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脉学述要
脉学述要
诊脉,又称切脉,俗称号脉、搭脉,是中医诊断疾病的重要方法之一。
诊脉为什么能诊断疾病?
按照中医理论,“有诸内必形诸外”,就是说身体内部有了变化,就一定通过一定的形式表现出来,通过诊脉就可了解整个机体功能状态。
为什么诊脉能了解全身的情况呢?
因为“肺朝百脉”就是说全身各个脏腑经脉的气血都要汇聚到肺来,而诊脉部位“寸口”,正是肺的经脉手太阴循行的地方,所以人体五脏六腑经脉气血的情况,都能从寸口脉博上反映出来。
一般来说,脉象和患者的临床表现总是想符合的,但也会遇到脉证不符的情况,这就需要仔细分析,决定取舍,常常是症状表现是假象,脉象反映出实质,这时都需要舍症从脉。
绍琴幼承庭训,及长,历随数名医临诊,每叹诸师诊脉之精湛,迄今潜心研讨50余年,悟得诊脉必分浮、中、按、沉四部,种类分为表、里、寒、热、虚、实、气、血八纲。
脉象一明,治则随之,有如成竹在胸,方可稳操胜券。
一、浮中与按沉四部取脉法
古人诊脉大多取浮、中、沉三部。
笔者体会,以分为浮、中、沉、按四部更为准确和符合临床实际。
一般浮取主表或卫分,中取主半表半里或气分,按部主偏于里或营分,沉部完全主里或血分。
浮、中、按、沉四部分法,可以分作两部,即浮、中作为一部,按、沉作为一部,浮中部所得脉象主功能方面的疾病,为标证。
按沉部所得脉象主实质,为病本。
这样就不致于被假象所迷惑。
1、浮部取脉法
皮表部位即浮部,医生用手指轻轻地按在病人挠骨动脉皮肤上所得之脉,浮位表示病机在表分,如伤寒病人初起病在太阳,温病为病则在卫分,或在肺与皮毛。
当然,浮只表示病在表位,要想全面了解病因、病机,还要看兼脉的情况,如浮滑住风痰,浮数主风热等。
2、中部取脉法
是从浮位加小力,诊于皮肤之下即是中部,表示病在气分,或定为病在肌肉,或在胃。
伤寒病是标志邪从表入里,主胃主阳明;温病则明显属气分;在一般杂病中,即称它为在肺胃之间。
总之,凡脉明显在“浮”与“中”位者,多主功能性疾病,属阳,属气分,若再加力而入“按”、“沉”部位,这说明邪已入营、入血了。
3、按部取脉法
从浮、中再加重力量,按在肌肉部分,反映邪在里之病,如《伤寒论》的太阴证,温病的营分证,杂病中主肝、主筋膜之间的病变。
4、沉部取脉法
从按部加重向下切脉,已按至筋骨,表示病已深入,主下焦、主肾、主命门。
如《伤寒论》病在少阴、厥阴。
少阴病以沉细为代表脉,而厥阴病已沉弦为代表脉。
在温病则表示邪入血分。
在杂病说明病延日久,邪已深入,当细致审证治疗。
二、八纲统脉
脉象的种类很多,临床常见的有28种。
笔者认为用八纲来进行分类,既清楚也便于记忆,能更好地应用于临床诊断。
脉象的八纲分类是:
1、表脉——浮
2、里脉——沉、牢、伏。
3、寒脉——迟、缓、结、紧。
4、热脉——数、动、疾、促。
5、虚脉——虚、弱、微、散、革、代、短。
6、实脉——实、长、滑。
7、气脉——洪、濡。
8、血脉——细、弦、涩、芤。
三、主脉与兼脉
