江西省抗菌药物临床应用管理阶段性评估表.docx
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江西省抗菌药物临床应用管理阶段性评估表
附件1
2018年江西省抗菌药物临床应用管理阶段性评估表(表1、表2)
表1:
抗菌药物临床应用管理评价表----管理方面
医疗机构名称(公章):
类别:
医院等级:
医院负责人(签名):
序号
指标
要求
评价结果
1
确定抗菌药物管理第一责任人,明确各级责任人
(1)医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
□是,责任人职务:
□否
(2)有抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息(见附件2)。
□是,提供材料。
□否
2
建立抗菌药物管理
工作制度
医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。
有正式文件。
□是,提供附件。
□否,原因:
3
设立抗菌药物管理工作机构或者配备专(兼)职人员负责本机构的抗菌药物管理工作
(1)二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。
□是,
①抗菌药物管理工作组人员组成:
□医务
□药学
□感染性疾病
□临床微生物
□护理
□医院感染管理
□其他:
②抗菌药物管理日常管理工作负责部门:
□医务□药学□其他:
□否
(2)其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专(兼)职人员,负责具体管理工作。
□是,提供材料。
□否
4
细菌真菌感染诊疗
能力建设
(1)二级以上医院应当设置感染性疾病科,配备感染性疾病专业医师。
□是,
①感染性疾病科床位数:
②感染性疾病专业医师人数:
□否
(2)二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。
□是,抗感染临床药师人数:
□否
(3)二级以上医院应当根据实际需要,建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。
□是,微生物室实际从业人数:
□否
5
加强抗菌药物临床应用
重点环节管理
(1)制定本院的围手术期(包含介入)预防性应用抗菌药物的规范性文件
□是,提供材料。
□否
(2)儿科门急诊重点监控呼吸道、肠道疾病的抗菌药物使用是否合理
□是,提供材料。
□否
(3)制定碳青霉烯类、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用管理文件。
□是,提供材料。
□否
(4)规定特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方,并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后,方可使用。
1)会诊记录应有书面的会诊意见及会诊专家本人签名;2)对于具有特殊使用级抗菌药物会诊权限的专家,本医疗组使用特殊使用级抗菌药物应在病程记录中记录用药原因并有专家本人签名;3)非感染、呼吸、ICU(除外ICU的外科医生)、微生物检验、药学专业的人员不能进行特殊使用级抗菌药物使用的全院会诊。
□是,□否
(5)越级使用特殊使用级抗菌药物有规定〔1)越级使用应符合:
a.细菌感染严重者;b.免疫功能低下患者发生感染时;c.已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染;2)在病程记录中有相应记录;3)越级使用仅限24小时内〕。
□是,□否
(6)临床科室按要求每月填报碳青霉烯类抗菌药物、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用情况信息表(包含急诊和住院病历)。
□是,□否
(7)医院应当对临床上报的信息表实行分科室专档管理;指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类、替加环素以及含酶抑制剂复合制剂抗菌药物的使用情况信息表。
□是,提供资料。
□否
6
细菌真菌感染诊疗规范
(1)制定医疗机构感染性疾病诊疗指南/规范。
有抗菌药物的临床路径的病种清单及诊疗流程。
□是,提供指南大纲。
□否
(2)实行感染性疾病临床路径管理。
□是,提供病种目录。
□否
7
抗菌药物处方权管理
(1)医师经本机构培训并考核合格后,方可获得相应的处方权。
医师抗菌药物处方权限授予有正式文件。
□是,□否
(2)药师经本机构培训并考核合格后,方可获得抗菌药物调剂资格。
有正式授权文件。
□是,□否
8
抗菌药物临床应用知识和
规范化管理培训和考核
二级以上医院应当定期对医师和药师
进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。
□是,
①培训频率:
②培训内容:
□相关法律、法规、规章和规范性文件
□抗菌药物临床应用及管理制度
□常用抗菌药物的药理学特点与注意事项
□常见细菌的耐药趋势与控制方法
□抗菌药物不良反应的防治
□其他:
□否
9
抗菌药物临床应用
监测工作
