前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径.docx

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前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径

前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径

（2016年版）

一、前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：

I67、108/Q28、3），病情处于出血一周以上得急性期。

行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:

39、51）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1、临床表现：

（1）破裂动脉瘤：

①动脉瘤破裂出血症状：

前交通动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。

其中SAH最为常见，典型症状与体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等;

②脑血管痉挛症状：

症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；

③癫痫发作：

可发生抽搐，多为癫痫大发作;

④脑积水：

动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水;

（2）未破裂动脉瘤：

可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其她原因偶然发现。

2、辅助检查：

（1）头颅CT：

就是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面：

①脑室大小：

部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水;

②血肿，有占位效应得脑内血肿或大量硬脑膜下血肿;

③梗塞;

④脑池与脑沟中出血量：

血管痉挛得重要预后因素;

⑤合并多发动脉瘤时，CT可能初步判断责任动脉瘤;

⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤得位置：

出血主要在侧裂及鞍上池，出血破入脑室，位于额叶靠近中线大脑镰者，高度怀疑前交通动脉瘤。

（2）CT脑血管造影（CTA）：

多数情况下可以显示动脉瘤得部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤得钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系；

（3）腰椎穿刺：

SAH最敏感得检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。

降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑得病例，应当使用较细得腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可；

（4）数字减影脑血管造影（DSA）：

目前就是诊断颅内动脉瘤得“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤得部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。

另外，DSA还可以显示就是否存在血管痉挛及其程度；

（5）头颅MRI：

对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。

磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。

（三）选择治疗方案得依据

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1、诊断为前交通动脉瘤，有明确手术适应证需开颅手术治疗，手术方法就是行额颞开颅翼点，额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括需颅内外动脉搭桥血流重建得病例。

也不包括适合血管内栓塞治疗得病例；

2、手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病或长期口服抗血小板或抗凝药者），需向患者或家属强调病情及其风险，或请介入科医生会诊；如不同意手术，应当充分告知再出血风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为≤13天。

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合ICD-10：

I67、108/Q28、3前交通动脉瘤疾病编码；。

2、当患者同时具有其她疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断得临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤4天

1、必需得检查项目：

（1）血常规、尿常规，血型；

（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图、胸部X线平片；

（4）全脑血管造影DSA与/或CTA；

（5）头颅CT扫描；

2、根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查与认知功能评定。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（八）手术日为入院后≤5天

1、麻醉方式：

气管插管全身麻醉；

2、手术方式：

额颞开颅翼点入路、额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术；

3、手术置入物：

动脉瘤夹，术中止血材料，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统；

4、术中用药：

抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物；

5、输血：

根据手术失血情况决定。

（九）术后住院恢复8天。

1、必须复查得检查项目：

全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。

2、术后用药：

抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等；

3、每2-3天手术切口换药1次；

4、术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间；

5、根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。

（十）出院标准。

1、患者病情稳定，生命体征平稳。

2、体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。

3、复查CTA或全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。

4、仍处于昏迷状态得患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理得并发症与/或合并症，可以转院继续康复治疗。

（十一）变异及原因分析。

1、术中或术后继发手术部位或其她部位得颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者或其她情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加；

2、术后神经系统感染与神经血管损伤等，导致住院时间延长；

3、术后继发其她内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、前交通动脉瘤开颅夹闭临床路径表单

适用对象：

第一诊断为前交通动脉瘤（ICD-10：

I67、108/Q28、3），

行开颅动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3:

39、51）。

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤13天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主要诊疗工作

