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伤寒论讲义

第一讲《伤寒论》内容概述2

第二讲《伤寒论》用方思路与方法3

第三讲　汉代度量衡制和经方药量的换算4

第四讲　柴胡剂群的临床应用4

第五讲　伤寒论中泻下诸方的临床应用11

第六讲　桂枝汤类方的临床应用14

第七讲　白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤）19

第八讲治水诸方的临床应用20

第九讲治痞诸方的应用23

第十讲　四逆汤类方的临床应用26

第十一讲　关于六经辨证29

第一讲《伤寒论》内容概述

伤寒目前三方面研究：

　文献、辨证论治方法、方剂临床应用。

一、伤寒论内容：

３９８条１１２方、十卷、２２篇。

第１篇辨脉篇、第２篇平脉篇为仲景脉学集中体现，介于《内经》～《脉经》、《濒湖脉学》之间过渡阶段　　　主表

例如：

　　浮脉　　主热　轻即取得，重取滑数有力：

　心下痞，按之濡，其脉关上浮…共五处。

　　　迟脉　　主阳虚

　　　　　　　主阴虚血少：

发汗后，身疼痛，脉沉迟者…迟中迟者，此营血不足…沉主里，迟为营血虚少。

∴＋芍养血，生姜引药达表。

应当学习此首二篇，以了解仲景脉学。

第３篇伤寒例：

外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法――韵文，汉以前用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文。

