条款表面上似乎是解决了社会上普遍流传的“理赔难”的问题,但是实质上有可能从此催生非良质保单(其中有很多是具有严重恶意欺诈的)的大量产生,此类保单的大量存在并在二年不可抗辩期后实现索赔,一方面可能威胁到保险公司的既定精算假设,也就是有可能最终影响到保险公司的偿付能力;另一方面也正是由于前一个原因的存在,从而影响到其他良质保单客户的合法利益。
今后非良质保单的大量产生是具有其客观存在的基础的,虽然我国的经济发展经历了长期的高速增长,国家积累了大量的财富和资源,但是一直以来困扰我国普通百姓切身利益的医疗体制问题并没有得到根本性的解决,所以社会上存在着大量的有病不医或有病少医的人群。
无论是在东部沿海经济发达地区,或者是在中西部经济欠发达地区,这种人群的大量存在是个普遍现象,尤其是在农村地区的情况尤甚。
这些人群或可能成为二年不可抗辩期条款的最大受益者和拥护者。
这些人群或以一种赌博式的心理来购买人寿保险,并期待保单生效二年后可以从保险公司获取最大的保险利益。
对上述人群的分析来看,绝大部分人是患有慢性疾病的,有些甚至是属于重大疾病类的。
对于他们而言,以投入较少的保险费,但是在二年后可以获得高额的保险利益回报,可以说是一种绝对值得冒险一搏的事情,因为他们中的很多人都有机会捱过二年不可抗辩期,即获利的概率会远大于失败的概率,而且一旦成功以后的获利可能会极大程度上地改善客户本人及其家庭的经济状况,所以从客户本人、家庭,到周边的其他人都有意愿从经济或其他方面帮助客户进行这次赌博。
从这个层面上讲,客户进行这样的赌博式的欺诈行为,在道德层面上讲是不具有社会阻力的,这一点在目前的保险理赔实践中已经被证明了。
因此,非良质保单的大量产生是具有客观存在的物质(人群)和道德基础的。
现在有媒体或者是专家解读该条款时称,二年不可抗辩期条款的设立就是要解决保险公司“轻核保、重理赔”的问题,也许这正是立法者的本意,但是这个立法本意可能从根本上在保险公司不能被真正实现其主要原因在于以下几点:
首先,客户在投保单上填写的信息,尤其是健康信息大多数是不真实的,造成这种状况的原因很多,诸如保险代理人没有很好地协助客户进行这方面的填写等,也不乏客户不愿告知的真实意愿的体现。
在不可抗辩期作为法律条款出现后,相信有这种想法和意愿的客户会更多,因此无论保险公司及其代理人如何尽职地说明并要求客户如实地在投保单上告知其个人真实信息,但是客户仍然会采取不告知的做法的。
其次,如社会上存在的一些观点认为的,保险公司有责任和义务去核实客户的个人信息。
相对于客户个体,保险公司在物力、财力、人力等方面确实是处于强势地位,但是这种强势并不能必然转化为获取客户个人信息的可能性。
其一,,客户相关个人信息不存在以致保险公司无法获取。
我国不少地区的人,由于经济等原因,患染疾病后根本不看病或很少看病的现象还是存在,但是这样的人在患染疾病后投保而又故意不告知以期获取保险金的情况最为突出,这在农村地区是非常典型和普遍的状况,如此保险公司就无法从第三方获取信息以核实客户投保信息。
其二,我国个人信息管理相当混乱无序。
以客户个人健康信息为例,存在着有社会保险和无社会保险的人群差异,相关的健康信息的管理就是截然不同了。
即使是有社会保险的人群,其个人健康信息的管理还会由于地域、信息技术条件等诸多方面差异而千差万别,因此使得留存的客户个人健康信息也会因人因事而异,保险公司未必能够通过核实这些社会保险信息而准确核实客户的投保信息,更不用说,很多客户为规避保险公司的核实,即使有社会医疗保险而不予使用的情况了。