单凭一个浮脉不能断定是什么病,必须再诊出八纲脉来断其表里、寒热、虚实与气血,如浮滑是风痰、浮弦是风邪挟郁、浮数是风热等。
但要想诊断一个完整的疾病,还必需再诊出第三个脉来。
如浮滑数是风痰热,浮紧弦是风寒而体痛。
这样还不够,要想弄清病人的体质与疾病的转机就要再找出第四个脉来,如浮滑数而按之弦细,这就清楚多了,弦则肝郁,细为血虚,脉象告诉我们,这人素体肝郁血虚,目前是风火痰热,我们在开方治风火痰热时,要照顾到血虚肝郁的方面。
也就是说。
在治风火痰热时不可过凉,也不可过于祛风,而忘记了病人血虚肝郁之体。
从临床上看,大多数疾病所表现出来的脉象,并不是单纯的一种脉象,常常是几种脉象同时出现,这反映了疾病病因病机的复杂性,必须仔细诊察,还有浮中部与沉部脉象不同,例如浮中濡软,而沉取弦数有力,则前者主气虚湿郁,后者主肝郁内热,临床尤需注意。
四、脉诊各论
一般来说,脉象的特点主要通过她的位、形、数、力、势等五方面来辨别。
现按照诊脉八纲分类,分别介绍28脉的脉象,近似脉鉴别,主病及常见兼脉。
(一)表脉——浮
表脉主表证,在28脉中,只有浮脉主表证,其他脉象大多数可以和浮脉相兼。
浮脉以位定,在浮部出现,轻手可得,按之稍减而不空,举之泛泛而有余,即有向上鼓的感觉,古人形容为“如水中漂木。
”
相似脉鉴别:
芤脉:
浮大而中空,即浮部出现,脉形较大,按之有空豁感,古人形容“如捻慈葱”。
革脉:
芤脉与弦脉同见为革脉。
洪脉:
浮大而盛,按之来势不衰减,有越按越盛的感觉,又有急起直落的感觉即来盛去衰。
浮脉主病:
浮脉主表,主要反映外感邪气侵袭人体肌表,正气抗邪,正邪交争于表的病机。
一般表现为浮而有力。
此外久病体虚者见浮脉,不可一概而论,若有外感症状者,可作正虚感邪,以扶正祛邪治之;若无外感症状,而脉突现浮大无力者,多系阳气失于潜藏,恐生拖变,须小心诊视。
常见相兼脉象:
浮兼数:
即浮脉一息五至以上,称为浮数脉,为外感风热、温病初起的常见脉象,以发热微恶风寒并见为主要表现。
临证必视咽、舌,若咽红或肿,舌边尖红,口微渴者,即是温热证初起,治宜辛凉清解,忌辛温发表之剂。
浮兼紧:
浮脉与紧脉同见者,称为浮紧脉,是外感风寒重证的主脉。
寒主收引则脉必紧急,邪重正强,相搏于表,脉必浮紧,证见发热、恶寒较明显,头身痛,无汗,咽不红不肿。
舌苔白润,舌质不红,口不渴者,虽有发热,必是感寒,慎用凉药,当辛温解表,得汗而愈。
浮兼缓:
浮脉一息四至或略迟些,即为浮缓脉。
多属感冒风邪轻症,寒热都不明显,头晕鼻塞,身似有汗,治宜调和营卫,疏散风邪,如葱汤之属,小剂轻投即愈。
浮兼滑:
浮脉与滑脉相兼,称为浮滑脉。
多为平素痰饮为患,复感外邪,表证尚在,咳嗽痰多,或喘闷不舒,当于疏解外邪。
方中加入祛痰之品,可仿参苏饮法为方。
若脉虽浮滑而按之濡软无力者,属既有风痰,有属湿盛必观其舌,若苔白腻滑者必参以化湿之品,如舌胖嫩滑腻者,阳气亦属不足,方中可佐以助阳之品。
若浮滑,而沉取弦滑数有力者,内有痰火郁热,治当清火化痰为主;若沉取弦实有力者,苔黄厚燥老,大便秘结者,为痰热挟滞内阻,治宜泄化通腑方法。
浮兼散:
浮脉与散脉相兼,为浮散脉。
浮散主老极,元气衰微,欲脱之象,急当益气固脱。