《文心雕龙》：

论也者，弥纶群言而讣理者也。

第４篇：

痉湿暍，只有脉证，无治法方药。

一般３９８条不包括前四篇，

第5篇　辨太阳病脉证并治上

第6篇　辨太阳病脉证并治中

第7篇　辨太阳病脉证并治下

第8篇　辨阳明病脉证并治

第9篇　辨少阳病脉证并治

第10篇　辨太阴病脉证并治

第11篇　辨少阴病脉证并治

第12篇　辨厥阴病脉证并治

第13篇　辨霍乱病脉证并治

第14篇　辨阴阳易差后劳复病脉证并治

中十篇――３９８条　１１２方

第15篇　辨可发汗病脉证并治（以下简称《可汗篇》）　例：

凡发汗，欲令手足俱周，然，一时间许…一时间（２小时，一昼夜１２段）

第16篇　辨不可发汗病脉证并治

第17篇　辨发汗后病脉证并治　例太阳病，七八日，其人不呕，清便欲自可…

同本以互证，别本以见例。

　清通“圊”，欲通“续”，自可即“犹，宜”。

第18篇　辨可吐病脉证并治　（以下简称《可吐篇》）

第19篇　辨不可吐病脉证并治（以下简称《不可吐篇》）

第20篇　辨可下病脉证并治（以下简称《可下篇》）

第21篇　辨不可下病脉证并治（以下简称《不可下篇》）

第22篇　辨发汗吐下后脉证并治（以下简称《汗吐下后篇》）

后８篇，应了解，特别是８篇中出现的而未在中十篇中的条文。

通常我们学习的是《伤寒论》节本――中十篇。

　以阴阳辨脉、辨病，辨预后。

二、学习《伤寒论》应注意的问题

（一）学内容

（二）学思路和方法

思路：

鉴别诊断的思路

　例　６１条：

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微…　除外了　少阳－呕　阳明－渴　太阳－见表证。

第二讲《伤寒论》用方思路与方法

一、辨病　识证　用方

　　　太阳　中风　　　　方：

桂枝汤

古　　病　　证

　　　结胸　热实

今　　胃痛　寒凝气滞

二、抓主症，对证用方。

注意：

症非证

　例１：

１３条　太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。

－不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。

例２：

刘渡舟　柴陷合剂治疗　症见“呕而发热”，“正在心下，按之则痛，脉浮滑”并见的某军工厂中毒事故伤员，其中许多为肺水肿，无特效西药。

三、识病机、扩大应用

　例１：

　伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

　病机：

气血两虚，心脏失养。

伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当（理当）腹中急痛，先与小建中汤…病机：

少阳有邪，兼气血不足。

　涩：

气血虚　弦：

少阳气郁。

　例２：

　乌梅丸　治蛔厥　又主久痢　病机：

寒热错杂

　例３：

宋孝志　应用栀子豉汤治过敏性哮喘

　例４：

白头翁汤：

里急后重便脓血，渴欲饮水，腹中痛。

　近年：

结膜炎，暴发火眼，淋巴结炎，肝炎，乳腺炎，带状疱疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。

――肝经循行部位－抓病机

四、抓主症，兼识病机

　例：

真武汤证：

　　心下悸……水邪凌心，心脏病，心功能不全。

　　洋地黄中毒量和治疗量接近

四肢沉重疼痛（水肿）

咳……水邪犯肺

吐、利……水邪浸渍胃肠

头眩……水邪上冒清阳　　　　　　　　　　　　美尼尔综合征（内耳水肿）

身瞤动，振振欲擗地

小便不利或小便利（小便清长）

五、抓副症，兼求病本　　　副症：

或见症状

　例１：

本以下之，故心下痞。

与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之。

　　　　　　口渴，消渴，渴而欲饮水、烦渴………膀胱气化失司，津液不能敷布

五苓散主证　　小便不利，小便少　　　…………膀胱气化失司，废水排泄障碍

　　　　　　　少腹苦里急　　…………气化不利，气机不畅

　水邪上逆　　使胃气上逆，渴欲饮水，水入则吐之水逆

　　　　　　　水邪上逆，阻滞中焦气机…………心下痞

　例２：

猪苓汤……阴虚水热互结证

　　　　　　　　小便不利（仅量少，有尿涩痛短赤）…………水热互结

　　　主症　　　渴欲饮水…………水热互结，津液不化，阴虚津液不足。

　　　　　　　　心烦不得眠…………阴虚火旺，心肾不交

　　　副症　――咳、呕、利…………水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏

　六、用合方，救治疑难

　　例：

五苓散＋桃核承气汤　治膀胱蓄水、蓄血共见症

　第三讲　汉代度量衡制和经方药量的换算

一．方法　ａ．查史书；ｂ．看文物

　重量：

班固《汉书·律历制》：

千二百黍米重十二铢．两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石（汉前读ｓｈí）　晋后：

６铢＝１分　４分＝１两　文物：

　汉光和司农铜权，重１２斤，汉１斤＝２５０克　１两＝１５．６２克；　容量：

《汉书》千二百黍实其龠，合龠为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛．文物：

１合＝２０ｍｌ　１升＝２００ｍｌ　温取一升，本云黄耳杯（１黄耳杯＝２００ｍｌ）　１斗＝２０００ｍｌ　１斛＝２００００ｍｌ　度量：

《汉书》（一黍为分），１０分为寸，１０寸为尺，１０尺为丈，１０丈为引．文物：

汉　１寸＝２．３ｃｍ１尺＝２３ｃｍ　晋→宋：

１斤由２５０克→６００克；１升２００ｍｌ→１０００ｍｌ　１尺　２３ｃｍ→３３ｃｍ　但医药人命关天，天文涉及国运，仅此二条未改，一律追随古制、汉制。

　宋→清　度量衡未变，清代实行库平制　宋代煮散，连渣服．用量少．如《太平惠民和剂局方》　宋用　两、钱、分、厘。

　台湾、东北仍循库平制　１钱＝５克。

宋代后开一次药即一次治疗量，以前为多次治疗量。

　例：

麻黄汤：

麻黄３钱（４５克）　桂枝２钱（３０克）　甘草１钱（１５克）　杏仁７０枚（２８克）　煮取二升半，温服八合。

一次治疗量相当于１／３