(1)医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作,配备相应的设备、设施和人员条件,保障工作运行良好。
□是,提供文件。
□否
(2)参加国家或省级抗菌药物临床应用监测网
□是,级□否
(3)根据监测情况,建立抗菌药物临床应用预警机制。
□是,提供文件。
□否
(4)医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。
□是,提供文件。
□否
(5)医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总,并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。
□是,提供文件。
□否
(6)医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查,并根据不同情况作出处理。
□是,开展过调查的情况包括:
□使用量异常增长的抗菌药物
□半年内使用量始终居于前列的抗菌药物
□经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物
□企业违规销售的抗菌药物
□频繁发生严重不良事件的抗菌药物
□其他:
□否
10
微生物耐药监测工作
(1)医疗机构应当开展细菌耐药监测工作,配备相应的设备、设施和人员条件,保障工作运行良好。
□是,提供文件。
□否
(2)参加国家或省级细菌耐药监测网。
□是,级□否
(3)根据监测情况,建立细菌耐药预警机制。
□是,提供文件。
□否
11
信息化手段
医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。
□是,信息手段干预的环节包括:
□抗菌药物处方权限控制
□抗菌药物使用时限管控
□围手术期抗菌药物使用管控
□抗菌药物使用数据抓取
□其他:
□否
12
抗菌药物供应目录管理
(1)制定本机构抗菌药物供应目录(正确认识β内酰胺类抗菌药物皮肤敏感试验,将青霉素类等经典抗菌药物纳入供应目录)。
抗菌药物供应目录严格按照抗菌药物品种品规要求(复方磺胺甲噁唑、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数),品种数应符合对不同类别医疗机构的管理要求规定。
□符合,()个
□不符合,
(2)抗菌药物供应目录中的第一、二代头孢菌素是否包含了有循证医学证据的头孢唑林、头孢呋辛。
□是,提供文件。
□否
(3)碳青霉烯类抗菌药物注射剂型控制在3个品规内。
□是,□否
(4)抗菌药物供应目录须向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案。
□是,提供文件。
□否
非限制使用级品种数(个)。
非限制使用级品种数(个)。
特殊使用级品种数(个)。
同一通用名称
抗菌药物
注射剂型(个)。
注:
具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
口服剂型(个)。
注:
具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。
青霉素类(不含加酶抑制剂)品规(个)。
头霉素类抗菌药物品规(个)(应≤2个品规)。
三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类
抗菌药物品规
口服剂型(个)(应≤5个品规)。
注射剂型(个)(应≤8个品规)。
碳青霉烯类抗菌药物注射剂型品规(个)(应≤3个品规)。
氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规(个)(应≤4个品规)。
氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规(个)(应≤4个品规)。
深部抗真菌类药物品种(个)(应≤5个品规)。
临时采购抗菌药品品种数(个)。
(同时需提供按通用名每年启动临时采购程序例次表)。
抗菌药物供应目录品种结构调整周期。
13
处方点评
每月接受处方点评的医师比例。
每位接受处方点评医师被点评处方(医嘱)数量。
点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。
□是,提供文件。
□否
14
处方前置审核
处方在批价前由药师审核处方。
□是□否
15
医院感染管控
医院感染管理部门要加大医院重点部门、重点环节管理,落实医院感染防控基础性措施,加强多重耐药菌防控,努力降低医院感染风险。
□是,采取的感控措施包括:
□制定手卫生措施
□暴发流行调查
□合理的隔离措施
□主动筛查
□其他:
□否
16
经验总结
医疗机构自查、总结抗菌药物管理相关经验、创新机制和不足。
□是□否
表2:
抗菌药物临床应用管理评价表--指标方面(信息否能统计:
能的打“√”,不能的打“×”)
医疗机构名称(公章):
类别:
医院等级:
医院负责人(签名):
序号
1
2
3
4
指标
抗菌药物使用率(%)
住院患者抗菌药物使用强度
碳青霉烯类抗菌药物使用量(DDDs)占比(%)
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例(%)(应≤30%)
门诊患者抗菌药物使用率
急诊患者抗菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用率
