神经内科护理常规大全资料.docx

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神经内科护理常规大全资料

神经内科护理常规

一、概念

神经系统疾病是指神经系统和骨骼由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。

二、临床特点

病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等症状。

三、医疗目标

防治并发症，降低病死率。

四、护理目标

（一）防止压疮等并发症。

（二）能自我调整情绪。

（三）最大限度重返社会。

五、护理问题

（一）自理能力缺陷与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。

（二）躯体移动障碍与瘫痪有关。

（三）感知改变与感觉缺失有关。

（四）清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹有关。

（五）吞咽障碍与神经肌肉损伤有关。

（六）呼吸型态改变与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。

（七）语言沟通障碍与构语障碍，舌无力，讲话不清有关。

（八）营养失调低于机体需要量与吞咽障碍，进食减少有关。

（九）潜在并发症坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。

六、专科评估

（一）意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。

（二）瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。

（三）癫痫病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。

（四）消化道有无出血。

七、护理措施

（一）入院介绍

（二）根据病情和医嘱执行等级护理

（三）卧床休息，管擦生命体征变化

（四）保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰

（五）正确、及时用药

（六）指导功能锻炼

（七）预防并发症（肺部、泌尿道感染等）：

翻身、拍背q2h，保持皮肤清洁，会阴冲洗，口腔护理。

（八）防坠床、防褥疮、防误吸、窒息，防便秘。

八、健康教育

（一）环境病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。

（二）饮食指导

1、给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。

2、昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不良、腹胀、腹泻。

注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。

（三）日常活动：

卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能下床活动的病人，应正确进行肢体功能锻炼。

四肢活动灵活的病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。

（四）心理指导：

保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。

树立与疾病斗争的信心。

（五）医疗护理措施的配合

1．严格执行医嘱，定时给予病人药物，告诉病人药物的副作用。

2．告诉病人导致病发症的易感因素，共同预防并发症的发生，如，限制探视，戒烟，戒酒等。

九、急危重症的观察及处理（脑疝）

（一）观察呼吸、血压、意识、瞳孔的变化。

（二）处理

1．立即遵医嘱给予脱水药，血压下降者，遵医嘱用升压药，并观察用药后反应。

2．呼吸频率减少，血氧饱和度低者准备气管插管或气管切开。

（一）急性期卧床休息，头偏向一侧，取下假牙，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。

尿潴留者给予流质尿管；尿失禁者及时更换尿垫，防止尿液刺激皮肤。

（二）观察神志、瞳孔，生命体征，肢体活动，头痛部位、性质、持续时间，恶心呕吐，进食及大小便情况。

（三）保持瘫痪肢体功能位，如健侧卧位

2014年修订

脑梗死护理常规

1、急性期卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，

必要时吸痰。

大面积脑梗死者，给予氧气吸入。

2、观察生命体征、神志、瞳孔、肢体活动、进食及大小便情况。

3、神志不清或躁动者使用护栏，必要时约束带约束。

4、用药护理

（1）、健侧输液

（2）、使用脱水剂者，快速给药，如20%甘露醇125~250ml应在15~30min内滴完，甘油果糖250ml滴注1~1.5小时，监测水、电解质及肾功能。

（3）使用溶栓药物者，控制给药速度，如组织性纤溶酶激活剂（0.9mg/kg，总量≤90mg）先静脉推注10%（约1min），其余剂量1h滴完。

避免颅内出血，鼻衄，牙龈出血，皮肤瘀点，瘀斑，血尿，黑便等出血倾向。

5、低盐、低脂、高维生素饮食，少食奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及甜食等。

吞咽困难者，进食时取坐位或高侧卧位，从健侧先自3~4ml开始，逐渐增至1汤匙量喂入，从健侧缓慢一口量（20ml）喂入。

不能自主进食、呛咳明显者，给予鼻饲流质。

6、病情平稳即进行瘫痪肢体功能锻炼，防止关节畸形和肌肉萎缩的发生。

2014年修订

脑出血护理常规

1、急性期绝对卧床休息4~6周，床头抬高15~30度，减少不必要的搬动。

2、保持呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，开放气道，及时吸痰，清除口鼻分泌物。

给予氧气吸入，氧流量2~3L/min。

躁动者用约束带约束，使用护栏。

3、监测神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况。

如出现意识障碍加重、剧烈头痛、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸变慢，提示脑疝发生；如呼吸由深慢变为快而不规则或双吸气、叹息样、潮式呼吸，提示呼吸中枢受到严重损害；如呕吐咖啡样液体或解柏油样大便则提示消化道出血。

4、健侧输液，按时快速使用脱水剂，注意监测水、电解质及肾功能。

5、危重病人禁食24~48h，进食困难者予鼻饲流质。

6、急性期保持瘫痪肢体处于功能位，进行被动运动，病情平稳后指导病人进行康复训练。

7、指导病人避免暴饮暴食、情绪激动、排便用力、过度劳累等诱因。

蛛网膜下腔出血护理常规

观察要点

1、头痛有无加重或减轻，有无呕吐。

2、神志、瞳孔、BP、P、R、T、BG、脉氧，心电监护。

3、病情是否稳定，家属是否协助。

4、特殊用药反应。

5、大便是否通畅。

护理要点

1、头痛的护理

1）、心理护理：

指导病人了解疾病的过程与预后，各项检查的目的与安全性等相关知识。

头痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐缓解；各项检查的目的是为了明确病因，为能彻底解除再出血的潜在隐患做准备，指导病人消除紧张、恐惧、焦虑心理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查。