麻黄１５ｇ　桂枝１０ｇ　甘草５ｇ　杏仁９ｇ

　煮药：

一次提取生药药效４５％；　第二次提取生药药效３０％～３５％－仲景弃之

所以，换算长沙方应：

ａ．换算成今量　ｂ．看药吃几次，以了解一次治疗量。

例如：

干姜附子汤（救急）　干姜１两（１５ｇ）　附子一枚（２０ｇ）　且顿服

临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量。

第四讲　柴胡剂群的临床应用

共七个方子，伤寒论方中应用最广

一、小柴胡汤的临床应用

（一）少阳病的特点：

1．病位：

手足少阳经脉

2．成因：

ａ．外邪直接侵犯少阳经腑

　　　　　ｂ．邪由它经传来，　太阳→少阳

　　　　　　　　　　　　　　　厥阴→少阴

　　　　　　　　　　　　　　　无阳明传少阳。

∵阳明居中，主土也，…无所复传。

3．生理（三个角度）

⑴经络　循行部位见症：

偏头痛、目眩、胸胁苦满。

　　　皮部，外内分别影响太阳、阳明。

　　　　⑵腑　ａ．胆：

藏精汁，寄相火，主疏泄

　　　　　　　　精汁排放贮藏有度　阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾）

　　　　　　　　相火（《内经》称一阳）　见下述阳气

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　里气调和

　　　　　　　　主疏泄、决断→正常　　情志调畅　否则默默不欲饮食…

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　全身气机的调畅

　　　　　　ｂ．三焦：

水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。

　焦：

燔之近炭也。

《内经》：

三焦膀胱也，腠理毫毛其应。

　　　　⑶阳气：

一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。

柯韵伯：

如日初出，不亢不烈。

　　　　　　太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里）――少阳主枢

　　　　　　太阳主表　其气畏闭，发汗以启闭

　　　　　　阳明主里　其气畏亢，清下以平亢

　　　　　　少阳主枢　其气畏郁，和疏机解郁结

4．少阳病的证候特点：

⑴经腑同病　（与太阳，阳明经腑分开不同）

⑵易化火，易气郁　（治要）

⑶易生水，生痰，生饮　（与三焦气机失畅互为因果）

⑷易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和

（二）小柴胡汤的方义

　１．组成　柴胡：

解经邪　　针对　　　解郁　　针对

　　　　　　　　　　　　　经腑同病　　　　　　易气郁化火

　　　　　　黄芩：

清胆热　　　　　　　清火

　　　　　　　　　　　辛散　助柴胡以解郁

　　　　　　　生姜　　化痰消饮去水　　针对证候特点⑶　

　　　　　　　半夏　　和胃，降逆止呕　针对证候特点⑷

　　　　　　　人参　　半个　助少阳正气以祛邪

　　　　　　　甘草　　理中　　　　　　　　　　　　　小阳抗邪不力，

　　　　　　　大枣　/四君　补太阴正气，防邪传太阴　邪气可入三阴之表－太阴

　２．服法：

以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升

考据　煮：

药物加水后在火上加热煮沸的过程．　煎：

《方言》有汁而干谓之煎　（将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样。

如：

麻黄升麻汤作分。

铢（分）两钱厘。

6铢＝１分，４分＝１两。

但在散中，如四逆散、三物白散，用分＝份，作为剂量比例，非衡重单位。

熬：

火干也，《方言》凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦晋之间或谓之炒。

不同字词一意义。

如：

杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。

）。

猪肤汤：

白粉熬香。

稻曰白。

《伤寒论》龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。

渍：

浸泡。

如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡５～１０分钟，１０～１５分钟优。

烊：

把胶质药物在热药液中熔化的过程。

（一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。

）

　考《伤寒论》煮后再煎者七方，均为和解剂。

调整半表半里之枢如：

小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。

　调整中焦半上半下之枢：

三泻心汤，旋覆代赭汤四方。

　煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。

傅延龄实验：

小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。

（三）仲景用小柴胡汤：

1．少阳受邪，经腑不和　（第96、97、263、264、265、266、379条）

ａ．经邪：

目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦。

　满：

水满谓之满（ｍǎｎ）；气满谓之懑（ｍèｎ）《史记》通用“满”。

汉后作懑，再后闷，简化为闷

　烦：

胆火扰心，足少阳胆经经别贯心→烦　；足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂　举例：

协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。

名之“胆心病”。

　胁下硬满（自觉），往来寒热（自觉）－－寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热∴重点是解经邪。

