儿童四种先心病临床路径.docx
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儿童四种先心病临床路径.docx
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儿童四种先心病临床路径
儿童房间隔缺损临床路径
房间隔缺损临床路径表单
适用对象:
第一诊断为房间隔缺损继发孔型(ICD-10:
Q21.102)
行房间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3:
35.51/35.61/35.71)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤15天
时间
住院第1-2天
住院第2-3天
住院第3-4天(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□病史询问,体格检查
□完成入院病历书写
□安排相关检查
□上级医师查房
□汇总检查结果
□完成术前准备和术前评估
□术前讨论,确定手术方案
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□气管插管,建立深静脉通路
□手术
□术后转入监护病房
□术者完成手术记录
□完成术后病程记录
□向患者家属交代手术情况及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□先心病护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□血常规、尿常规
□血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
□胸片、心电图、超声心动图
长期医嘱:
□强心、利尿、补钾治疗
临时医嘱:
□拟于明日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术
□备皮
□备血
□血型
□术前晚灌肠
□术前禁食水
□术前镇静药(酌情)
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□心脏体外循环直视术后护理
□禁食
□持续血压、心电及血氧饱和度监测
□呼吸机辅助呼吸
□预防用抗菌药物
临时医嘱:
□床旁胸片
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院宣教(环境、设施、人员等)
□入院护理评估(营养状况、性格变化等)
□术前准备(备皮等)
□术前宣教(提醒患者按时禁水等)
□观察患者病情变化
□定期记录重要监测指标
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-5日
(术后第1天)
住院第5-10日
(术后第2-6天)
住院第11-15日
(术后第7-11天)
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□观察切口有无血肿,渗血
□拔除胸管(根据引流量)
□拔除尿管
□医师查房
□安排相关复查并分析检查结果
□观察切口情况
□检查切口愈合情况并拆线
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项复查日期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□一级护理
□半流饮食
□氧气吸入
□心电、无创血压及血氧饱和度监测
□预防用抗菌药物
□强心、利尿、补钾治疗
临时医嘱:
□心电图
□大换药
□复查血常规及相关指标
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□二级护理(酌情)
□饮食
□停监测(酌情)
□停抗菌药物(酌情)
临时医嘱:
□拔除深静脉置管并行留置针穿刺(酌情)
□复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规,血生化全套
□大换药
临时医嘱:
□通知出院
□出院带药
□拆线换药
主要
护理
工作
□观察患者情况
□记录生命体征
□记录24小时出入量
□术后康复指导
□病人一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动,利于恢复
□术后康复指导
□帮助办理出院手续
□康复宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
室间隔缺损临床路径表单
适用对象:
第一诊断为室间隔缺损(ICD10:
Q21.0)
行室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3:
35.53/35.62/35.72)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
11-15天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□病史询问,体格检查
□完成入院病历书写
□安排相关检查
□上级医师查房
□汇总检查结果
□完成术前准备和术前评估
□术前讨论,确定手术方案
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□气管插管,建立深静脉通路
□手术
□术后转入重症监护病房
□术者完成手术记录
□完成术后病程记录
□向患者家属交代手术情况及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□先心病护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□血常规、尿常规
□血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
□胸片、心电图、超声心动图
□肺功能(必要时)
□冠状动脉造影(必要时)
长期医嘱:
□强心、利尿、补钾治疗
临时医嘱:
□拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术
□备皮
□备血
□术前晚灌肠
□术前禁食水
□术前镇静药(酌情)
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□心脏体外循环直视术后护理
□禁食
□持续血压、心电及血氧饱和度监测
□呼吸机辅助呼吸
□预防用抗菌药物
临时医嘱:
□床旁心电图、胸片
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院宣教(环境、设施、人员等)
□入院护理评估(营养状况、性格变化等)
□术前准备(备皮等)
□术前宣教(提醒患者按时禁水等)
□随时观察患者病情变化
□记录生命体征
□记录24小时出入量
□定期记录重要监测指标
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4-5日
(术后第1天)
住院第5-10日
(术后第2-6天)
住院第11-15日
(术后第7-11天)
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□清醒后拔除气管插管
□转回普通病房
□观察切口有无血肿,渗血
□拔除胸管(根据引流量)
□拔除尿管
□医师查房
□安排相关复查并分析检查结果
□观察切口情况
□检查切口愈合情况并拆线
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项复查日期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□一级护理
□半流饮食
□氧气吸入
□心电、无创血压及血氧饱和度监测
□预防用抗菌药物
□强心、利尿、补钾治疗
临时医嘱:
□心电图
□大换药
□复查血常规及相关指标
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□二级护理(酌情)
□饮食
□停监测(酌情)
□停抗菌药物(酌情)
临时医嘱:
□拔除深静脉置管并行留置针穿刺(酌情)
□复查胸部X线平片、心电图、超声心动图以及血常规,血生化
□大换药
临时医嘱:
□通知出院
□出院带药
□拆线换药
主要
护理
工作
□观察患者情况
□记录生命体征
□记录24小时出入量
□术后康复指导
□病人一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动,利于恢复
□术后康复指导
□帮助病人办理出院手续
□康复宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
动脉导管未闭临床路径表单
适用对象:
第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭(ICD-10:
Q25.001)
行非体外循环下结扎或切断缝合术(ICD-10-CM-3:
38.8501-38.8503,且不包括:
39.6)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
出院日期:
标准住院日10-14天
时间
住院第1天
住院第2-4天
住院第5-7天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□病情告知
□如患儿病情重,应当及时通知上级医生
□完成入院病历
□上级医师查房
□完善术前准备
□询问送检项目报告,有异常者应当及时向上级医师汇报,并予以相应处置
□注意预防并发症
□和家长沟通,讲解手术风险及可能并发症
□对症治疗
□签署手术知情同意书、输血同意书
□注意预防并发症
□手术治疗
□术后监护
□完成手术记录、病程记录
□向患者及家属交代病情及术中基本情况
重
点
医
嘱
长期医嘱
□心外科护理常规
□三级护理
□饮食
□健康宣教
临时医嘱
□血常规、尿常规
□肝肾功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病筛查
□心电图、胸部X线平片、超声心电图
□测血压、SpO2
长期医嘱
□心外科护理常规
临时医嘱
□拟明日行非体外循环下动脉导管结扎或切断缝合术
□禁食
□开塞露
□备血
□置胃管
□抗菌药物
长期医嘱
□术后医嘱
□特级护理
□心电、血压监测
□胸部引流
□呼吸机
□湿化、呼吸道护理
临时医嘱
□吸氧
□补液
□对症治疗
□必要时复查血气分析
□复查胸片、心电图
□复查血常规
□抗菌药物
主要
护理工作
□入院宣教
□入院护理评估
□护理评估
□生活护理
□观察患者情况
□记录生命体征
□记录24小时出入量
□术后康复指导
病情变异记录
□无□有,原因
1.