□病史采集，体格检查

□完成病历书写

□完善检查

□预约术前检查

□向患者家属交代手术可能达到得效果及手术风险

□待术前检查回报

□上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊

□完成病程记录

□待术前检查回报

□完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□一级护理

□饮食

□监测血压

□必要时给予通便药物

□必要时保证睡眠药物

临时医嘱：

□血常规、血型，尿常规

□凝血功能

□肝肾功能、血电解质、血糖

□感染性疾病筛查

□胸部X线平片，心电图

□预约DSA检查、头颅CT

□复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查

□必要时查心、肺功能、神经电生理检查与认知功能评定

长期医嘱：

□一级护理

□饮食

□必要时给予通便药物

□必要时给予保证睡眠药物

长期医嘱：

□一级护理

□饮食

□必要时给予通便药物

□必要时给予保证睡眠药物

主要护理工作

□入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字

□遵医嘱给药

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□协助完成手术前检查

□完成入院宣教及特殊检查前宣教工作

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□遵医嘱给药

□遵医嘱完成手术前化验标本留取

□协助完成手术前检查

□心理护理及基础护理

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□遵医嘱给药

□遵医嘱完成手术前化验标本留取

□协助完成手术前检查

□心理护理及基础护理

病情变异记录

☐无☐有，原因：

1、

2、

☐无☐有，原因：

1、

2、

☐无☐有，原因：

1、

2、

护士签名

医师签名

时间

住院第4天

住院第5天

（手术当天）

住院第6天

（术后第1天）

主要诊疗工作

□汇总辅助检查结果

□术者查房

□根据术前检查结果，进行术前讨论,明确诊断，决定术式，制定治疗方案

□向患者与/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等

□完成相关病程记录

□手术室内核对患者信息无误

□全麻下行额颞开颅翼点或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术

□完成手术记录与术后记录

□观察患者生命体征

□观察神经系统症状与体征

□完成病程记录

□切口换药

□复查血常规、肝肾功能及血电解质

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□一级护理

□术前禁食水

□通知家属

□必要时给予通便药物

□必要时给予保证睡眠药物

临时医嘱：

□备皮、剃头

□麻醉科会诊

□抗菌药物皮试

□根据手术情况备血

长期医嘱：

□一级护理

□禁食水

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□多参数心电监护

□吸氧

□常规补液治疗

□预防血管痉挛治疗

□必要时给予抑酸药物

□必要时给予预防癫痫

□预防感染

□必要时降颅压治疗

□必要时预防深静脉血栓、肺炎等并发症

□酌情使用激素

临时医嘱：

□血常规

□血气分析

□肾功能及血电解质

长期医嘱：

□一级护理

□流食

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□常规补液治疗

□预防血管痉挛治疗

□必要时给予抑酸

□必要时给予预防癫痫治疗

□必要时降颅压治疗

□必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症

□酌情使用激素

临时医嘱：

□换药

□血常规

□肝肾功能及血电解质

主要护理工作

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□术前宣教

□完成术前准备

□遵医嘱给药并观察用药后反应

□心理护理及基础护理

□完成护理记录

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况

□遵医嘱给药并观察用药后反应

□遵医嘱完成化验检查

□预防并发症护理

□心理护理及基础护理

□完成护理记录

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口情况

□遵医嘱给药并观察用药后反应

□遵医嘱完成化验检查

□预防并发症护理

□进行心理护理及基础护理

□协助患者功能锻炼

□完成护理记录

病情变异记录

☐无☐有，原因：

1、

2、

☐无☐有，原因：

1、

2、

☐无☐有，原因：

1、

2、

护士签名

医师签名

时间

住院第7天

（术后第2天）

住院第8天

（术后第3天）

住院第9天

（术后第4天）

住院第10天

（术后第5天）

主要诊疗工作

□复查头颅CT，评价检查结果

□完成病程记录

□完成病程记录

□嘱患者在床上坐起锻炼

□嘱患者离床活动

□预约全脑DSA或CTA

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□一级护理

□半流食

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□常规补液治疗

□预防血管痉挛治疗

□必要时给予抑酸药物

□必要时给予预防癫痫治疗

□必要时给予降颅压治疗

□必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症

临时医嘱：

□头颅CT

□必要时肝肾功能及血电解质

长期医嘱：

□一级护理

□半流食

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□常规补液治疗

□预防血管痉挛治疗

□必要时给予抑酸药物

□必要时给予预防癫痫治疗

□必要时给予降颅压治疗

□必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症

临时医嘱：

□必要时血常规

□必要时肾功能及血电解质

长期医嘱：

□一级护理

□普食

□常规补液治疗

□预防血管痉挛治疗

□必要时给予抑酸药物

□必要时给予预防癫痫治疗

□必要时给予降颅压治疗

□必要时给予预防深静脉血栓、肺炎等并发症

临时医嘱：

□必要时血常规

□必要时肾功能及血电解质

长期医嘱：

□一级护理

□普食

□预防血管痉挛治疗

□必要时给予预防癫痫治疗

□必要时给予降颅压治疗

临时医嘱：

□预约全脑DSA或CTA

□禁食水

主要护理工作

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□遵医嘱给药并观察用药后反应

□遵医嘱完成化验检查

□预防并发症护理

□进行心理护理及基础护理

□协助患者功能锻炼

□完成护理记录

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况

□遵医嘱给药并观察用药后反应

□遵医嘱完成化验检查

□预防并发症护理

□进行心理护理及基础护理

□术后宣教及用药指导

□协助患者功能锻炼

□完成护理记录

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔、手术切口情况

□遵医嘱给药并观察用药后反应

□遵医嘱完成化验检查

□预防并发症护理

□进行心理护理及基础护理

□指导患者功能锻炼

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况

□遵医嘱给药并观察用药后反应

□预防并发症护理

□进行心理护理及基础护理

□协助患者功能锻炼

□DSA术前准备及指导

□完成护理记录

病情变异记录

☐无☐有，原因：

1、

2、

☐无☐有，原因：

1、

2、

☐无☐有，原因：

1、

2、

☐无☐有，原因：

1、

2、

护士签名

医师签名

时间

住院第11天

（术后第6天）

住院第12天

（术后第7天）

住院第13天

（术后第8天）

主要诊疗工作

□DSA或CTA检查

□观察切口情况

□神经系统查体

□记录术后症状与体征变化

□完成病程记录

□切口换药、拆线

□复查血常规、肝肾功能及血电解质

□神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化

□汇总术后辅助检查结果

□评估手术效果

□确定患者可以出院

□向患者交代出院注意事项、复查日期

□通知出院处

□开出院诊断书

□完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□一级护理

□普食

□预防血管痉挛治疗

□必要时给予预防癫痫治疗

长期医嘱：

□二级护理

□普食

□预防血管痉挛治疗

□必要时给予预防癫痫治疗

临时医嘱：

□拆线

□血常规

□肝肾功能及血电解质

□必要时行CT检查

□出院通知

□出院带药

主要护理工作

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□观察记录患者神志、瞳孔及手术切口敷料情况

□遵医嘱给药并观察用药后反应

□预防并发症护理

□进行心理护理及基础护理

□完成护理记录

□观察患者一般状况

□观察神经系统状况

□手术切口敷料情况

□遵医嘱给药并观察用药后反应

□遵医嘱完成化验检查

□预防并发症护理

□进行心理护理及基础护理

□指导患者功能锻炼

□进行出院指导

□完成护理记录

□完成出院指导

□帮助患者办理出院手续

□完成护理记录

病情变异记录

☐无☐有，原因：

1、

2、

☐无☐有，原因：

1、

2、

☐无☐有，原因：

1、

2、

护士签名

医师签名