　柴胡半斤（１２５ｇ）黄芩三两（４５ｇ）生姜三两（４５ｇ）半夏半升（４５ｇ）人参三两（４５ｇ）甘草三两（４５ｇ）大枣十二枚　三服１／３为一次量：

如下：

柴４０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ参１５ｇ草１５ｇ枣４枚　

　对于“柴胡伤肝阴”：

从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。

柴胡解热用２０～３０ｇ　解郁１０ｇ　升阳３～５ｇ（例：

补中益气汤）；　如病人伴有肝阴不足：

如一贯煎　解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚（肺结核，盆腔结核），王太医用鳖血拌柴胡――因人而异。

　黑龙江解热用上量开；北京，柴胡２０～３０ｇ余１０ｇ――因地而异。

ｂ．腑热：

口苦（干苦）：

少阳郁火上炎，清晨重

　　主症　咽干：

　少阳郁火伤津（轻于阳明热症）

　　　　　目眩：

少阳风火循经上扰。

（目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症）

　　　　　嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉）：

胆气内郁，胃气失和。

精神抑郁症。

　　　　　心烦喜呕：

少阳胆腑郁热，胃气不和（少阳病指标）

　　　　　呕而发热：

少阳胆腑郁热，胃气不和。

邪入胆腑，少阳内寄相火，故为　　　　　　　

　　　　　　持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。

　故持续发热呕吐重时多用

　　主症　　芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。

　　　　　舌苔：

苔白或淡黄、薄黄（小柴胡汤）而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。

　　　　　脉：

弦细、沉紧（凡２见）

　　　　　　　弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态）血管紧张度高

　　　　　　　沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达　外症见面色无光，肘膝以下发凉

　　或见证：

或渴（胆热伤津重），腹中痛（太阴脾弱不和，胆木克脾），心下悸，小便不利（三焦失畅，水邪内生，水气凌心），咳（水邪犯肺），身微热（太阳表气不和）

2．三阳同病（９９条）　

身热恶风（病在太阳）；颈（少）项（太）强（太少经气不利）；胁下满，少阳经气不利，手足温而渴（阳明有热）……三阳同病――小柴胡汤和解疏机，治同少阳。

　　《伤寒论》中三阳同病有２条：

ａ．２１９条：

阳明内热重－白虎汤；ｂ．９９条：

太阳外邪，阳明内热均不重－小柴胡汤

3．少阳不和，太阴脾虚（１００条）

少阳阳脉涩，阴脉弦（沉弦），法当腹中急痛。

　按：

为火旺脾虚脉象。

法，犹理也，义隔而通。

肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急，“虚人伤寒建其中”，少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。

后述柴胡桂枝干姜汤（少阳兼太阴里虚）

4．少阳不和，兼阳明胃热（２２９、２３０条）

２２９阳明病，发潮热，大便溏（非阳明燥结）小便自可（可，犹“宜”也。

从此点看大便溏亦非热结旁流）――阳明热郁而非热结――小柴胡汤

２３０阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤（说明非燥热阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅），上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

按：

伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。

∴呕非阳明病。

　　５．少阳不和兼太阳表邪（１０１）

　　　　伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。

抓主症＋病机。

　　６．差后复发热（３９４）

　　　　伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。

脉浮者，以汗解之（桂枝汤），脉沉实者，以下解之（大承气汤）。

　　７．热入血室（胞宫）

　　　ａ．外感病期间，来月经。

/ｂ．经期患外感。

/ｃ．月经初净患外感。

……血室空虚，邪入血室，与血相结。

→２组症，如下：

1肝经失和，胁下满痛，如结胸状；幕则谵语（肝不藏魂）→刺期门，随其实而取之。

2少阳之气不和－寒热交错（例：

恶露不尽）：

小柴胡汤＋茜草、丹皮、赤芍等凉血止血

（四）后世＆现代用小柴胡汤：

和疏机，解郁热，达三焦……攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。

热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药而行气活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰（如柴芩温胆汤），配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。