(二)里脉——沉、牢、伏。
里脉包括沉脉、牢脉、伏脉三种脉象。
从病机上讲,多主里证;从切脉部位来讲,都出现在沉部。
1、沉脉
沉脉,浮中部皆无,只能在沉部出现,沉取始得之,古人形容“如石投水,必沉于底”。
正常较胖的人,其尺脉多为沉脉。
近似脉鉴别:
伏脉:
伏脉出现的部位比沉脉更深,必须“推筋着骨”才能诊得。
牢脉:
牢脉位居沉部,以脉形弦长实大为其特征,与其在沉部出现的深浅程度无关,只要脉形是弦长实大,都应视为牢脉。
沉脉主病;沉脉主里,当以有力无力定虚实,沉而有力主里实,为邪结于里尔正不虚;沉而无力主里虚证,多为脏腑内损,气虚虚弱之候。
常见相兼脉象与病机:
沉兼迟:
多主里寒,沉迟有力者多主痼冷积聚,治当温通逐邪;沉迟无力者为阳虚里寒,宜温阳益气,若沉迟而微,尺部尤甚,责之命火衰微,治当补命火培下元。
又沉迟有力以冷积为多,然需详视舌、证,若舌苔黄厚燥老,证见阳明腑实者,当以承气下之;若热郁于里,闭伏不去,可用宣郁、开泄、疏调方法,切不可拘于里寒一说。
沉兼数:
沉数并见,当主里热,有力者为里实热证,多为热郁于里,治宜宣郁泄热法;无力者属里虚,虽有热象,亦为虚热,非泄热折热所能疗,当视其虚在何部,脉沉细数多属血虚阴虚,脉形大而无力者多属气虚阳虚,当合参舌、色、证候辨之。
沉兼滑:
多为痰饮久留不去之证,如喘嗽、痰核、诸痹、流注、偏瘫等,皆当参以治痰之法。
正虚者须当扶正,邪实者首当祛邪,有以脉之有力无力为辨。
若妇人经闭而无他证。
多为孕子之象。
沉兼濡:
沉脉而兼软,是气分不足且有湿郁。
舌苔白腻滑润者,化湿为先;舌体胖嫩齿痕者,益气助阳为要。
沉兼弦:
主肝郁气滞,其人多胁痛胀闷,喜叹息。
面色苍者,常需防其化火。
若脉沉弦数急者,必心烦急躁,夜寐多梦,即肝郁化火之象,治当开郁泄热为先。
沉兼涩:
沉涩之脉,初为气滞,久为血瘀,气病及血,日久而成,治宜疏调气机,养血活血之法,必嘱宽心怡志,增加活动,候其气虚流通为盼。
沉兼细:
为阴伤血少,若按之微弱无力,则说明阳也不足,益气养血为要。
沉兼紧:
多为阴寒直中于里,证见腹暴急痛,泄利或寒疝发作,苔白滑润,宜温中散寒为治。
若再见舌体胖嫩且有齿痕,是阳气以虚,当参以温阳益气之品。
若沉紧而两关独滑者,必有积滞阻于中焦,宜佐以消导之品。
沉兼微:
脉沉而微弱欲绝是为沉微,主里虚已极。
若暴病见此脉。
须防虚阳外脱之变,急备独参汤、参附汤以防不虞。
沉兼实:
多主邪实在理而正气不虚,当合参舌、色、证候。
若舌苔黄厚燥老,身热面赤,腹满便结者,急当攻泄里实热结。
若年事已高,并无里实见证而见沉实之脉(每兼弦滑之象),则多属动脉硬化所致,不可攻实,宜养血育阴柔肝为要。
2、牢脉
牢脉以位、形定,在沉部出现。
脉形弦长实大者。
牢脉主病:
牢脉主邪实痼疾,多为癥瘕、积聚、娧疝之类,治当扶正祛邪,以缓图之,不可图快急攻,反致正伤而邪不去。
一般牢兼数者须泄其郁热;牢兼迟者须温其沉寒;两关牢甚,积在中焦胃肠,攻泄可治。
若久病正虚,形体羸瘦,大肉尽脱,反见牢脉者,乃真脏脉见,预后不良。
3、伏脉
浮、中、沉三部均无脉可寻,必重按至筋骨始得之者为伏脉。
