重庆妇幼保健机构等级评审重庆卫生计生监督执法局.docx
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重庆妇幼保健机构等级评审重庆卫生计生监督执法局
重庆市等级妇幼保健院评审
申请书
申请单位(公章):
执业许可证号:
申请单位地址:
单位性质:
申请等级:
申请时间:
联系人:
联系电话:
邮政编码:
年月
填写说明
一、申请书各项内容:
实事求是,表达明确、严谨,字迹要清晰易辨,宋体字打印。
对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回,重新填写申报。
经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格。
二、本申请书有关数据的统计范围:
第一至第十项基本情况按照申请之日掌握的最新数据填写。
第十一项“保健、医疗、护理等质量监测指标”的数据统计范围为申报之日近一年的工作情况,群体保健指标来源于妇幼卫生年报表,院内指标来源于院内相关统计。
三、本申请书应附如下资料:
1、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件;
2、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本复印件;
3、对照国家《二级、三级妇幼保健院评审标准(2016年版)》日常统计学相关数据;
4、区县卫生计生委提交正式书面申请;
5、妇幼保健院自评报告和自评结果。
四、以上资料整体装订成册,首页附材料目录,A4纸双面打印,左侧装订,一式3份。
一、规模与建筑设施
(一)床位
编制总床位数张,实际开放张
(二)建筑设施
1、保健院占地面积(㎡)
2、保健院建筑总面积(㎡)
(1)业务用房建筑面积(㎡),其中保健业务用房面积建筑面积(㎡)
①门诊用房建筑面积(㎡)
②住院用房建筑面积(㎡)
(2)辅助用房建筑面积(㎡)
(3)生活用房建筑面积(㎡)
3、平均每床建筑面积(㎡)
4、每床净使用面积(㎡)
二、人员配置
(一)基本情况
1、全院职工总人数人
2、专业技术人员数人
3、卫生专业技术人员数人
4、临床卫生技术人员数人
其中:
医师数人
护士数人
5、护理总人数人
6、保健卫生技术人员数人,其中:
妇女保健人员人,儿童保健人员人
7、医技及其他专业卫生技术人员数人
8、非卫生专业技术人员数人
9、保健院卫生专业技术人员职称情况:
医疗技术人员职称情况:
主任医师人;副主任医师人
主治医师人;住院医师人
护理人员职称情况:
护士人;护师人;主管护师人;副主任护师人;主任护师人
其他技术人员职称情况:
初级人;中级人;高级人
10、床位与职工总人数之比
11、床位与医师之比
12、床位与护士总人数之比
13、人事部门核定编制数
其中全额拨款人数
三、工作状况
1、年门诊人次
2、年健康体检人次
3、年出院人次数
4、出院患者实际占用总床日数
5、年住院手术例数
6、平均每张床工作日
7、床位周转次数
8、门诊病历合格率%
9、住院病历:
甲级病历率(%)、乙级病历率(%)
丙级病历率(%)
10、住院危重孕产妇抢救例数
11、住院孕产妇死亡例数
四、资产运营
1、年总收入(万元)
2、年上级拨款(万元),其中专项拨款(万元)
3、年业务收入(万元),其中年药品收入项(万元)
4、院资产负债率(%)
5、年百元固定资产医疗(业务)收入比(%)
6、年业务收入支出比(%)
7、年门(急)诊人次平均费用(元),其中药费(元),占%
8、年平均每床日费用(元/床日),其中药费(元/床日)
9、年平均每住院人次费用(元),其中药费(元)
五、科室设置
一级业务科室名称
二级业务科室名称
医技科室名称
六、主要职能部门及保健、临床、医技业务科室人员配置
部门名称
总人数(人)
管理人数(人)
卫生技术人员数(人)
其他人员数(人)
医师
护师
其他
备注:
各个部门管理人员数、卫生技术人员数和其他人员数之和等于总人数。
七、保健、临床、医技科室负责人情况(临床科室填写一、二级)
科室名称
科室级别
科室负责人姓名
技术
职称
科室名称
科室级别
科室负责人姓名
技术
职称
八、教学任务:
有()无()(申报前两年内情况)
学校名称
系
人数
九、培训(申报前两年内统计数据)
年份
培训期数
人数
十、科研任务:
有()无()(申报前三年内情况)
序号
课题名称
研究起止日期
是否获奖
颁奖单位
十一、保健、医疗、护理等质量监测指标
(一)群体保健指标
1.孕产妇死亡率:
2.5岁以下儿童死亡率:
3.婴儿死亡率:
4.围产儿死亡率:
5.住院分娩率:
6.剖宫产率:
7.孕产妇艾滋病病毒检测率:
8.婚前医学检查率:
9.孕产妇系统管理率:
10.高危孕产妇检出率及管理率:
11.孕产妇产前筛查率:
12.3岁以下儿童系统管理率:
13.儿童中重度贫血患病率:
14.低出生体重患病率:
15.6个月内母乳喂养率:
16.新生儿疾病筛查率:
17.新生儿听力筛查率:
18.出生缺陷发生率:
19.叶酸服用率:
20.妇女病普查率:
21.托幼机构卫生保健管理率:
(二)临床指标
1.病床使用率:
2.平均住院日:
3.入院诊断与出院诊断符合率:
4.手术前后诊断符合率:
5.临床诊断于病理诊断负荷率:
6.危重病人抢救成功率:
7.清洁手术切口甲级愈合率:
8.院内感染率:
9.医疗事故、严重差错定性处理正确率:
10.院内剖宫产率:
(三)护理指标
1.基础护理服合格率:
2.特、一级护理合格率:
3.护理文件书写合格率:
4.急救药品完好率:
5.物品消毒、灭菌合格率:
6.专科护理合格率:
7.每百张病床年护理严重差错发生率:
8.年护理事故发生次数:
9.“一人一针一管”执行率:
10.患者对护理工作满意度:
11.三基及专科理论、技能考试合格率:
(四)医技指标
1.x光片摄片甲级片率:
2.X光片阳性率:
3.超声与手术诊断率:
4.内窥镜与病理诊断符合率:
5.冰冻与石蜡切片诊断符合率:
6.常规切片质量优良率:
7.药品保管完好率:
8.处方合格率:
(五)其他
1.万元以上医疗设备完好率:
2.职工对医疗器械和设备的维修服务满意度:
3.医院绿化与占地面积比例:
4.药品、物资库房账实符合率:
5.消防设备设施完好率:
6.特种设备年检率:
7.特殊岗位人员执证率:
8.医疗废弃物处理合规率:
十二、评审流程
一、
医院申报意见
(盖章)
院长(签名):
申报日期:
二、区、县级卫生计生行政部门意见
(盖章)
年月日
三、评审专家组意见
(评审报告报告内容另附)
经专家组成员按照《级妇幼保健院评审标准(2016年版)》严格进行评审,认为该院达到(未达到)级等妇幼保健院标准。
评审专家组组长签字:
年月日
四、市卫生计生行政部门意见
1.同意批准该院为级等妇幼保健院
2.不同意批准该院为级等妇幼保健院
原因:
(1)经评估未达到相应等级要求:
限期整改()延缓评审()
(2)申报材料弄虚作假:
延缓评审()
(3)其他:
限期整改()延缓评审()
盖章
领导签字:
年月日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 重庆 妇幼保健 机构 等级 评审 卫生 计生 监督 执法