2）、采用缓解疼痛的方法：

参考“头痛的护理常规”。

3）、用药护理：

遵医嘱使用甘露醇等脱水治疗时应快速静滴，必要时记录24h尿量；使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反应，应适当控制输液速度，密切观察有无不良反应。

2、潜在并发症：

再出血

1）、活动与休息：

蛛网膜下腔出血的病人应绝对卧床休息4~6周，告诉病人及家属绝对卧床休息的重要性，为病人提供安静、安全、舒适的休养环境，控制探视、避免不良的声、光刺激，治疗护理活动也应集中进行，避免频繁接触和打扰病人休息。

如经治疗护理1个月左右，病人症状好转，经头部CT检查证实血液基本吸收或经磁共振检查没有发现颅内血管病变者，可遵医嘱逐渐抬高床头、床上坐位、下床站立和适当活动。

2）、避免诱因：

告诉病人及家属容易诱发再出血的各种因素，指导病人与医护人员密切配合，避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。

如便秘时给予缓泻剂，血压过高时遵医嘱降压，病人烦躁时予镇静处理。

3）、病情监测：

蛛网膜下腔出血再发率较高，以5~11天为高峰，81%发生在首次出血后1月内，颅内动脉瘤初次出血后24h内再出率最高，2周时再发率累计为19%。

再出血的临床特点为：

首次出血后病情稳定好转的情况下，突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状重新出现等。

应密切观察病情变化，发现异常及时报告医生处理。

病毒性脑炎护理常规

1、急性期卧床休息，抬高床头15°~30°。

2、高热量、高蛋白、高维生素饮食，每日饮水1500~2000ml,意识

障碍者给予鼻饲流质。

3、观察神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐情况，如头痛剧烈、

呕吐频繁、烦躁不安等，提示颅高压；观察有无心慌、烦渴、遗忘、意识障碍、失神等癫痫发作先兆。

4、用药护理

1）使用镇静药者，观察呼吸、血压。

2）使用脱水剂者，按时快速给药，20%甘露醇125~250ml应在15~30min内滴完，甘油果糖滴速＜50滴/min。

观察尿量、肾功能及水电解质情况。

5、安全护理

烦躁者使用约束带约束，保持肢体功能位，使用护栏。

癫痫发作者，执行癫痫护理常规。

6、避免感染、劳累、情绪激动等诱因。

帕金森病护理常规

1、观察生命体征，四肢颤抖程度、协调性及活动度，有无吞咽困难、呛咳，评估语言功能及认知程度。

2、安全护理，提供生活所需，一开环境中的障碍物，室内物品摆放固定、有序，光线充足。

常用物品置于伸手可及处，。

注意病人在起动和停止走动时的安全，防止摔伤。

选择也下测量体温。

3、高热量、高维生素、高纤维素、优质蛋白、易消化饮食。

如指导病人每日进食谷类300~500g（米、面、杂粮等），蔬菜或瓜果300g，饮水2000ml为宜。

进食、饮水时，取坐位，避免分散注意力。

进食时流涎过多者使用吸管，提供隐蔽环境，两餐之间增加高热量、小块食物，必要时鼻饲流质。

4、用药护理

1）使用多巴丝肼（美多芭）药物者，于饭前1h服用，服药期间限制蛋白质摄入，禁止与维生素B6同服。

2）使用盐酸苯海索（安坦）药物者，多饮水，青光眼和前列腺肥大者禁用。

3）金刚烷胺药物不宜在睡前服用。

5、指导病人进行面部及舌的运动，如鼓腮、伸舌、撅嘴、龇牙、吹吸及大声朗读等；行走时先足跟着地再足尖着地，跨步要慢而大，缓慢行走。

癫痫护理常规

1、避免诱因，如饱餐、进食刺激性及油腻性食物、强光及强音刺

激、睡眠不足、过度劳累等。

2、观察发作先兆，如心慌、烦渴、遗忘、意识障碍、失神等。

3、使用丙戊酸钠（德巴金）者，观察有无血小板较少、肝功能损

害、出血时间延长等不良反应，定期检测血常规、肝功能及血

药浓度。

4、安全护理，使用床栏，床边备压舌板、吸引器等。

5、发作时护理

1）立即平卧，抬下颌并解开领口及腰带，开放气道，保持呼

吸道通畅。

2）吸氧。

3）牙关紧闭者，使用压舌板或牙垫，防止舌咬伤。

4）建立静脉通路。

5）易擦伤关节应用软垫保护，防止受伤。

6）禁止用力按压肢体，防止骨折。

7）观察神志、瞳孔、生命体征及发作情况。

6、发作缓解后，卧床休息，集中治疗与护理，保持病室安静、光

线柔和。

7、出院后继续服药者，指导按时服药，避免擅自增、减药量或自

行停药。

头痛的护理常规

1、避免诱因：

告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、用力性动作、月经来潮等。

保持环境安静、舒适、光线柔和。

2、指导减轻头痛的方法：

如指导病人缓慢深呼吸、听轻音乐、练习气功、生物反馈治疗，引导式想象，冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。