住院患者特殊使用级抗菌药物使用率
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率
住院患者替加环素使用率
住院患者抗深部真菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用强度
特殊使用级抗菌药物使用量(DDDs)占比
住院患者特殊使用级抗菌药物使用强度
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度
住院患者替加环素使用强度
住院患者抗深部真菌药物使用强度
急诊患者碳青霉烯类抗菌药物使用量占比
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用量占比
表2说明:
1.各项指标要求参考《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2015〕42号)-附件1。
对于未设定标准要求的指标,医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。
2.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本(上皮细胞<10个/低倍视野、白细胞数>25个/低倍视野)、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。
3.表格中第6项“静脉输液使用率”、第7项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋(瓶)数”是指所有药物的静脉输液,不单指抗菌药物的静脉输液。
4.2018年度统计数据截止10月31日。
(续)表2:
抗菌药物临床应用管理评价表--指标方面(信息否能统计:
能的打“√”,不能的打“×”)
医疗机构名称(公章):
类别:
医院等级:
医院负责人(签名):
序号
5
6
7
8
9
10
指
标
Ⅰ和Ⅱ类切口手术预防使用抗菌药物合理情况
住院患者抗菌药物静脉输液百分率(%)
静脉输液使用率(%)
住院患者静脉输液平均每床日使用袋(瓶)数
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率(%)
儿科抗菌药物使用率(%)
Ⅰ类和Ⅱ类预防用药疗程≤24小时的百分率(%)
Ⅰ类和Ⅱ类用药时机术前0.5-1小时内合理率(%)
Ⅰ类和Ⅱ类预防用药品种选择符合指南百分率(%)
门诊患者静脉输液使用率
急诊患者静脉输液使用率
住院患者静脉输液使用率
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物(合格标本)送检率(应≥30%)
接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物(合格标本)送检率(应≥50%)
住院用特殊使用级抗菌药物住院患者病原学(合格标本)检查百分率(应≥80%)
儿科门诊患者抗菌药物使用率
儿科急诊患者抗菌药物使用率
儿科住院患者
抗菌药物使用率
附:
相关指标计算公式
门诊患者抗菌药物使用率
公式:
门诊患者抗菌药物百分率=〔门诊患者使用抗菌药物人次/同期门诊总人次〕×100%
急诊患者抗菌药物使用率
公式:
急诊患者抗菌药物百分率=〔急诊患者使用抗菌药物人次/同期急诊总人次〕×100%
出院患者抗菌药物使用率
公式:
出院患者使用抗菌药物总例数=〔出院患者使用抗菌药物总例数/同期出院总例数〕×100%
出院患者抗菌药物使用强度
公式:
住院患者抗菌药物使用强度=〔出院患者抗菌药物消耗量(DDDs)/同期收治患者人天数〕×100(注:
同期收治患者人天数=同期出院患者人数/同期出院患者平均住院天数)
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例(%)
公式:
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物百分率=〔Ⅰ类切口手术预防用药例数/同期Ⅰ类切口手术总例数〕×100%
Ⅰ类切口手术预防用药疗程≤24小时的百分率
公式:
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率=〔Ⅰ类切口手术预防用药物≤24小时例数/同期Ⅰ类切口手术预防用药总例数〕×100%
Ⅰ类切口手术预防用药时机合理率
公式:
Ⅰ类切口手术预防用药时机合理率=〔Ⅰ类切口手术前0.5-1小时内给药例数/同期Ⅰ类切口手术预防用药总例数〕×100%
Ⅰ类切口手术预防用药品种选择百分率
公式:
Ⅰ类切口手术预防用药品种选择适宜百分率=Ⅰ类切口手术预防用药品种选择符合指南例数/同期Ⅰ类切口手术预防用药总例数〕×100%
住院患者抗菌药物静脉输液百分率
公式:
住院患者抗菌药物静脉输液百分率〔住院患者抗菌药物静脉输液例数/同期住院患者静脉输液总例数〕×100%
门诊患者静脉输液使用率
公式:
门诊患者静脉输液使用率=〔门诊患者静脉输液使用人次/同期门诊患者总人次〕×100%
急诊患者静脉输液使用率
公式:
门诊患者静脉输液使用率=〔急诊患者静脉输液使用人次/同期急诊患者总人次〕×100%
住院患者静脉输液使用率
公式:
门诊患者静脉输液使用率=〔住院患者静脉输液使用例数/同期住院患者总例数〕×100%