伏脉主病:
主厥证与痛极,为邪闭气机所致。
外感证中邪正交争,欲作战汗,亦可见浮脉。
伏脉为一时性脉象,证减脉出,若久伏不出者险。
(三)寒脉——迟、缓、结、紧
所谓寒脉,是指这类脉象所主疾病的病机多数为寒。
寒脉主要包括迟、缓、结、紧脉四种。
1、迟脉
脉象一息三至,即医者一呼一吸,病者脉动3次,其脉搏跳动频率大约在一分钟50
次左右。
近似脉鉴别:
缓脉:
比迟脉略快,舒缓而调匀,有从容和缓之象。
结脉:
迟而时止为结,即脉动缓慢,时有停歇。
迟脉主病:
寒则涩而不流,气血运行不畅,故脉搏来迟。
李时珍说:
“有力而迟为冷痛,迟而无力定虚寒.”这是就一般而论。
其实,凡属邪气阻滞气机,以致气血运行不畅,都可出现迟脉,如气郁、阳郁、热郁,甚至阳明腑实证,也可出现迟脉,切不可一概认定为寒,必须细查其兼脉与证候,殊不致误。
常见兼脉:
迟兼滑实有力;迟兼滑,按之弱而无力;迟兼弦滑,沉取有神;迟兼弦细沉小弱;迟兼弱,按之甚微;迟兼弱,沉取弦细;迟兼细而按之滑濡有力。
2、缓脉
脉象:
缓脉比迟脉略快,大约一呼一吸,脉来4至即为缓脉,有从容和缓之象。
缓脉主病:
一般认为,缓脉多偏于不足一类疾病。
李时珍说:
“缓为营衰卫有余
非风即湿或脾虚。
”伤寒中风,营弱卫强,其脉浮缓。
湿盛阻滞气机,脾土受困,其脉亦缓,至于常人之见缓脉,则必和缓均匀,从容有神,非病脉可比。
常见兼脉:
缓兼滑按之弦急;缓兼滑按之弦细;缓兼濡而滑弱;缓兼濡按之弦细有力;缓兼涩按之濡弱;缓兼浮而两关独滑,沉取滑而有力。
3、结脉
脉象:
脉来缓慢,一息三四至,时停跳而无规律。
结脉主病:
结脉主气阻、痰瘀、湿困及心气不足。
常见兼脉:
结兼浮而弦细滑,按之急躁;结兼沉而按之弦实有力;结兼沉按之虚濡力弱。
4、紧脉
脉象:
紧脉往来搏动有力,象绷紧了的绳子上下左右弹动,具有一种紧迫。
颤抖而不平稳的特点。
近似脉鉴别:
弦脉:
端直以长,似弓弦挺立于指下。
按:
数脉从至数上分,弦脉以形象而定,紧脉则从其力度和动势两方面审知。
紧脉主病:
紧脉主寒主痛,一般说,风寒外束,脉多浮紧,里寒作痛则脉见沉紧,关脉紧滑而实者,多主宿食,尺脉紧者多主寒疝少腹痛也。
常见兼脉:
紧兼浮按之有力;紧兼浮,沉取虚濡无力;紧兼沉按之滑实有力;紧兼弦沉取濡弱无力;紧兼滑按之数实。
(四)热脉——数、动、急、促
热脉多主热,临床鉴别以脉动至数为辨。
1、数脉
脉象:
数脉一息六至。
小儿脉一息六至为常,一息七八至者为数。
近似脉鉴别:
疾脉:
一呼一吸脉来七八至为疾脉。
促脉:
数而终止,即数脉兼歇止者为促脉。
数脉主病:
数脉主热,沉数者主里热,寸数主膈上热,关数为中焦热,尺数主下
热,再视兼脉兼证以详辩之。
常见兼脉:
浮数而兼弦紧;浮数而滑实;浮数而兼弦细;浮数而兼濡滑;浮数而兼虚弱;沉数而兼濡滑;沉数而兼滑实有力;沉数而按之虚弱五根;数兼洪而按之滑实;数兼濡,按之虚弱无力;数兼濡,沉取滑实;数兼虚而按之弱微无力;数兼细,按之虚弱无力;数兼弦细,按之搏指有力;数兼滑,按之濡弱;数兼实弦滑。
2、动脉
脉象:
脉数而兼紧、兼滑、兼短者,无头无尾,转转动摇,其形如豆,其动不稳。
近似脉鉴别:
短脉:
脉来上下不满部为短。
动脉主病:
阴阳相搏,其脉则动,男子多亡精,女子多崩中。
少阴脉动甚,多为女子妊娠也。
常见兼脉:
动兼滑,按之细数;动兼滑,沉取无力;动兼数;按之弦滑有神;动兼弦滑有力;动兼细弦滑数。
3、疾脉
脉象:
一息七八至以上者为疾。
疾脉主病:
疾而无力无神者为虚极,阳极阴竭,元气将脱。
疾而有力者为郁热内伏。
常见兼脉:
疾兼虚按之微弱无力;疾兼虚沉取弦细力弱;疾兼细按之弦滑略有力;疾兼弦细而滑,按之略有力;疾兼滑两关独旺。
4、促脉
脉象:
脉来数,时一止,为促脉。
近似脉鉴别:
结脉:
迟而时一止为结。
促脉主病:
凡内有实邪阻滞,郁热内伏,阻滞气机,使气血流动受阻,可见促脉。
常见兼脉:
促兼滑,按之弦细较有力;促兼滑,沉取濡软;促兼弦,沉取滑实有力促兼细,按之力弱;促兼虚按之弦滑。
(五)虚脉——虚、弱、微、散、革、代、短
虚脉所主疾病多属气血阴阳诸不足,包括虚、弱、微、散、革、代、短七种脉象。
其虚在气在血,在阴在阳,或虚中挟实;或实而兼虚,必须细查兼脉,合参舌、色、证候,方可断之无误。
1、虚脉
脉象:
脉形阔大,软弱无力,稍加重按,即有空豁无力的感觉。
虚脉以形、力而定。
其脉形大,故浮部可见,其软弱而无力,故脉动又似缓慢。
近似脉鉴别:
芤脉:
浮大中空,如按慈葱状。
革脉:
芤革相合,浮而弦急,如按鼓皮状。
濡脉:
形阔而边缘模糊不清。
散脉:
涣散不收,脉动无序。
虚脉主病:
多主阳虚气弱,中阳不足。
若虚脉见于两寸,多为心肺气虚,症见怔忡、惊悸。
若阴虚劳损之证,脉本细小而弦,忽变虚脉,多属阴伤已极,阳气将脱,须防脱变。
2、弱脉
脉象:
沉细无力即为弱脉,脉形较为细小,脉动软而无力,又轻取不见,重按至深部始得,此乃弱脉之象。
近似脉鉴别:
细脉:
指下脉细如丝,明显而清晰,三部皆可见。
微脉:
似有似无,细弱欲绝。
濡脉:
形阔而软,边缘不清。
弱脉主病:
弱脉主气虚阳衰,寸弱阳虚,尺弱阴虚,关部弱主脾胃虚。
3、微脉
脉象:
微脉浮细欲绝,似有似无,指下似无却有,虽有似无,轻手可见,稍重即逝。
近似脉鉴别:
散脉:
脉形浮大无伦,搏动不齐,似花瓣飘散而无根。
细脉:
脉形细小却明显于指下。
革脉:
芤而弦急。
微脉主病;微主气血双亏,阴阳两虚之候。
李时珍说:
“气血微来脉亦微,恶寒发热
汗淋漓,男为劳极诸虚候,女作崩中带下医。
4、散脉
脉象:
散脉涣散不收,脉来浮大无伦,且搏动极不整齐,若花瓣之飘而无根。
散脉主病:
凡久病危笃,可见散脉,气血极虚,阴阳欲脱,必须积极抢救,不容稍缓。
5、革脉
脉象:
浮而弦急,浮取即有弦急之象,加力按之反逝而不见。
李时珍云:
“革脉形如按鼓皮,芤弦相合脉寒虚。
”芤言中空,弦言外急,芤弦相会,其名曰革。
革脉主病:
李时珍认为革脉主“女子半产漏下,男子营虚梦遗。
”凡久病营虚,精血大伤,可见革脉。
6、代脉
脉象:
脉来动而中止,止有定数,即脉搏有规律的停跳为代脉。
带脉主病:
或为脏真亏损,气血阴阳之不足,或为实邪阻滞,气血痰食湿等结滞在内,阻碍气血流畅,因而出现代脉。