当今：

①　解热：

往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热

　　　②　用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患

3用于精神情志疾病：

如郁症，精神抑郁症。

4用于妇科疾病：

小柴胡汤＋逍遥散→单纯性闭经　

刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验：

乙肝病久，湿热毒邪内郁，用柴胡解毒汤，清热利湿，疏郁解毒。

　柴胡解毒新汤：

　柴胡１２ｇ　黄芩１０ｇ　土茯苓１０～１５ｇ　茵陈１２～１５ｇ　　　　　　　　　　　　

　　　　　凤尾草１２～１５ｇ　草河车１０～１５ｇ　炙甘草６ｇ　刘老晚年＋叶下珠１０～１５ｇ　看体重　轻者前量，重者后量。

加减：

若兼血瘀，见肝区胁部刺痛，或TTT、TFT,α－球蛋白↑　＋红花、茜草、当归、白芍各１０ｇ

　　　有肝纤维化倾向（早期肝硬化）者：

＋土元１０ｇ　泽兰１０ｇ　生牡蛎３０ｇ　鳖甲３０ｇ。

或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。

　　　兼湿（郁）毒（热）凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。

＋生石膏１０ｇ　寒水石１０ｇ　滑石１２ｇ　竹叶１２ｇ　银花１０ｇ

　　　兼脾虚便溏：

＋茯苓１５ｇ　白术１０ｇ

　　　兼脾寒泄泻：

和柴胡桂枝干姜汤交替服用。

　　　凝血机制异常，见衄：

＋白茅根３０ｇ　仙鹤草３０ｇ　丹皮１０ｇ

　　　乙肝表面抗原持续阳性，滴度高应从血虚论治＋当归、白芍、茜草各１０ｇ海螵蛸２０ｇ

二．柴胡桂枝汤的临床应用

（一）组成和方义：

组成：

小柴胡汤和桂枝汤二方之１／２相合，两方均有的药只取一方的１／２。

三次治疗量。

　柴胡２０ｇ　黄芩７～８ｇ　人参７～８ｇ　半夏７～８ｇ　桂、芍、姜各７～８ｇ　枣二枚　甘草５ｇ

方义：

和解少阳，畅达气机（小柴胡汤），解肌祛风，调和营卫（桂枝汤）

（二）仲景用柴胡桂枝汤（１４６）

　伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

　太阳病自然病程６、７天。

太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。

微呕：

胆火犯胃，胆火不甚盛；　心下支结（心下结滞）：

邪在经，少阳经气不利；　　　　　支节烦疼：

烦（《说文》从火从页，热头痛也。

《周礼》烦犹剧也）

　　　　　　　　食不下，自利益甚，时腹自痛

太阴病三个证型　太阳病，腹满时痛，此为系在太阴

　　　　　　　　太阴中风，四肢痛，脉阳微（小则病退）阴涩而（表转折，说明由涩　

　　　　　　　　　转长病退）长者为欲愈。

　按：

太阴中风　非太阳中风（发热恶寒），阳明中风（缘缘面赤…）　；太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

（若本为太阳病，应建其中，或用桂枝人参汤。

此指太阴中风）

　　太阴中风（见支节烦疼）；太阳中风（发热恶寒）――并见，用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。

（三）现代用柴胡桂枝汤：

1．外感

2．肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁

3．痹证伴肝气郁结。

4．神经官能证，精神抑郁症，出现周身窜疼，疼无定处，压痛不可得。

多用逍遥散柴胡疏肝散不效。

用此方有效。

　精神抑郁症有三大特征：

ａ．精神抑郁，低落ｂ．思维迟钝。

ｃ．动作迟缓。

－第一次发病持续３周以上。

另见：

常晨重夜轻，胆小；常自责内疚，思维与周围有关（区别于精神分裂症，为思维与周围割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。

