预防接种表格.docx

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预防接种表格

预防接种卡（14岁以下儿童）

儿童编码：

身份证号：

出生证号：

儿童姓名：

性别：

出生日期：

年月日时

出生医院：

出生体重:

千克

监护人姓名：

与儿童关系：

联系电话：

家庭住址：

省市县乡（镇、街道）村（居委会）

户籍地址：

省市县乡（镇、街道）

预防接种异常反应史：

接种禁忌：

传染病史:

迁入时间：

年月日迁出时间：

年月日迁出原因：

建卡日期：

年月日建卡人：

疫苗与剂次

接种

日期

接种

部位

疫苗

批号

有效

日期

生产

企业

所用疫苗电子监管码

接种

医生

备注

乙肝疫苗

1

2

3

卡介苗

脊灰疫苗

1

2

3

4

百白破疫苗

1

2

3

4

白破疫苗

麻风疫苗

麻腮风疫苗

1

2

麻腮疫苗

麻疹疫苗

1

2

A群流脑多糖疫苗

1

2

疫苗与剂次

接种

日期

接种

部位

疫苗

批号

有效

日期

生产

企业

接种

医生

备注

A+C群流脑多糖疫苗

1

2

乙脑减毒活疫苗

1

2

乙脑灭活疫苗

1

2

3

4

甲肝减毒活疫苗

甲肝灭活疫苗

1

2

水痘疫苗

1

2

b型流感嗜血杆菌疫苗

1

2

3

4

口服轮状病毒疫苗

1

2

3

4

附件2

预防接种卡（14岁以上使用）

编码：

身份证号：

姓名：

性别：

出生日期：

年月日时

家庭住址：

省市县乡（镇、街道）村（居委会）

户籍地址：

省市县乡（镇、街道）

预防接种异常反应史：

接种禁忌：

传染病史:

建卡日期：

年月日建卡人：

疫苗名称

剂次

接种

日期

接种

部位

疫苗

批号

有效

日期

生产

企业

所用疫苗电子监管码

接种

医生

备注

______年____月冷链设备温度记录表

冷链设备名称:

设备编码：

使用单位：

记录日期

记录时间

温度（℃）

记录人

记录日期

记录时间

温度（℃）

记录人

冷藏

冷冻

冷藏

冷冻

1

上午

17

上午

下午

下午

2

上午

18

上午

下午

下午

3

上午

19

上午

下午

下午

4

上午

20

上午

下午

下午

5

上午

21

上午

下午

下午

6

上午

22

上午

下午

下午

7

上午

23

上午

下午

下午

8

上午

24

上午

下午

下午

9

上午

25

上午

下午

下午

10

上午

26

上午

下午

下午

11

上午

27

上午

下午

下午

12

上午

28

上午

下午

下午

13

上午

29

上午

下午

下午

14

上午

30

上午

下午

下午

15

上午

31

上午

下午

下午

16

上午

下午

填写说明：

每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时

疫苗出入库登记表

疫苗名称：

生产企业：

批号：

疫苗属性：

1第一类2第二类剂型：

1液体2冻干3丸剂4其他

规格：

剂/支或粒有效日期：

年月日批准文号：

批签发合格证明编号：

进口通关单编号：

日期

出入库

类型

来源/去向单位

出入库数（支或粒）

库存数（支或粒）

对方单位经手人

本单位

经手人

备注

填写说明：

①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：

领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：

入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。

注射器出入库登记表

注射器类型：

1自毁型2一次性生产企业：

规格：

ml/支

批号：

有效日期：

年月日

注射器属性：

1第一类2第二类批准文号：

日期

出入库

类型

来源/去向单位

出入库数（支）

库存数（支）

对方单位经手人

本单位

经手人

备注

填写说明：

①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：

领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：

入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。

疫苗运输记录表

疫苗运输工具：

⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其他___________________

疫苗冷藏方式：

⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其他___________________

运输疫苗情况:

疫苗名称

生产企业

规格（剂/支或粒）

批号

有效日期

数量（支或粒）

运输温度记录:

日期/时间

疫苗储存温度

冰排状态

环境温度

启运

年月日时分

℃

℃

途中

年月日时分

年月日时分

年月日时分

℃

℃

℃

—

℃

℃

℃

到达

年月日时分

℃

℃

启运至返回时行驶千米数：

____________________________

送货单位:

_____________________________

送货人签名：

______________________

收货单位:

_____________________________

收货人签名：

______________________

填写说明：

本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。

冷链设备档案表

设备名称：

⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱

⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机

设备编码：

设备来源：

⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购

⑺其他来源

生产企业：

设备型号：

出厂编号：

总容积：

____升

到货日期：

年月日

启用日期：

年月日

收货人签名：

保管人签名：

当前状态：

⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用

当前使用单位：

维修记录:

损坏日期

故障原因

是否修复

修复日期

报废记录:

报废日期

报废原因

报废批准单位（盖章）

填写说明：

①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；②容积单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。

疫苗日清月结盘点记录本

疫苗名称

规格

单位

生产企业

效期

批号

账余额数

实际库存数

备注

预防接种异常反应登记本

编号

姓名

性别

出生

日期

可疑

疫苗

生产

企业

疫苗

批号

接种

日期

反应发生

日期

主要症状

临床

诊断

联系人

联系

电话

信息

来源*

*1、家长报告2、主动搜索发现3、疫苗机构反馈4、其他（请注明）

接种后留观登记本

儿童姓名

接种疫苗

开始留观时间

结束留观时间

是否出现皮疹

是否高热惊厥

是否发生严重AEFI

备注

监护人签字

注：

家长拒绝留观的，在备注栏注明理由并签字。