必须详查舌、色、证候,结合兼脉,全面考虑。
7、短脉
脉象:
短脉上不及寸,下不及尺,脉不满部,两头缩缩,故名曰短。
又有一种说法,指脉来搏指短暂,应指而回。
近似脉鉴别:
动脉:
其形如豆,厥厥动摇。
短脉主病:
凡气血不足之证可见短脉。
李时珍认为:
浮短多为血涩,沉短多主胸中痞满,寸短多是阳虚,尺短多是阴虚。
但短而滑数有力者亦主邪实有余之证。
(六)实脉——实、长、滑
脉实证亦实,多主邪实有余之证,包括实脉、长脉、滑脉等。
1、实脉
脉象:
实脉大而且长,略带弦象,浮、中、按、沉四部皆有,应指坚实有力。
近似脉鉴别:
牢脉:
实大弦长,位在沉部。
实脉主病:
主邪实,凡谈火蕴结,实火郁热所致的发狂、阳毒、伤食等,都可出现实脉。
老年人动脉硬化的脉形弦直而劲,不能作实脉论。
2、长脉
脉象:
长脉过于本位,上越寸部,下逾尺部,如循长竿,如引绳状。
长脉主病:
主有余之疾,特别是阳热炽盛。
3、滑脉
脉象:
脉动好像滚动流利的珠子,应指圆滑流利。
李时珍说:
“滑脉如珠替替然,往来流利却还前。
”
滑脉主病:
滑脉为阴中之阳,主痰、食、积滞等,有形之邪,又主妇女胎孕。
(七)气脉——洪、濡
1、洪脉
脉象:
在指下感觉粗大,来势充盛,去时缓弱濡软,是一种来盛去衰的脉象。
近似脉鉴别:
实脉:
浮沉皆得,脉大而长,微弦,应指幅幅然。
濡脉:
是一种极柔软而轻浮的脉象,似丝棉漂浮于水上一样,但不一定只在沉位。
虚脉:
是在大软的基础上,流动很慢,呈迟缓的现象。
若加力按之全然无力。
洪脉主病:
是阳热亢盛,阴液受伤,虚热上炎的一种现象,由于热盛消耗正气及津液,貌似火热而实为正虚,所以脉形来盛去衰,指下极大。
3、濡脉
脉象:
是极柔软而轻浮的脉象,如水中漂浮棉絮之状。
轻软圆滑,边缘不清楚。
濡脉主病:
是气血不足,阳气又衰,如暑热伤气较重,又挟湿阻气机,常出现濡脉。
(八)血脉——细、弦、色、芤
血脉是指疾病深入到营血的脉象,见了这类脉象标志病在血分。
1、细脉
脉象:
细脉在指下感觉象一根丝线那样细小,但是在指下清楚,始终能明显地摸出。
细脉主病:
是以血虚为主的一类疾病,李时珍说:
“细为血少气衰。
有是证则顺,否则逆”。
先父说过:
“单纯的细脉,一定是血不足”。
有时候因血不足外,还有一些气分虚,那就产生细而且弱的脉象。
2、弦脉
脉象:
弦脉是端直且长,如张开的弓弦一样,按之不移,又象琴弦一般,挺然有力于指下。
弦脉主病:
多见于肝气郁结,肝阳上亢,由于肝木失于涵养,肝阳易亢。
最易出现弦脉,临床多表现为胸胁痛。
或是水饮停留等疾患。
3、涩脉
脉象:
涩脉往来迟滞不畅,涩艰极不滑利。
古人称它为钝刀刮竹。
这种病多发于暴怒及精伤血少的情况。
涩脉主病:
新病多属气分郁结,而有疼痛的感觉;久病即为血少寒凝,甚或闭而不行。
4、芤脉
脉象:
芤脉是一种失血脉象,属于暴然失血过多的脉象。
芤脉的形态是浮大而软,中间空虚。
芤脉主病:
主暴然失血过多
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