住院患者静脉输液平均每床日使用袋(瓶)数
公式:
住院患者静脉输液平均每床日使用袋(瓶)数=〔住院患者静脉输液总袋(瓶)/同期住院患者总实际开放总床日数〕×100%
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物微生物(合格标本)送检率
接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物微生物(合格标本)送检率=〔接受抗菌药物治疗的微生物标本送检例数/同期使用抗菌药物治疗患者的总例数〕×100%
接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物微生物(合格标本)送检率
接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物微生物(合格标本)送检率=〔接受限制级抗菌药物治疗的微生物标本送检例数/同期使用限制级抗菌药物治疗患者的总例数〕×100%
住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学(合格标本)检查百分率
公式:
接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检率=〔接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物标本送检例数/同期使用特殊使用级抗菌药物治疗患者的总例数〕×100%
特殊使用级抗菌药物占抗菌药物使用量百分比
公式:
特殊使用级抗菌药物占抗菌药物使用量百分比=〔特殊使用级抗菌药物使用量(累计DDDs)/同期抗菌药物使用量(累计DDDs)〕×100%
出院患者特殊使用级抗菌药物使用强度
公式:
特殊使用级抗菌药物使用强度=〔出院患者使用特殊使用级抗菌药物(累计DDDs)/同期收治患者人天数〕×100(注:
同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数)
出院患者特殊使用级抗菌药物使用率
公式:
出院特殊使用级抗菌药物使用率=〔出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数〕×100%
急诊患者碳青霉烯类抗菌药物占抗菌药物使用量占比
公式:
急诊患者碳青霉烯类抗菌药物占抗菌药物使用量占比=〔急诊特殊使用级抗菌药物使用量(累计DDDs)/同期抗菌药物使用量(累计DDDs)〕×100%
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率
公式:
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率=〔住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用)总例数/同期总出院人数]×100%
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度
公式:
住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用强度=〔住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用量(累计DDDs)/同期收治患者人天数〕×100(注:
同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数)。
住院患者替加环素使用率使用率
公式住院患者替加环素使用率使用率=〔住院患者替加环素使用率总例数/同期总出院人数〕×100%
住院患者替加环素使用强度
公式:
住院患者替加环素使用强度=〔住院患者替加环素使用量(累计DDDs)/同期收治患者人天数〕×100
注:
同期收治患者人天数=同期出院患者人数同期出院患者平均住院天数
儿科门诊患者使用抗菌药物百分率
公式:
儿科门诊患者使用抗菌药物百分率=〔门诊患儿使用抗菌药物人次/同期门诊儿科总人次〕×100%
儿科急诊患者使用抗菌药物百分率
公式:
儿科急诊患者使用抗菌药物百分率=〔急诊患儿使用抗菌药物人次/同期急诊儿科总人次〕×100%
儿科住院患者使用抗菌药物百分率
公式:
儿科住院患者使用抗菌药物百分率=〔住院患儿使用抗菌药物总例数/同期儿科出院总人数〕×100%
住院患者抗深部真菌药物使用率
公式:
住院患者抗深部真菌药物使用率=〔住院患者抗深部真菌药物总例数/同期出院总人数〕×100%
住院患者抗深部真菌药物使用强度
公式:
住院患者抗深部真菌药物使用强度=[住院患者抗深部真菌药物消耗量(累计DDDs)/同期收治患者人天数〕×100(注:
同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期出院患者平均住院天数)。
每月接受处方点评的医师比例
公式:
每月接受处方点评的医师比例=〔每月接受处方点评的医师人次/具有抗菌药物处方权医师人次〕×100%
抗菌药物费用占药费总额百分比
公式:
抗菌药物费用占药费总额百分比=〔同期已使用抗菌药物总费用/同期已使用药品总费用〕×100%(注:
药费总额不包括中成药、中药饮片)
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