2.
□无□有,原因
1.
2.
□无□有,原因
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第6-8天
(术后第1天)
住院第7-13天
(术后2-6天)
住院第10-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□清醒后拔除气管插管
□转回普通病房
□观察切口有无血肿,渗血
□拔除胸管(根据引流量)
□拔除尿管
□医师查房
□安排相关复查并分析检查结果
□观察切口情况
□检查切口愈合情况并拆线
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项、复查日期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□一级护理
□半流饮食
□氧气吸入
□心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测
□预防用抗菌药物
□强心、利尿、补钾治疗
临时医嘱:
□心电图
□大换药
□复查血常规及相关指标
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□饮食
□改二级护理(视病情恢复定)
□停监测(视病情恢复定)
□停抗菌药物(视病情恢复定)
临时医嘱:
□拔除深静脉置管并行留置针穿刺(视病情恢复定)
□复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规、肝肾功能、电解质
□大换药
临时医嘱:
□通知出院
□出院带药
□拆线换药
主要
护理工作
□观察患者情况
□记录生命体征
□记录24小时出入量
□术后康复指导
□病人一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动,利于恢复
□术后康复指导
□帮助病人办理出院手续
□康复宣教
病情变异记录
□无□有,原因
1.
2.
□无□有,原因
1.
2.
□无□有,原因
1.
2.
护士签名
医师签名
肺动脉瓣狭窄临床路径表单
适用对象:
第一诊断为肺动脉狭窄(ICD-10:
Q22.101)
行直视肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术(ICD-9-CM3:
35.13,35.25,35.26,35.34,35.35,35.96)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
10-14天
时间
住院第1天
住院第2-4天
住院第3-5天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□病情告知
□如患儿病情重,应当及时通知上级医生
□完成入院病历
□上级医师查房
□完善术前准备
□询问送检项目报告,并予以相应处置
□注意预防并发症
□和家长沟通,讲解手术风险及可能并发症
□对症治疗
□签署手术知情同意书、输血同意书
□注意预防并发症
□手术治疗
□术后监护
□完成手术记录、病程记录
□向患者及家属交代病情及术中基本情况
重
点
医
嘱
长期医嘱
□心外科护理常规
□饮食
□三级护理
□健康宣教
临时医嘱
□血常规、尿常规
□肝肾功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病筛查
□心电图、胸部X线平片、超声心动图
□测血压、SpO2
长期医嘱
□心外科常规护理
临时医嘱
□拟明日行直视下肺动脉瓣膜切开术或/和右室流出道疏通术
□禁食
□开塞露
□备血
□置胃管
□抗菌药物
长期医嘱
□CICU监护常规
□特级护理
□心电、血压、中心静脉压监测
□呼吸机
□呼吸道护理、湿化
□必要时雾化
□强心、利尿治疗
□抗菌药物
□肝功能异常者保肝治疗
□必要时胸腔引流
□肺顺应性测定q4h(酌情)
临时医嘱
□对症治疗
□胸片、床边超声
□必要时复查血气
□必要时行气道检查
主要
护理工作
□入院宣教
□入院护理评估
□护理评估
□生活护理
□观察患者情况
□记录生命体征
□记录24小时出入量
□术后康复指导
病情变异记录
□无□有,原因
1.
2.
□无□有,原因
1.
2.
□无□有,原因
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第4-6天
(术后第1天)
住院第5-13天
(术后2-8天)
住院第10-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□清醒后拔除气管插管
□转回普通病房
□观察切口有无血肿,渗血
□拔除尿管
□医师查房
□安排相关复查并分析检查结果
□观察切口情况
□检查切口愈合情况并拆线(根据切口愈合情况)
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项、复查日期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□一级护理
□半流饮食
□氧气吸入
□心电、无创血压及经皮血氧饱和度监测
□预防用抗菌药物
临时医嘱:
□心电图
□大换药
□复查血常规及相关指标
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□饮食
□改二级护理(视病情恢复定)
□停监测(视病情恢复定)
□停抗菌药物(视病情恢复定)
临时医嘱:
□拔除深静脉置管并行留置针穿刺(视病情恢复定)
□复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规,肝肾功能
□大换药
临时医嘱:
□通知出院
□出院带药
□拆线换药
主要
护理工作
□观察患者情况
□记录生命体征
□记录24小时出入量
□术后康复指导
□病人一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动,促进恢复
□术后康复指导
□帮助患者办理出院手续
□康复宣教
病情变异记录
□无□有,原因
1.
2.
□无□有,原因
1.
2.
□无□有,原因
1.
2.
护士签名
医师签名
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