3、心理疏导：

长期反复发作的头痛，病人可能出现焦虑、紧张心理，要理解、同情病人的痛苦，耐心解释、适当诱导，解除其思想顾虑，训练身心放松，护理病人树立信心，积极配合治疗。

4、用药护理：

告知止痛药物的作用与不良反应，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点，如大量使用止痛剂可致药物依赖性。

指导病人遵医嘱、正确服药。

昏迷病人护理常规

1、取平卧位头偏向一侧或健侧卧位，取下假牙，每2h翻身拍背

一次，及时吸痰，保持呼吸道通畅。

2、观察神志、瞳孔、生命体征变化，观察有无感染、深静脉血栓

形成、应激性溃疡、肺栓塞、脑疝等并发症。

3、鼻饲流质选择高热量、易消化食物，如牛奶、豆浆、营养液

等，每日4~6次，每次200ml，控制鼻饲温度（38~40℃）、浓度、速度等，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。

4、安全护理躁动不安者，给予约束带约束，使用护栏，必要时

给予镇静剂；注意保暖，避免受凉；禁用热水袋，防止烫伤；妥善固定各种管路，防止折叠或滑脱。

5、观察药物疗效及不良反应，准确使用脱水药、血管活性药物等。

6、眼睑不能闭合者，使用凡士林纱布覆盖；张口呼吸者，使用潮

湿纱布覆盖嘴唇。

7、保持肢体功能位，进行肢体被动活动，预防关节畸形、肌肉萎

缩。

言语障碍的护理常规

1、心理护理，病人常因无法表达自己的需要和情感而烦躁、自卑，护士应耐心解释不能说话或说话吐词不清的原因，关心、体贴、尊重病人，避免挫伤其自尊心的言行；鼓励克服羞怯心理，大声说话，当病人进行尝试和获得成功时给予肯定和表扬；鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚的解释每一个问题，直至病人满意、理解；营造一种和谐的亲情氛围和轻松、安静的语言交流环境。

2、沟通方法指导：

鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助卡片、笔、本、图片、表情或手势等提供简单而有效的双向沟通方式。

与感觉性失语病人沟通时，应减少外来干扰，除去病人视野中不必要的物品（如关掉收音机或电视），避免病人精神分散，和病人一对一谈话等；对于运动性失语的病人应尽量提出一些简单的问题，让病人回答“是”、“否”或点头、摇头示意；与病人沟通时语速要慢，应给予足够的时间做出反应；听力障碍的病人可利用实物图片法进行简单的交流，文字书写法使用于有一定文化素质、无书写障碍的病人。

3、语言康复训练：

脑卒中所致失语症的病人，由卒中单元制定个体化的全面语言康复计划，并组织实施；构音障碍的康复训练以发音训练为主，遵循由易到难的原则。

具体方法有：

（1）、肌群运动训练：

指进行唇、舌、齿、软腭、咽、喉与颌部肌群运动。

包括缩唇、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等活动。

（2）、发音训练：

由训练张口诱发唇音（a、o、u）、唇齿音（b、p、m）、舌音，到反复发单音节音（pa、da、ka），当能够完成单音节发音后，让病人复诵简单句，如“早-早上-早上好”。

（3）、复述训练：

复述单词和词汇，可出示与需要复诵内容相一致的图片，让病人每次复述3~5遍，轮回训练，巩固效果。

（4）、命名训练：

让病人指出常用物品的名称、说出家人的名字等。

（5）、刺激法训练：

采用病人所熟悉的、常用的、有意义的内容进行刺激，要求语速、语调和词汇长短调整合适；刺激应诱导而不适强迫病人应答；多次反复给予刺激，且不宜过早纠正错误；可利用相关刺激和环境刺激法等，如听语指图、指物、指字。

4、语言康复训练是一个由少到多、由易到难、由简单到复杂的过程，训练效果很大程度上取决于病人的参与和配合。

因此，训练过程中应根据病情轻重及病人情绪状态，循序渐进的进行训练，切忌复杂化、多样化，避免产生疲劳感、注意力不集中、厌烦或失望情绪，使其能体会到成功的乐趣，循序渐进坚持训练。

意识障碍的护理常规

1、日常生活护理：

卧气垫床或按摩床，保持床单位清洁、干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；注意口腔卫生，不能自口进食者应每天口腔护理2~3次，防止口腔感染；谵妄躁动者加床栏，必要时做适当的约束，防止坠床和自伤、伤人；慎用热水袋，防止烫伤。

2、饮食护理：

给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；喂食前后抬高床头防止食物返流。

3、保持呼吸道通畅：

平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。

4、病情监测：

严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的形状与量，准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝的发生。