北京市临时设施占道核准申报表.docx
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北京市临时设施占道核准申报表.docx
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北京市临时设施占道核准申报表
北京市临时设施占道核准申报表
申请人
联系人
地址
电话
设施名称
占道原因
占用地点
区街道
结构
型制
占
用
情
况
1
长米,宽米,面积平米
位置
2
长米,宽米,面积平米
位置
3
长米,宽米,面积平米
位置
申请占用工期
天
批准证号1
证件名称
批准日期
批准证号2
证件名称
批准日期
批准证号3
证件名称
批准日期
备注:
《北京市临时设施占道核准申报表》
填写说明
1、申请人:
单位应填写全称。
2、联系人:
应为申请该占道项目的负责人员。
3、联系电话:
联系电话应填写联系人电话及申请人工作电话。
4、设施名称:
拟占用道路的事项或工程项目名称。
5、占用地点:
拟占用道路的路名及其具体地段名称,路名应填写全称。
6、位置:
占用道路的具体部位,如人行步道、辅路、主路、分隔带等。
7、申请期限:
拟占用道路的时间。
8、批准证号1、2、3:
按基建程序办理的其他管理部门批准文件号,如:
规划许可证、建设开工证等。
9、备注:
其他需要注明的事项。
《北京市掘路核准申报表》
填写说明
1、申请人:
单位应填写全称。
2、联系人:
应为申请该掘路项目的负责人员。
3、联系电话:
应填写联系人电话及申请人工作电话。
4、工程名称:
须与设计图和许可证上的名称一致。
5、工程性质:
新建、改建、扩建、大修、抢修等。
6、类别:
待施工程的种类,如水、气、热、污水、电信等。
7、批准证号1、2、3:
按基建程序办理的其他管理部门批准文件号,如:
规划许可证、建设开工证等。
8、路面种类:
工程所掘动路面的种类,如沥青路面、水泥路面、大、小方砖路面等;掘动的宽度、长度应结合规范与实地放线情况,以及施工影响等,予以修正和预留。
9、备注:
其他需要注明的事项。
北京市掘路核准申请表
申请人
名称:
地址:
联系人:
电话:
工程名称
挖掘路段
工程性质
类别
设计图号
概算
传真
工地电话
建设单位
法人
联系人
电话
施工单位
法人
项目经理
电话
设计单位
法人
设计人
电话
监理单位
法人
联系人
电话
质监注册登记号
监督单位
电话
批准证号1
证件名称
批准日期
批准证号2
证件名称
批准日期
批准证号3
证件名称
批准日期
掘
动
路
面
数
量
路
面
种
类
1:
长米
宽米
面积平米
2:
长米
宽米
面积平米
3:
长米
宽米
面积平米
4:
长米
宽米
面积平米
5:
长米
宽米
面积平米
6:
长米
宽米
面积平米
7:
长米
宽米
面积平米
共计
长米
宽米
面积平米
备注:
申请书
北京市路政局:
因需要,
依据建筑规划许可证,建筑施工许可证,技改批复文件,进行施工。
该工程需临时占用、挖掘区路侧(主路、辅路、方砖步道),长度米,宽度米,总工期天。
请北京市路政局予以核准。
申请人签字(公章)
年月日
提示:
申请人应当如实提交有关材料,并对材料的真实性负责,否则将承担相应的法律后果。
施工平面图说明表
本工程采用施工,共分段,围挡形式:
1、固定围挡2、临时围挡
完成一段,回填合格后覆盖钢板交与修复单位,路面修复后,交通恢复,方可挖掘下一段。
分段
段落起止点
分段长度
(米)
工期进度
(天)
施工时段
备注
掘路回填剖面图说明表
围挡范围尺寸
长:
宽:
面积:
挖掘范围尺寸
长:
宽:
面积:
回
填
胸腔部分
Ⅰ区
回填材料
每层回填
厚度
20CM
共分几层
回填
回填标准
≥95%
夯实机具
检测方法
管顶50cm范围内
Ⅱ区
回填材料
每层回填
厚度
10CM
共分几层
回填
回填标准
≥85%
夯实机具
检测方法
路基
Ⅲ区
回填材料
每层回填
厚度
20CM
共分几层
回填
回填标准
≥95%
夯实机具
检测方法
现场负责人
电话
路基回填质量保修
2年
掘路回填单位负责人
质量员
试验员
沟槽上下间隔部分回填处理措施
弃土方式
备注:
超限机动车在城市道路行使申请表
申请单位
申报
时间
年月日
法定代表
姓名
电话
联系人
姓名
电话
申请内容
过桥日期
过桥路线
车辆过往次数
经过桥梁名称和
限制吨位
车
辆
情
况
车型
车牌号
载重
自重
数量
单位:
(签章)法定代表人:
(签章)
(委托代理人)
年月日
备注
提示:
申请人应当如实提交有关材料,并对材料的真实性负责,否则将承担相应的法律后果。
授权委托书
本授权委托书声明:
我
系的法定代表人或单位负责人,授权委托为我单位代理人,以本单位的名义办理工程占、掘路申请手续。
代理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务,我均予以承认。
代理人无权委托。
特此委托。
代理人:
申请人:
(公章)
法定代表人或单位负责人:
(签字、盖章)
年月日
承诺书
北京市路政局:
我单位在_______________________________________
工程的施工中,严格依照建设法人负责制的要求,对工程实施责任管理,保证遵守“中华人民共和国建筑法”、“中华人民共和国安全生产法”。
贯彻执行“建设工程质量管理条例”、“建设工程安全生产管理条例”和建委发布的“北京市建设工程施工现场管理办法”等各项有关规定。
服从路政局的管理,确保施工回填质量,确保施工现场的交通安全、生产安全。
当施工工期在每年6月15日至9月15日或11月15日至次年3月15日期间一定履行工地的防汛职责(附件一)和冬季施工的工程质量保障职责(附件二),对因施工现场管理不善造成的事故和问题,承担全部法律及经济责任。
申请人:
(公章)
年 月 日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 北京市 临时 设施 核准 申报