加之我国各医疗机构间客户信息的相对封闭性,就使得保险公司在如此多的可能存在客户信息的医疗机构中去核实客户投保信息,不仅是盲目的,而且可能是无法真正全部实现的。
最后,我国现行的法律制度并没有提供保险公司实现核实客户信息的途径。
现在我国的个人信息散落在很多地方,有些是企事业单位,有些是政府公权部门。
现代保险在我国已经发展了十几年了,但是至今保险公司的调查权并没有法律依据,因而使得保险公司的调查核实工作处于半公开半地下的状态。
不仅是保险公司的调查渠道、方法、手段等没有法律明文规定的保障,而且是已经是取得的调查结果,也极可能因为缺乏相关法律规定的保护而变得难以使用或者灭失。
所以,通过设立不可抗辩期条款促进保险公司“重核保、轻理赔”的立法本意,在现有的社会状态下是很难实现的。
而且,随着时间的推移,保险公司由于赔付等成本的上升,核保准确性的下降,唯一比较简单的方法就是大幅度提升保险费率,这样不仅损害了良质客户的利益,而且也会极大地损害保险业在我国的健康发展。
新《保险法》推出的二年不可抗辩期条款对于广大客户和众多保险公司而言是利是弊,相信在三至五年的时间内就可以显现出来。
五、不可争条款的改善建议
适用不可争条款的目的,是为了限制保险公司滥用解除权,侵害投保人的利益。
但如果不对不可争条款的适用附加一定的条件,则有可能导致投保人利用此条款,恶意损害保险公司的利益,这又与立法者的本意相悖。
因此,对不可争条款附加一定的条件十分必要。
我认为,可以采取列举的方式,规定在某些情况下不适用不可争条款,或者规定若有足够证据证明投保人存在恶意欺诈行为,则不适用不可争条款。
如:
某人已经患有严重疾病,且在病情严重期间投保了大额的人身保险,在两年的抗辩期内一直坚持治疗,却没有向保险公司提出理赔要求,只等到两年抗辩期后才找保险公司理赔。
在这种情况下,如果保险公司掌握了足够的证据,则应认为投保人存在恶意欺诈行为,不应适用不可争条款。
应当指出,在人民法院不适用不可争条款的情况下,必须是投保人存在“恶意”,并且是严重的欺诈行为,否则仍要适用不可争条款。
同时,要给保险公司设定较大的举证责任,以避免不可争条款流于形式,难以在司法实践中得到执行。
六、结束语
在论文完成之际,我要特别感谢我的指导老师的热情关怀和悉心指导。
在我撰写论文的过程中,靳玉忠老师、储海平老师倾注了大量的心血和汗水,无论是在论文的选题、构思和资料的收集方面,还是在论文的研究方法以及成文定稿方面,我都得到了二位老师悉心细致的教诲和无私的帮助,特别是他们广博的学识、深厚的学术素养、严谨的治学精神和一丝不苟的工作作风使我终生受益,在此表示真诚地感谢和深深的谢意。
最后,向在百忙中抽出时间对本文进行评审并提出宝贵意见的各位专家表示衷心地感谢!
参考文献:
1、覃有土.《保险法》(自考教材).法律出版社.2002
2、吴定富.《保险基础知识》(代理人资格考试教材).中国财政经济出版社,2006
3、2009年修正的《中华人民共和国保险法》第十六条
4、《中国法院网》(新保险法“不可抗辩”第一案开庭)
5、偶见.《江苏保险》.2009年第192期.江苏省保险学会;中国人民保险公司江苏省分分司主办刊物
6、陈大伟:
《可帮险企度过“诚信危机”浅析不可抗辩条款》,2008年08月13日,搜狐网
7、郑剑峰:
《新〈保险法〉施行后“不可抗辩”第一案在昆明开庭》,2009-10-19,法制网
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