治疗：

晨起重（沉重）胆小－心胆阳虚，气虚，小阳不足。

一阳不足，温煦长养差。

－温补心胆。

故用桂枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气。

……柴胡桂枝汤。

化浊醒脑＋温胆汤；心神不宁，眠少＋定志、安神＋定志小丸《千金要方》（人参、茯苓、菖蒲、远志）；眠差＋炒枣仁、生龙牡。

郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解，罗拉等。

燥狂症服柴胡龙牡汤。

对精神燥狂抑郁症（燥狂、抑郁交替出现者）立停抗抑郁药。

5．治脂膜炎：

皮肤泛红（多见腹部）皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。

若伴肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。

有人认为：

∵柴胡主皮里膜外（半表半里）

6．不安腿综合征：

四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，多见下肢。

＋木瓜、川牛膝引药下行。

白芍重用３０～５０ｇ（体重者用５０ｇ）

三．大柴胡汤的临床应用：

（一）组成方义：

组成：

小柴胡汤－参草＋大黄、枳实（半个承气汤）＋芍药。

　一次量：

柴４０ｇ芩１５ｇ　芍１５ｇ　夏１５ｇ　生姜２５ｇ　枳实６ｇ（四枚　１８ｇ/３）大枣４枚大黄１０ｇ　　煎后去滓，浓缩。

　方义：

少阳不和，兼阳明里实。

（二）仲景用大柴胡汤：

1．治少阳不和，兼阳明里实（１０４、１３６）：

１０４伤寒十三日不解（２个七日节律），胸胁闷而呕，日晡所发潮热，已而微利。

此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。

潮热者，实也。

先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

（不大便，本条误下。

丸药：

指辛热泻下剂，本用于攻下寒积，本条用之大便虽通，毒热未去，而见利。

故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，泻体内毒热，）；１３６同大结胸证相鉴别　伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，用大柴胡汤。

提示１：

104条芒硝为盐类不溶于水，使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道。

见后三承气鉴别。

提示２：

中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外；下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。

提示３：

大便已通，里热未去少见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了。

2．治少阳胆腑热实证（１０３）胆热伤津，津伤化燥，因燥成实……邪热胆腑精汁相结，形成胆腑热实证。

（胆热犯胃－心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠－呕吐下利。

）呕不止，心下急，郁郁微烦者……非阳明里实。

心下硬满不可下，呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。

反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。

１６５条：

伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

提示：

少阳经证　前述

　　　少阳病层次　少阳腑热　前述

少阳腑实

同样　阳明病层次；也有　阳明经证；阳明热证；阳明腑实。

阳明经证典型表现见《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：

葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。

阳明热症：

病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。

见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。

3．代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。

《可下篇》：

“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。

”（节本中阳明三急下症是：

．．．宜大承气汤。

）提示可代之。

　又“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤。

”（节本曰：

．．．宜大承气汤。

）　又“病腹中满痛者，当下之宜大柴胡汤。

”　《金匮》：

按之痛者为实，按之不痛为虚。

4．代调胃承气汤用。

《可下篇》：

宜大承气，调胃承气汤。

5．治病后，余邪未尽，脉沉者。

（３９４条）

　伤寒差以后，更发热，（对比后文，提示－①脉不浮不沉者）小柴胡汤主之。

②脉浮者，以汗解之；③脉沉实者，以下解之。

　《可下篇》：

伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。

　给出了三方面治法。

6．治热厥－热邪内伏，阳气内郁不外达。

335条厥深者，热亦深，厥微者热亦微。

厥应下之（因里热成实，可用大柴胡汤）

（三）现代用大柴胡汤：

1．急性胆囊炎，胆石症急性发作。

常＋芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙（三金）；＋川楝子、元胡止痛（注意：

川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。

）　提示：

对一些中药要知道其毒副作用，趋利避害，毒性大的不要用。

如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。

木通（包括龙胆泻肝丸），一北京老中医，认为现代人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿毒症病人。

2．胰腺炎　南开医院创“清胰汤”组成：

柴胡、黄芩、白芍、大黄（大柴胡汤）、黄连、木香、元胡、芒硝。

――急性胰腺炎。

3．急性肝炎：

大柴胡汤＋茵陈。

4．急性阑尾炎：

大柴胡汤＋冬瓜子、桃仁。

5．单纯性肠梗阻（绞窄性不可保守）

6．其他：

流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病（如癫痫）

四．柴胡桂枝干姜汤的临床应用。

（一）组成：

柴胡４０ｇ　黄芩１５ｇ　桂枝１５ｇ　甘草１０ｇ　

　　　　　　解经邪　清腑热　　　补心阳畅达三焦气机。

太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草汤主之

　　　　　　干姜１０ｇ　甘草１０ｇ－温补脾阳，辛甘化阳　瓜蒌根－生津止渴

　　　　　　牡蛎１０ｇ－软坚散结，散气机之凝结。

（当今牡蛎用得多，２０～３０ｇ）

　　　服法：

煮取６